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Inicio Revista Española de Geriatría y Gerontología Formación de cuidados paliativos en Geriatría. «De profesor a facilitador»
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Formación de cuidados paliativos en Geriatría. «De profesor a facilitador»
Education and training in palliative cares
N.. Gorchs Font, J.. Espaulella Panicot
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con el objetivo de que comporte&#44; realmente&#44; cambios en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consideran los cuidados paliativos un aspecto b&#225;sico de la geriatr&#237;a y un derecho para cualquier paciente en situaci&#243;n terminal&#46; En este contexto&#44; la formaci&#243;n se presenta como uno de los instrumentos b&#225;sicos para la implementaci&#243;n de la pr&#225;ctica de los cuidados paliativos y el docente&#44; como un facilitador del proceso de aprendizaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez revisados los estilos de aprendizaje en el adulto y la metodolog&#237;a de la formaci&#243;n en ciencias de la salud&#44; se describen los niveles de formaci&#243;n y necesidades en los cuidados paliativos&#46; Por &#250;ltimo&#44; presentamos una propuesta concreta de curr&#237;culum&#44; formaci&#243;n pr&#225;ctica y evaluaci&#243;n para los profesionales de la geriatr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuidados paliativos&#46; Docencia&#46; Medicina geri&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUMMARY</span></p><p class="elsevierStylePara">A training program in palliative care for Geriatric professional workers is proposed in order to provide real changes in the clinical practice&#46; Palliative care is considered to be a basic aspect of Geriatrics and a right for any terminally ill patient&#46; In this context&#44; the training is presented as one of the basic instruments for implementing the practice of palliative care and teaching as a means to facilitate the learning process&#46; Once the learning styles in the adult and the training methodology in Health Care Sciences are reviewed&#44; the training levels necessary for palliative care will be described&#46; Finally&#44; a specific proposal is presented for the curriculum&#44; practical training and evaluation for the geriatric professional workers&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key words</span></p><p class="elsevierStylePara">Palliative care&#46; Teaching&#46; Geriatric medicine&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Nunca podemos ense&#241;ar nada a nadie&#44;<br></br> s&#243;lo ayudarles a realizar sus propios descubrimientos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#40;Piaget&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CUIDADOS PALIATIVOS Y GERIATRIA</span></p><p class="elsevierStylePara">Los profesionales involucrados en la atenci&#243;n geri&#225;trica dedican parte importante de su tiempo y de sus esfuerzos a personas que est&#225;n en su &#250;ltimo a&#241;o de vida&#46; Los temas en relaci&#243;n con la situaci&#243;n de enfermedad terminal y aquellos referentes a la eficacia de determinadas intervenciones&#44; tienen que ser considerados aspectos b&#225;sicos de la geriatr&#237;a &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cuidados paliativos se han desarrollado&#44; fundamentalmente&#44; a partir del tratamiento de pacientes oncol&#243;gicos&#46; Durante los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; asistimos a un proceso de extensi&#243;n de los principios de los cuidados paliativos a otras patolog&#237;as y situaciones&#44; como en los pacientes geri&#225;tricos en situaci&#243;n de enfermedad avanzada&#46; En este art&#237;culo apostamos por una definici&#243;n amplia de cuidados paliativos&#44; que es la adoptada en 1987 en Inglaterra&#44; al definirse la medicina paliativa como especialidad&#46; Se defini&#243; como el estudio y manejo de pacientes con enfermedades avanzadas&#44; activas y progresivas&#44; en las que el pron&#243;stico es limitado y el objetivo del tratamiento es la calidad de vida&#46; Esta definici&#243;n no propone ninguna limitaci&#243;n de tiempo ni de patolog&#237;a y