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Inicialmente se consideraba una enfermedad diagnosticada fundamentalmente en mujeres <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 años, pero en las últimas décadas se ha visto un aumento de incidencia en adultos ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años (MG de inicio muy tardío)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 76 años, con hipertensión arterial y diabetes mellitus II en tratamiento con enalapril y metformina, sin deterioro cognitivo e independiente (índice de Barthel 100).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acudió a urgencias por disnea en reposo. Llevaba una semana tomando levofloxacino, pautado por su médico de atención primaria por infección respiratoria. A las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio del antibiótico, comenzó con dificultad para la extensión cervical (conocido como síndrome de la cabeza caída) y para la movilización de la musculatura proximal de las 4 extremidades junto con disnea de esfuerzo. Además, presentaba disfagia no estudiada desde hace 2 años, que había empeorado durante el episodio actual. En la exploración física en urgencias destaca taquipnea en reposo, precisando mascarilla al 50% para mantener saturación de oxígeno del 93%, y ptosis palpebral izquierda con auscultación cardiopulmonar normal. Todas las pruebas complementarias fueron normales: analítica, dímero D, troponina y tomografía computarizada (TC) de tórax.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la observación en urgencias presenta empeoramiento respiratorio en horas, precisando intubación orotraqueal e ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Se realizó punción lumbar (leucocitos 0, proteinorraquia 35,6, glucorraquia 120) y TC craneal, ambas normales. Posteriormente se realizó estudio neurofisiológico, que mostró patrón característico de alteración de la transmisión neuromuscular postsináptica, compatible con miastenia <span class="elsevierStyleItalic">gravis</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el estudio de autoinmunidad se detectaron anticuerpos anti-receptor de acetilcolina positivos, confirmando ambas pruebas el diagnóstico. Se inició tratamiento con glucocorticoides a altas dosis, plasmaféresis y piridostigmina, con mejoría clínica, permitiendo la extubación a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. 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Esta dificultad radica en que, en ocasiones, se atribuyen sus síntomas a enfermedades cerebrovasculares o que algunas enfermedades neurológicas comunes en los mayores, como la enfermedad de Parkinson, pueden enmascarar los síntomas motores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o son los propios cambios fisiológicos del envejecimiento en los párpados y los ojos los que pueden dificultar la valoración.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los síntomas más comunes destaca la ptosis palpebral o diplopia, pero no podemos olvidarnos de los síntomas bulbares como disfagia o disartria, en especial tras descartar un ictus. En este caso, el paciente sufre el síndrome de la cabeza caída, descrito como presentación atípica de MG, precisando realizar diagnóstico diferencial con otras enfermedades neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se han descrito también casos de MG tras estudio de caídas recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Cuando la presentación es atípica o con síntomas aislados, el diagnóstico puede resultar más complejo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la MG de inicio muy tardío, el porcentaje de varones, anticuerpos anti-receptor de acetilcolina positivos y síntomas oculares es mayor, con menor probabilidad de tener timoma respecto a los de inicio temprano. No hay diferencias en el tratamiento respecto a pacientes más jóvenes, siendo la piridostigmina la primera opción. Los corticoides e inmunosupresores como azatioprina, están indicados en síntomas refractarios o situaciones de gravedad, utilizándose la plasmaféresis si hay insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se ha descrito en diferentes estudios que los mayores tienen mayor frecuencia de eventos que amenazan la vida, como crisis miasténicas de inicio, pero a largo plazo, tienen menor necesidad de inmunosupresores y menor probabilidad de no responder al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito fármacos relacionados con el empeoramiento de los síntomas, que pueden desenmascarar la MG como estatinas, aminoglucósidos, macrólidos o algunos antiarrítmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestro caso, el levofloxacino parece el desencadenante más probable. Las quinolonas tienen potencial capacidad de producir bloqueo neuromuscular, afectando a la amplitud del potencial y de la corriente de la placa, siendo además dosis dependiente, aunque hay poca bibliografía. 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Debemos conocer la enfermedad, revisar la historia farmacológica del paciente y realizar un abordaje multidisciplinar y tratamiento precoz.</p><span id="sec1030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1050">Consentimiento informado</span><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran disponer del consentimiento informado del paciente.</p></span><span id="sec1130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1150">Conflicto de intereses</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec1030" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec1130" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1466 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 449135 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estimulación nerviosa repetitiva de los nervios cubital derecho (arriba) y espinal accesorio izquierdo (debajo). 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