excluye a los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuidado de las personas al final de su ciclo vital&#44; cuando no disponemos de un tratamiento curativo&#44; es una parte esencial de la medicina&#44; por lo que un abordaje paliativo eficaz deber&#237;a ser un derecho de todos los pacientes&#44; independientemente de nuestra formaci&#243;n como especialistas o generalistas y de que estemos trabajando en el &#225;mbito comunitario u hospitalario &#40;3&#41;&#46; El an&#225;lisis de los requerimientos necesarios para atender a los pacientes al final de su vida&#44; demuestra qu&#233; competencias concretas se precisan&#44; y que la atenci&#243;n no se limita a la retirada de determinados tratamientos o a desaconsejar algunas t&#233;cnicas &#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conseguir una buena calidad asistencial al final de la vida se ha convertido en un reto para la mayor&#237;a de sistemas sanitarios por varias razones &#40;5&#41;&#46; Cada vez fallecen m&#225;s personas de procesos cr&#243;nicos&#44; con per&#237;odos previos prolongados de dificultades&#46; Actualmente asistimos a un intenso debate social sobre la eutanasia&#44; que a menudo obedece a una demanda de atenci&#243;n hacia las necesidades reales de los enfermos terminales y de sus familias&#46; Sabemos que en el &#250;ltimo a&#241;o de vida se concentra una gran parte del consumo de recursos sanitarios&#44; siendo &#233;ste un 276&#37; superior comparado con ancianos de la misma edad para el mismo per&#237;odo &#40;6&#41;&#46; En mayo de 1999&#44; el Consejo de Europa ha publicado el documento titulado &#171;La protecci&#243;n de los derechos humanos y la dignidad de los pacientes terminales&#187;&#44; donde se aconseja a los gobiernos dar protecci&#243;n legal y social a los pacientes terminales y favorecer el desarrollo de los cuidados paliativos &#40;7&#41;&#46; Todos estos factores incrementan la importancia social de los cuidados paliativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n se erige como el instrumento facilitador del cambio&#44; aunque no todas las actividades formativas consiguen mejorar los resultados &#40;8&#44; 9&#41;&#46; Si bien no hay duda en que los profesionales de la geriatr&#237;a tienen que tener formaci&#243;n en cuidados paliativos&#44; el reto est&#225; en definir el contenido curricular y la metodolog&#237;a adecuada para adquirir estas competencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SOBRE LA FORMACION</span></p><p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n en ciencias de la salud pretende mantener y actualizar la competencia profesional mediante la incorporaci&#243;n de los resultados de la investigaci&#243;n a la pr&#225;ctica cotidiana&#44; con el objetivo de mejorar los resultados en la atenci&#243;n del enfermo &#40;10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien el rol educacional es una actividad muy frecuente en los profesionales de la salud&#44; contrasta el poco inter&#233;s&#44; en general&#44; hacia la descripci&#243;n y la evaluaci&#243;n de las intervenciones formativas&#46; La investigaci&#243;n en este campo no es vista como una necesidad con suficiente peso cient&#237;fico&#44; y prueba de ello es la escasa presencia en las publicaciones sanitarias &#40;11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para planificar cualquier programa de formaci&#243;n primero es necesario hacer un balance entre las necesidades percibidas por el colectivo a formar y las necesidades reales&#44; que no siempre son las mismas &#40;12&#41;&#46; Es preciso tener en cuenta los siguientes elementos&#58; modelo y proceso basado en la formaci&#243;n de adultos&#44; estilos de aprendizaje diferentes&#44; metodolog&#237;a a utilizar&#44; contenidos y evaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo de aprendizaje se basa en que la formaci&#243;n no es un acto concreto&#44; que depende de asistir o participar en una actividad formativa&#44; sino que es un proceso que depende de la experiencia&#44; motivaci&#243;n y capacidad de cada persona &#40;12&#41;&#46; Este proceso empieza cuando el posible &#171;alumno&#187; se interroga sobre su pr&#225;ctica&#44; se plantea opciones&#44; observa&#44; piensa y reflexiona&#46; Los resultados del aprendizaje se reflejan en cambios en los conocimientos&#44; habilidades y actitudes&#44; y tambi&#233;n en la actuaci&#243;n en la pr&#225;ctica&#46; Este cambio real en la pr&#225;ctica es posible cuando hay tres elementos en acci&#243;n&#58; motivaci&#243;n&#44; es decir querer cambiar&#59; conocimientos&#44; conocer c&#243;mo cambiar&#59; y habilidad para cambiar&#44; en funci&#243;n de las posibilidades personales y estructura de la instituci&#243;n en que trabajamos &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La compa&#241;&#237;a americana Hay&#47;Mcber ha desarrollado un inventario sobre los distintos estilos de aprendizaje&#46; Los estilos definen una forma predominante&#44; pero no absoluta de aprendizaje&#46; Algunos aprenden m&#225;s a trav&#233;s del pensamiento&#44; otros de los sentimientos&#44; otros observando y otros haciendo&#46; Cuando se programa una actividad formativa debe tenerse en cuenta que&#44; en cualquier actividad&#44; siempre habr&#225; personas con distintos estilos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir del proceso y estilos de aprendizaje anteriormente expuestos&#44; se proponen los principios del modelo de aprendizaje en el adulto &#40;14&#41; &#40;tabla I&#41;&#46;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara">Tabla I&#46; Principios del aprendizaje en el adulto&#46;</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td>Los adultos se motivan para aprender cuando&#58; </td></tr><tr><td>Es percibido como relevante&#46;</td></tr><tr><td>Se basan en su exfperiencia previa&#46;</td></tr><tr><td>Es participativo&#46;</td></tr><tr><td>Se focaliza en problemas&#46;</td></tr><tr><td>Est&#225; dise&#241;ado para facilitar el aprendizaje autodirigido o se responsabiliza del aprendizaje&#46;</td></tr><tr><td>Puede aplicarse inmediatamente a la pr&#225;ctica&#46;</td></tr><tr><td>Incluye el ciclo de acci&#243;n-reflexi&#243;n&#46;</td></tr><tr><td>Se basa en la confianza y el respeto&#46;</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Estos principios est&#225;n contrapuestos a la ense&#241;anza tradicional&#44; m&#225;s basada en la acumulaci&#243;n de conocimientos&#44; la transmisi&#243;n de informaci&#243;n y la memorizaci&#243;n&#44; exposiciones magistrales&#44; y cuya evaluaci&#243;n se basa en el recuerdo de los conocimientos &#40;15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n ha demostrado que hay metodolog&#237;as m&#225;s apropiadas que otras para obtener los objetivos formativos&#46; Los m&#233;todos m&#225;s eficaces incluyen aprendizaje en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; conferencias educacionales interactivas y estrategias con intervenciones educativas m&#250;ltiples&#46; Menos eficaces se consideran el audit&#44; el feedback&#44; un proceso de consenso local y la influencia de la opini&#243;n de los l&#237;deres&#46; Y los m&#233;todos menos efectivos&#44; a&#250;n muy comunes&#44; son los formatos conferencia y el material fotocopiado no solicitado&#44; incluyendo gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; Sorprende el poco &#233;xito de los protocolos-gu&#237;a en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por tanto&#44; se aconsejan combinaciones de las intervenciones educacionales demostradas como m&#225;s eficaces&#44; m&#225;s que simples intervenciones unilaterales &#40;12&#44; 16&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto a considerar en la metodolog&#237;a&#44; es la multidisciplinariedad de los participantes y de los docentes &#171;facilitadores&#187;&#44; entendiendo como facilitador aquella persona que conduce una experiencia formativa y ayuda en el proceso de aprendizaje&#44; cambiando por tanto&#44; la aproximaci&#243;n tradicional del docente como &#171;profesor&#187;&#46; Aunque no hay resultados concluyentes&#44; parece ser que dado que el trabajo debe ser en equipo multidisciplinar&#44; es aconsejable que los participantes de una actividad formativa sean en grupos multidisciplinares &#40;17-19&#41; y tambi&#233;n los docentes&#46; Ello no excluye que cada disciplina requiera de espacios propios y unidisciplinares para su propio an&#225;lisis y desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la evaluaci&#243;n de las experiencias formativas hay dificultad en obtener resultados y respuestas objetivas&#58; &#191;qu&#233; va bien&#63;&#44; &#191;en qu&#233; contexto&#63;&#44; &#191;en qu&#233; grupo&#63;&#44; &#191;a qu&#233; coste&#63; Un evento educativo&#44; desde la lectura de un art&#237;culo en una revista a la asistencia a un curso universitario de postgrado&#44; es una intervenci&#243;n en la que interaccionan muchos factores al mismo tiempo&#46; Estas dificultades no son excusa para no evaluar&#44; siendo imprescindible disponer de resultados v&#225;lidos y generalizables&#46; La investigaci&#243;n en actividades formativas es un campo m&#225;s dentro de las ciencias de la salud&#44; requiere la misma rigurosidad en el dise&#241;o y una metodolog&#237;a distinta &#40;20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Kirkpatricks propone varios niveles de evaluaci&#243;n&#58; un primer nivel sobre la reacci&#243;n inmediata del participante&#44; es decir la satisfacci&#243;n&#59; otro sobre aquello aprendido tanto en habilidades como en conocimientos adquiridos&#59; un tercer nivel sobre la transferencia de aquello aprendido a la pr&#225;ctica&#44; el comportamiento&#44; y un cuarto nivel sobre la evaluaci&#243;n de los resultados globales y su impacto sobre la sociedad &#40;20&#41;&#46; Desde el punto de vista pr&#225;ctico esto representa evaluar mediante encuestas de satisfacci&#243;n&#44; ex&#225;menes de conocimientos y habilidades&#44; pruebas de competencia profesional e indicadores de resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las evaluaciones m&#225;s extendidas son las encuestas de satisfacci&#243;n y &#233;stas por s&#237; solas son insuficientes para la evaluaci&#243;n de la actividad formativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Puntos clave&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#42; El rol educacional es muy frecuente en los profesionales de la salud y requiere rigurosidad en la investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; El proceso de aprendizaje es totalmente personal y hay que tener en cuenta los distintos estilos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Las metodolog&#237;as formativas han de adaptarse a cada grupo de participantes para conseguir cambios en la pr&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Existen distintos niveles de evaluaci&#243;n&#58; satisfacci&#243;n&#44; conocimientos&#44; competencias y resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; La investigaci&#243;n en el campo de la docencia puede beneficiar a los profesionales en las ciencias de la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SOBRE LOS CUIDADOS PALIATIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los cuidados paliativos&#44; como disciplina&#44; tienen una historia muy reciente&#44; que va creciendo progresivamente en contenido y experiencia cl&#237;nica&#46; Prueba de ello y a t&#237;tulo de ejemplo son las 1&#46;606 citaciones encontradas en el <span class="elsevierStyleItalic">medline</span> buscando formaci&#243;n&#47;geriatr&#237;a y 518 cuando se busca formaci&#243;n&#47;cuidados paliativos&#44; la existencia de la segunda edici&#243;n de un libro de referencia como es el <span class="elsevierStyleItalic">Oxford Textbook of Palliative Medicine</span> &#40;21&#41;&#44; y el n&#250;mero creciente de publicaciones peri&#243;dicas recientes espec&#237;ficas&#46; Todos ellos aspectos relevantes que demuestran la consolidaci&#243;n de un cuerpo de conocimientos propio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La educaci&#243;n en cuidados paliativos&#44; junto con pol&#237;ticas gubernamentales adecuadas y planificaci&#243;n de recursos&#44; han sido los elementos que han permitido su implementaci&#243;n&#46; Desde el punto de vista de la formaci&#243;n es interesante resaltar dos hechos relevantes&#46; El primero la Asociaci&#243;n Europea de Cuidados Paliativos que&#44; desde su creaci&#243;n en 1988&#44; ha dado prioridad a la formaci&#243;n y ha ido publicando recomendaciones sobre aspectos educativos&#46; Las m&#225;s importantes a resaltar son la inclusi&#243;n como materia examinable&#44; tanto en la formaci&#243;n pregrado como la postgrado&#44; y el consejo a todos los responsables de formaci&#243;n de especialistas en medicina de familia&#44; onco-hematolog&#237;a&#44; y geriatr&#237;a que incluyan aspectos de cuidados paliativos en sus curriculums &#40;18&#41;&#46; El segundo es la Declaraci&#243;n de Barcelona en 1995&#44; que insiste nuevamente en que los distintos gobiernos promuevan la educaci&#243;n para el desarrollo&#44; implementaci&#243;n y cobertura de los cuidados paliativos &#40;22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los profesionales sanitarios&#44; tanto en el pregrado como en el postgrado&#44; expresan necesidades de formaci&#243;n en cuidados paliativos&#46; Un ejemplo en Espa&#241;a ser&#237;an los resultados obtenidos en una encuesta realizada a 6&#46;783 m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; en la que el 93&#44;63&#37; cree que en la Universidad no han recibido una formaci&#243;n adecuada para atender enfermos terminales y a sus familias&#46; El 96&#44;13&#37; cree que ser&#237;a conveniente a&#241;adir a los programas de estudios universitarios cursos de medicina paliativa&#46; Asimismo un 29&#44;61&#37; no se considera con conocimientos ni soltura suficientes para utilizar morfina en enfermos terminales &#40;23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros estudios muestran diferencias entre las percibidas y las reales a partir de evaluaciones&#46; Un ejemplo es la discordancia observada entre la percepci&#243;n de capacidad y los resultados en una prueba de conocimientos sobre el control del dolor &#40;24&#41;&#46; Otro ejemplo es un audit realizado sobre el control de s&#237;ntomas en pacientes con demencia donde destac&#243; la resistencia al uso de morfina y a la utilizaci&#243;n de la v&#237;a subcut&#225;nea continua &#40;25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las &#225;reas expresadas con m&#225;s necesidad de formaci&#243;n son control del dolor&#44; comunicaci&#243;n y atenci&#243;n al duelo &#40;26-29&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuidados paliativos se proponen tres niveles de formaci&#243;n con el objetivo de estandarizar y determinar resultados&#44; y facilitar estrategias de implementaci&#243;n y cobertura &#40;30&#44; 31&#41;&#46; Se establece que el nivel b&#225;sico trabaje las actitudes&#44; d&#233; informaci&#243;n y conocimientos elementales&#44; pretendiendo sensibilizar y generar inquietud sobre los principios de los cuidados paliativos&#46; Deber&#237;a ir dirigido a todo tipo de profesionales de la salud tanto en la formaci&#243;n pre como la postgrado&#46; En el nivel intermedio&#44; se pretende mejorar las habilidades cl&#237;nicas y la metodolog&#237;a de trabajo&#46; Los participantes deber&#237;an proceder de distintas disciplinas&#44; especialmente de aquellas que atienden un n&#250;mero elevado de enfermos terminales&#44; como por ejemplo&#58; oncolog&#237;a&#44; geriatr&#237;a&#44; atenci&#243;n primaria y medicina interna&#44; incluyendo todos aquellos profesionales no m&#233;dicos muy directamente vinculados a la atenci&#243;n de estos enfermos&#46; En el nivel avanzado se intenta capacitar a los alumnos para realizar un trabajo con dedicaci&#243;n plena en un programa de cuidados paliativos&#44; debiendo adquirir responsabilidad sobre un considerable n&#250;mero de pacientes&#44; en estadios avanzados y diferentes procesos patol&#243;gicos de distinta complejidad&#44; as&#237; como poder actuar como referencia asistencial&#44; docente y de investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para los tres niveles anteriormente mencionados&#44; se insiste en que el profesorado sea multidisciplinar&#44; que tenga experiencia cl&#237;nica y docente&#44; y que el proyecto educativo est&#233; vinculado a un servicio asistencial de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Puntos clave&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#42; Los cuidados paliativos son una disciplina con un cuerpo de conocimientos propio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; La formaci&#243;n es un elemento b&#225;sico para el desarrollo e implementaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Se detectan necesidades tanto en el pregrado como en el postgrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Las &#225;reas expresadas con m&#225;s necesidades son el control del dolor&#44; la comunicaci&#243;n y la atenci&#243;n al duelo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Se establecen tres niveles de formaci&#243;n&#58; b&#225;sico&#44; intermedio y avanzado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Se recomiendan facilitadores con experiencia asistencial y docente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONTENIDOS DE CUIDADOS PALIATIVOS EN LOS PROGRAMAS DE GERIATRIA</span></p><p class="elsevierStylePara">El contenido de cuidados paliativos en los programas de formaci&#243;n en geriatr&#237;a es heterog&#233;neo&#46; En el programa nacional de la especialidad&#44; se considera la atenci&#243;n al paciente terminal como un s&#237;ndrome geri&#225;trico &#40;32&#41;&#46; Las recomendaciones de la secci&#243;n de geriatr&#237;a de la Uni&#243;n Europea de m&#233;dicos especialistas&#44; consideran a los cuidados paliativos como uno de los principios b&#225;sicos de la atenci&#243;n geri&#225;trica y de la planificaci&#243;n de servicios &#40;33&#41;&#46; En los programas de las universidades americanas&#44; los cuidados paliativos constan como uno de los veinte puntos del curr&#237;culum para los cuales hay que tener unos conocimientos b&#225;sicos y habilidades al finalizar el proceso de formaci&#243;n &#40;34&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Sociedad Brit&#225;nica e Irlandesa de cuidados paliativos ha publicado un curr&#237;culum para especialistas y generalistas en otros campos distintos a los cuidados paliativos basado en las &#225;reas m&#225;s problem&#225;ticas para el paciente y sus cuidadores seg&#250;n resultados de la investigaci&#243;n y la experiencia &#40;35&#41;&#46; Dado que es la &#250;nica propuesta que describe el cuerpo de contenidos&#44; creemos que es importante describirla con toda su extensi&#243;n&#46; Es la siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; General&#58; valoraci&#243;n multiprofesional y de los problemas subjetivos del enfermo&#44; anticipaci&#243;n de problemas&#44; plan terap&#233;utico y seguimiento&#44; evaluaci&#243;n del coste&#47;beneficio de los tratamientos en funci&#243;n de la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; calidad de vida y su medida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Principios generales en el control de los s&#237;ntomas&#58; diagn&#243;stico y causas&#44; uso apropiado de los tratamientos para modificar la historia natural de la enfermedad&#44; revisi&#243;n frecuente de los s&#237;ntomas y los efectos secundarios del tratamiento&#44; v&#237;as apropiadas para la administraci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; aproximaci&#243;n psicosocial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Fisiopatolog&#237;a de los s&#237;ntomas&#58; comprender los nuevos conocimientos sobre los mecanismos del dolor y su percepci&#243;n&#58; nociceptivo &#40;som&#225;tico&#44; visceral&#41; y neurop&#225;tico&#44; nauseas y v&#243;mitos&#44; disnea&#44; estre&#241;imiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Tratamiento farmacol&#243;gico y no farmacol&#243;gico de los s&#237;ntomas&#46; Dolor&#58; escala analg&#233;sica de la OMS&#44; uso de los opioides&#44; f&#225;rmacos adyuvantes&#44; tratamientos espec&#237;ficos&#44; intervenci&#243;n de especialistas en dolor &#40;ejemplos&#58; acupuntura&#44; bloqueos nerviosos&#44; etc&#46;&#41; Nauseas y v&#243;mitos&#58; antiem&#233;ticos y sus diferentes acciones&#44; tratamiento de la obstrucci&#243;n intestinal maligna&#46; Aspectos farmacol&#243;gicos del estre&#241;imiento&#46; Tratamiento del mal olor en &#250;lceras malignas&#46; Disnea&#58; intervenciones farmacol&#243;gicas&#44; f&#237;sicas y psicosociales&#44; uso de f&#225;rmacos sedantes en la insuficiencia respiratoria terminal&#46; Intervenci&#243;n en los &#250;ltimos d&#237;as&#58; agitaci&#243;n terminal&#44; utilizaci&#243;n adecuada de la v&#237;a subcut&#225;nea continua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Urgencias en cuidados paliativos&#58; dolor agudo&#44; hipercalcemia&#44; obstrucci&#243;n de la vena cava superior&#44; compresi&#243;n medular&#44; hemorragia&#44; estados confusionales agudos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Aspectos psicosociales&#58; informaci&#243;n y comunicaci&#243;n con el paciente y sus familiares &#40;valoraci&#243;n de las habilidades personales y consideraciones para su desarrollo en el futuro&#41;&#44; actualizaci&#243;n en la atenci&#243;n al duelo&#44; reconocimiento y tratamiento de la ansiedad y la depresi&#243;n&#44; atenci&#243;n a las distintas creencias y grupos culturales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Aspectos &#233;ticos en la enfermedad avanzada&#58; reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; hidrataci&#243;n&#47;nutrici&#243;n&#44; eutanasia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Otras consideraciones&#58; audit en cuidados paliativos en cada especialidad&#44; formaci&#243;n en cuidados paliativos relevante para cada especialidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que es una propuesta suficientemente detallada y que en su duraci&#243;n y metodolog&#237;a se debe adaptar a cada situaci&#243;n en especial&#46; Cada especialidad requerir&#225; adaptaci&#243;n seg&#250;n aquello que crea relevante para cada patolog&#237;a&#44; tiempo y pron&#243;stico y se ir&#225; actualizando seg&#250;n los nuevos resultados de la investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">UNA PROPUESTA DE FORMACION PARA GERIATRIA</span></p><p class="elsevierStylePara">El programa de formaci&#243;n que&#44; seg&#250;n nuestra opini&#243;n&#44; ser&#237;a el adecuado para los profesionales de la geriatr&#237;a&#44; combina varias experiencias formativas y se resume en la tabla II&#46;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara">Tabla II&#46; Propuesta de formaci&#243;n en cuidados paliativos para geriatr&#237;a&#46;</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara"><img src="124v34n92-13006129fig01.jpg"></img></p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">1&#46; Evaluaci&#243;n de necesidades del colectivo a participar&#46; Se pueden obtener mediante encuestas a expertos especialistas&#44; a geriatras en formaci&#243;n y a los participantes seg&#250;n percepciones y objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Formaci&#243;n de nivel intermedio&#46; Cualquier actividad que cumpla los requisitos anteriormente mencionados puede resultar adecuada&#46; Seg&#250;n nuestra experiencia&#44; en el Centro de Estudios de Cuidados Paliativos&#44; la propuesta es un curso intensivo de 70 horas de duraci&#243;n a lo largo de quince d&#237;as&#46; Los contenidos principales combinan talleres abiertos sobre dolor&#44; otros s&#237;ntomas y geriatr&#237;a con aspectos organizativos y psicosociales&#46; Participan en el curso un m&#225;ximo de 16 personas y la metodolog&#237;a es interactiva&#44; con docentes y alumnos multidisciplinares&#44; y con flexibilidad en el programa para adaptarse a los objetivos del grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Evaluaci&#243;n inicial&#46; Evaluaci&#243;n de la satisfacci&#243;n sobre cada docente &#40;grado de conocimiento&#44; metodolog&#237;a&#44; claridad en la exposici&#243;n e interrelaci&#243;n con los participantes&#41;&#44; sobre aspectos de estructura del curso y sobre contenido y utilidad en la pr&#225;ctica de cada tema&#46; Evaluaci&#243;n mediante reflexi&#243;n de las distintas &#225;reas tratadas participando y preparando una mesa redonda que coordinan los participantes&#46; Valoraci&#243;n de la intenci&#243;n de cambio en la pr&#225;ctica mediante una encuesta pre y post curso sobre aspectos cl&#237;nicos y organizativos&#44; y examen de conocimientos sobre una situaci&#243;n concreta y preguntas de m&#250;ltiple respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Formaci&#243;n pr&#225;ctica&#44; la cual permite ver distintos modelos e integrarse en un equipo de trabajo&#46; Es imprescindible un contrato de formaci&#243;n previo o la revisi&#243;n de objetivos individuales mediante tutor&#237;as&#44; y el acceso bibliogr&#225;fico&#46; Proponemos estancias en dos tipos de recursos&#46; En un equipo de referencia de cuidados paliativos durante uno a dos meses con la finalidad de conocer el perfil del usuario de un equipo espec&#237;fico&#44; conocer la metodolog&#237;a y din&#225;mica de un equipo completo&#44; profundizar en el manejo de los s&#237;ntomas y de las situaciones psicosociales dif&#237;ciles&#44; as&#237; como conocer los circuitos y sistemas para una m&#225;xima cobertura&#46; En una unidad de larga estancia durante tres a cuatro semanas&#44; dado que es un recurso con unas caracter&#237;sticas &#250;nicas y con un volumen importante de enfermos geri&#225;tricos al final de la vida&#46; En estas unidades los aspectos importantes en la atenci&#243;n son&#58; la toma de decisiones en el contexto de problemas intercurrentes&#44; dilemas respecto a la nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n&#44; el control del dolor y otros s&#237;ntomas&#44; as&#237; como los trastornos cognitivos&#46; Otras caracter&#237;sticas propias de este recurso son la continuidad en los cuidados y la relaci&#243;n del equipo cuidador&#44; la cual es a veces tan estrecha&#44; que en ocasiones act&#250;a de familia &#40;36&#44; 37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Evaluaci&#243;n final&#46; Sugerimos realizar una nueva encuesta de opini&#243;n&#44; un examen de competencia&#44; y un nuevo an&#225;lisis individual con el facilitador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta propuesta no es &#250;nica y se basa en la experiencia acumulada de cinco a&#241;os de formaci&#243;n de m&#233;dicos residentes de geriatr&#237;a que han rotado por la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital de la Santa Creu&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Hazzard W&#46; Introduction&#44; the practice of geriatric medicine&#46; En&#58; Hazzard WR&#44; Blass JP&#44; Halter JB&#44; Ouslander JG&#44; eds&#46; Principles of geriatric medicine and gerontology&#46; New York&#58; Mc Graw-Hill&#59; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Doyle D&#46; Palliative medicine &#173; a time for definition&#63; Palliat Med 1993&#59; 7&#58;253-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Doyle D&#46; Palliative medicine training for physicians&#46; J Neurol 1997&#59;244 &#40;Supl 4&#41;&#58;26-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; American Geriatrics Society Ethics Committee&#46; The Care of Dying Patients&#58; A Position Statement from the American Geriatrics Society&#46; J Am Geriatr Soc 1995&#59;43&#58;577-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Rudberg MA&#44; Teno JM&#44; Lynn J&#46; Developing and Implementing Measures of Quality of Care at the End of Life&#58; A Call for Action&#46; J Am Geriatr Soc 1997&#59;45&#58;528-30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; 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Wilkes M&#44; Bligh J&#46; Evaluating educational interventions&#46; Br Med J 1999&#59;318&#58;1269-72&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Cantillon P&#44; Jones R&#46; Does continual medical education in general practice make a difference&#63; Br Med J 1999&#59;318&#58;1276-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Blay C&#46; Evaluaci&#243;n de la competencia profesional&#58; &#191;est&#225;n cambiando los tiempos&#63; Atenc Prim 1995&#59;16&#58;2-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Spencer JA&#44; Jordan RK&#46; Learner centred approaches in medical education&#46; Br Med J 1999&#59;318&#58;1280-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Figuerola D&#46; El m&#232;tode i l&#39;&#39;activitat&#46; En&#58; De la comunicaci&#243; amb els pacients&#46; Barcelona&#58; Ed ACV&#59; 1997&#46; p&#46; 42-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Hall P&#44; Hup&#233; D&#44; Scott J&#46; Palliative Care Education for Community-Based Family Physicians&#58; The Development of a Program&#44; 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Información del artículo
ISSN: 0211139X
Idioma original: Español
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