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Inicio Revista Española de Geriatría y Gerontología Cuidados paliativos en unidades geriátricas de agudos
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Cuidados paliativos en unidades geriátricas de agudos
Palliative care in acute geriatrics units
D.. Sepúlveda Moya, C.. Jiménez Rojas
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la mayor&#237;a de los pacientes fallecen en unidades hospitalarias de agudos y v&#237;ctimas de patolog&#237;as de larga evoluci&#243;n&#46; Las unidades geri&#225;tricas de agudos atienden a muchos pacientes con enfermedad en fase terminal que pueden beneficiarse de la aplicaci&#243;n de cuidados paliativos&#46; Los elementos pron&#243;sticos para determinar la situaci&#243;n de terminalidad de las patolog&#237;as son &#250;tiles pero deben analizarse otros elementos a trav&#233;s de la valoraci&#243;n geri&#225;trica integral&#46; Los s&#237;ntomas son numerosos y cambiantes&#44; destacan el dolor&#44; la disnea y el delirium&#46; La ubicaci&#243;n ideal para estos enfermos es el domicilio&#44; sin embargo no se debe limitar el ingreso hospitalario cuando no se garantiza la adecuada atenci&#243;n en el domicilio&#46; La toma de decisiones en los momentos de crisis se basa en una serie de elementos adem&#225;s de la situaci&#243;n de la enfermedad fundamental&#46; Son de gran ayuda las &#243;rdenes para limitaci&#243;n de actuaci&#243;n para evitar una agresividad terap&#233;utica innecesaria&#46; Se est&#225;n desarrollando actualmente instrumentos para evaluar la calidad de cuidados en los momentos finales de la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave</span></p><p class="elsevierStylePara">Unidades geri&#225;tricas de agudos&#46; Cuidados paliativos&#46; S&#237;ntomas&#46; Toma de decisiones&#46; Asistencia geri&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUMMARY</span></p><p class="elsevierStylePara">Traditionally palliative care has been centered at specific hospital units and at home care units&#46; However most patients die in acute hospital wards&#44; victims of patologies of long evolution&#46; The acute Geriatric Units attend many patients with terminal phase diseases that can benefit of the application palliative care&#46; The prognostic model to determine the terminal situation of the illnesses are useful&#44; but other elements must be analized through the comprehensive geriatric assessment&#46; There are many and changeable symptoms standing out pain&#44; dysnea and delirium&#46; The ideal situation for these patients is their homes&#44; however the hospital admission should not be limited when the adecuate attention can not be garantized at home&#46; The decision making at the moments of crisis is based on a sequence of elements besides the principal disease&#46; Actuation limiting orders are of great help in order to avoid unnecessary therapeutic agressiveness&#46; Instruments to assess the quality of care in the last moment of life are being developed nowadays&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key words</span></p><p class="elsevierStylePara">Acute geriatric units&#46; Palliative care&#46; Symptoms&#46; Decision making process&#46; Geriatric care&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCION</span></p><p class="elsevierStylePara">Los cuidados paliativos han tenido un importante auge en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; centr&#225;ndose fundamentalmente en los pacientes oncol&#243;gicos y en los enfermos de SIDA&#46; Los niveles de asistencia en los que se han localizado estos cuidados son los domiciliarios y las unidades espec&#237;ficas de cuidados paliativos&#46; Sin embargo&#44; el 63&#37; de los adultos de Estados Unidos fallece en hospitales&#44; siendo m&#225;s de las dos terceras partes de los fallecimientos en mayores de 65 a&#241;os &#40;1&#41;&#46; Muchos de estos pacientes presentan unas patolog&#237;as cr&#243;nicas de larga evoluci&#243;n&#44; con una evoluci&#243;n m&#225;s o menos previsible&#44; de forma que pueden beneficiarse de la aplicaci&#243;n de cuidados paliativos durante su estancia en el hospital &#40;tabla I&#41;&#46; Las conclusiones de algunos estudios &#40;2&#44; 3&#41; sobre la calidad de cuidados de los pacientes en los momentos pr&#243;ximos a la muerte en unidades de agudos&#44; indica que mucho puede mejorarse en este sentido&#44; tanto en el control de s&#237;ntomas como en la comunicaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#46; As&#237;&#44; seg&#250;n el estudio SUPPORT &#40;2&#41;&#44; la mitad de los m&#233;dicos desconoc&#237;a que los pacientes prefer&#237;an no ser reanimados en caso de parada&#44; un 40&#37; de los pacientes permanecieron m&#225;s de 10 d&#237;as ingresados en unidades de cuidados intensivos en los d&#237;as previos a la muerte y&#44; lo que es m&#225;s llamativo&#44; la mitad de los enfermos manifestaron a sus familiares padecer dolor moderado o severo al menos la mitad del tiempo en los d&#237;as anteriores al fallecimiento&#46;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara">Tabla I&#46; Pacientes subsidiarios de cuidados paliativos</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Oncol&#243;gicos en fase terminal</span></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">No oncol&#243;gicos</span></td></tr><tr><td>&#173; Insuficiencias en fases terminales&#58;</td></tr><tr><td>&#42; Cardiaca&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Hep&#225;tica&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Renal&#46;</td></tr><tr><td>&#173; Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica avanzada&#46;</td></tr><tr><td>&#173; Enfermedades neurol&#243;gicas degenerativas avanzadas &#40;demencia&#44; enfermedad de Parkinson&#44; esclerosis lateral amiotr&#243;fica&#46;&#46;&#46;</td></tr><tr><td>&#173; Accidentes cerebrovasculares con gran incapacidad no rehabilitables y con complicaciones asociadas&#46;</td></tr><tr><td>&#173; Poliulcerados con inmovilismos irreversibles&#46;</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">UNIDADES GERIATRICAS DE AGUDOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La Unidad Geri&#225;trica de Agudos &#40;UGA&#41; es el nivel asistencial geri&#225;trico destinado a la hospitalizaci&#243;n de pacientes geri&#225;tricos&#44; para llevar a cabo una valoraci&#243;n exhaustiva&#44; manejo de procesos agudos o reagudizaciones de procesos cr&#243;nicos &#40;4&#41;&#46; El espectro de actuaci&#243;n de los geriatras en este nivel asistencial&#44; al igual que en otros&#44; abarca desde la prevenci&#243;n y detecci&#243;n de enfermedades&#44; el tratamiento m&#233;dico y rehabilitador precoz&#44; hasta los cuidados paliativos de los pacientes geri&#225;tricos con enfermedad terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los&#44; diagn&#243;sticos principales que son motivo de ingreso en las UGA son&#58; insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41;&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; accidente cerebrovascular agudo &#40;ACVA&#41;&#44; neumon&#237;a&#46;&#46;&#46; &#40;tabla II&#41; &#40;5&#41;&#46; Adem&#225;s del diagn&#243;stico principal hay que considerar la comorbilidad&#44; en torno a cinco problemas m&#233;dicos por paciente &#40;6&#41; y la presencia de m&#250;ltiples s&#237;ndromes geri&#225;tricos&#58; ca&#237;das&#44; deterioro cognitivo&#44; d&#233;ficits sensoriales&#44; polifarmacia&#44; depresi&#243;n&#46;&#46;&#46; En este contexto se produce una mortalidad en el ingreso en torno al 15&#37; &#40;6&#44; 7&#41;&#44; siendo recomendable &#60; 20&#37; seg&#250;n los criterios de ordenaci&#243;n para los pacientes geri&#225;tricos &#40;4&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="2">Tabla II&#46; Motivo de ingreso en las unidades geri&#225;tricas de agudos&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Cruz Roja 1998 Madrid</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">University Hospital of Cleveland</span> &#40;5&#41;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td>EPOC &#40;18&#44;3&#37;&#41;</td><td>Insuf&#46; respiratoria y otros</td></tr><tr><td></td><td>neumol&#243;gico &#40;19&#37;&#41;</td></tr><tr><td>ICC &#40;18&#44;2&#37;&#41;</td><td>Gastrointestinal &#40;19&#37;&#41;</td></tr><tr><td>ACVA &#40;17&#44;2&#37;&#41;</td><td>Cardiovascular &#40;18&#37;&#41;</td></tr><tr><td>Neumon&#237;a &#40;15&#44;1&#37;&#41;</td><td>Neumon&#237;a y otras infecciones </td></tr><tr><td></td><td>&#40;18&#37;&#41;</td></tr><tr><td>Infecci&#243;n urinaria &#40;5&#37;&#41;</td><td>Endocrino-metab&#243;licos &#40;14&#37;&#41;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES SUBSIDIARIOS DE CUIDADOS PALIATIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que pueden beneficiarse de cuidados paliativos en las UGA podemos dividirlos en dos grandes grupos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes oncol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de c&#225;ncer aumenta con la edad al menos hasta los 80-85 a&#241;os en la mayor&#237;a de los tipos de tumores &#40;8&#41;&#44; de forma que hasta el 58&#37; de las neoplasias y hasta el 67&#37; de las muertes por esta causa se dan en mayores de 65 a&#241;os&#46; As&#237; es la segunda causa de muerte en mayores de 65 a&#241;os &#40;9&#41;&#46; Adem&#225;s en los ancianos se produce habitualmente un diagn&#243;stico m&#225;s tard&#237;o y en general se emplean menos tratamientos curativos &#40;10&#44; 11&#41;&#46; Por tanto nos vamos a encontrar a pacientes oncol&#243;gicos con enfermedad en fase terminal y subsidiarios de cuidados paliativos en las UGA&#44; tanto por complicaciones asociadas&#44; descompensaciones de enfermedades concomitantes&#44; mal control de s&#237;ntomas&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes no oncol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente se trata de patolog&#237;as cr&#243;nicas en fases muy evolucionadas&#58; insuficiencias cr&#243;nicas &#40;card&#237;aca&#44; renal&#44; respiratoria&#44; hepatopat&#237;as&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; enfermedades degenerativas neurol&#243;gicas &#40;sobre todo demencia&#44; que es tratada en otro cap&#237;tulo de la monograf&#237;a&#41;&#44; accidentes cerebrovasculares con gran incapacidad residual no rehabilitable y complicaciones asociadas&#46;&#46;&#46; Estas patolog&#237;as engloban a algunas de las causas m&#225;s frecuentes de ingreso en las UGA y a las causas de mortalidad m&#225;s frecuentes en el anciano&#58; cardiovascular &#40;primera&#41;&#44; cerebrovascular &#40;segunda&#41;&#44; respiratoria &#40;cuarta&#41;&#46;&#46;&#46; Dada la evoluci&#243;n demogr&#225;fica actual y la prevista&#44; con un aumento del segmento de poblaci&#243;n m&#225;s anciano&#58; incremento del 285&#37; de los mayores de 85 a&#241;os desde 1950 &#40;11&#41; que ser&#225; a&#250;n mayor en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; estas patolog&#237;as ser&#225;n cada vez m&#225;s frecuentes&#46; El manejo de estos problemas va a ser m&#225;s dif&#237;cil en este segmento de poblaci&#243;n por la importante comorbilidad&#44; incapacidad asociada y los cambios que se est&#225;n produciendo en el soporte social&#44; con un papel cada vez menor de la familia en los cuidados de los ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n de cuidados paliativos se considera en las fases finales de estas enfermedades cuando los tratamientos m&#233;dicos no pueden curarlas o prolongar significativamente la supervivencia o bien los esfuerzos para prolongar la vida suponen una carga de efectos secundarios y de sufrimientos que el paciente no est&#225; dispuesto a asumir&#46; Entonces los esfuerzos se centran en el alivio de los s&#237;ntomas&#44; as&#237; como en el apoyo del paciente y su familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes geri&#225;tricos en situaci&#243;n terminal de su enfermedad&#44; tanto oncol&#243;gicos como no oncol&#243;gicos&#44; presentan similitudes en cuanto a su sintomatolog&#237;a &#40;disnea&#44; astenia&#44; anorexia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; estre&#241;imiento&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; presencia de comorbilidad que suele conllevar polifarmacia&#44; repercusi&#243;n sobre la situaci&#243;n funcional&#44; mental y social&#46; Sin embargo&#44; hay puntos que diferencian a los no oncol&#243;gicos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Suelen tener una evoluci&#243;n m&#225;s irregular en forma de crisis o exacerbaciones en la que la toma de decisiones ser&#225; clave&#44; como veremos m&#225;s adelante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El paciente y su familia habitualmente no tienen la misma percepci&#243;n de gravedad que en las oncol&#243;gicas cuando a menudo el pron&#243;stico es peor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Es m&#225;s dif&#237;cil establecer un pron&#243;stico que en las patolog&#237;as oncol&#243;gicas&#46; As&#237; en un estudio reciente &#40;12&#41;&#44; el porcentaje de error pron&#243;stico &#40;supervivencia mayor de 180 d&#237;as tras ser incluidos en el programa &#171;hospice care&#187;&#41; era&#58; oncol&#243;gicos &#40;12&#37;&#41;&#44; insuficiencia renal &#40;12&#44;9&#37;&#41;&#44; ACVA &#40;22&#44;5&#37;&#41;&#44; ICC &#40;22&#44;5&#37;&#41;&#44; EPOC &#40;32&#37;&#41; y demencia &#40;34&#44;7&#37;&#41;&#46; Ante este margen de error&#44; los criterios pron&#243;sticos deben considerarse orientativos en las patolog&#237;as no oncol&#243;gicas&#46; Los m&#225;s empleados se exponen en la tabla III &#40;13-15&#41;&#46;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara">Tabla III&#46; Elementos pron&#243;sticos en enfermedades no oncol&#243;gicas &#40;13-15&#41;&#46;</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td>Insuficiencia cardiaca&#58; grado IV de la NYHA &#40;New York Heart Association&#41;&#46; </td></tr><tr><td>Neumopat&#237;as&#58; FEVI &#60; 30&#37; del valor previsto&#46;</td></tr><tr><td>Enfermedad de Parkinson&#58; Estadio V de Yahr&#46;</td></tr><tr><td>Hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#58; estadio C de Child&#46;</td></tr><tr><td>Deterioro funcional no rehabilitable&#58; I&#46; de Barthel &#60; 20&#46;</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VALORACION GERIATRICA COMO ELEMENTO PRONOSTICO</span></p><p class="elsevierStylePara">La Valoraci&#243;n Geri&#225;trica Integral es fundamental para evaluar otros muchos factores con capacidad pron&#243;stica que son decisivos a la hora de tratar a estos pacientes en las UGA&#46; Entre ellos queremos destacar&#44; adem&#225;s de la enfermedad principal&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n de la comorbilidad y los s&#237;ndromes geri&#225;tricos</span></p><p class="elsevierStylePara">La presencia de otras patolog&#237;as va a condicionar el pron&#243;stico del paciente&#46; As&#237;&#44; la acumulaci&#243;n de varias patolog&#237;as que de forma aislada pueden ser curables&#44; convierte la situaci&#243;n en irreversible &#40;16&#41;&#46; Adem&#225;s con frecuencia la comorbilidad influye tanto o m&#225;s en la mortalidad que el diagn&#243;stico principal&#46; En un estudio que incluye un amplio n&#250;mero de autopsias en pacientes oncol&#243;gicos muy ancianos &#40;17&#41;&#44; se demostraba que la causa de muerte estaba relacionada con otros problemas no relacionados con el c&#225;ncer en m&#225;s de la mitad de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n es importante valorar la presencia de s&#237;ndromes geri&#225;tricos&#46; Es destacable entre &#233;stas la malnutrici&#243;n&#44; que tiene un valor pron&#243;stico independiente de mortalidad &#40;15&#41;&#46; Incluso algunos autores &#40;18&#41; proponen la aparici&#243;n del s&#237;ndrome del declive o falta de medro &#40;del ingl&#233;s &#171;failure to thrive&#187;&#41; caracterizado por deterioro funcional y p&#233;rdida de peso inexplicables y al que se llega por exclusi&#243;n de otras patolog&#237;as &#40;19&#41;&#44; como elemento clave para predecir la muerte en corto espacio de tiempo en pacientes no oncol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n funcional</span></p><p class="elsevierStylePara">El deterioro funcional es un factor predictor independiente de mortalidad &#40;7&#44;20&#41;&#46; Suele aparecer en las fases finales de las patolog&#237;as oncol&#243;gicas y no oncol&#243;gicas&#44; a menudo coincidiendo con crisis o reagudizaciones que motivan el ingreso&#46; Dadas las caracter&#237;sticas de estos pacientes con frecuencia este deterioro funcional no es totalmente reversible y su presencia condiciona la vuelta al domicilio del paciente&#44; requiriendo frecuentemente el traslado a unidades de larga estancia&#44; unidades espec&#237;ficas de cuidados paliativos o residencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n mental</span></p><p class="elsevierStylePara">Es fundamental la evaluaci&#243;n de la situaci&#243;n cognitiva para la toma de decisiones &#40;que se analizar&#225; m&#225;s adelante&#41;&#46; Hay dos problemas de alta incidencia en estos pacientes ingresados en las UGA&#58; el delirium &#40;o s&#237;ndrome confusional agudo&#41; y la depresi&#243;n&#46; El delirium es muy frecuente en los pacientes con enfermedad en fase terminal&#44; ya que acumulan una gran cantidad de factores predisponentes y precipitantes &#40;gravedad de la patolog&#237;a de base&#44; problemas infecciosos asociados&#44; desnutrici&#243;n&#44; polifarmacia&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; La depresi&#243;n afecta al 40&#37; de los pacientes geri&#225;tricos ingresados&#44; tanto trastornos adaptativos como depresi&#243;n asociada a patolog&#237;a m&#233;dica y depresiones mayores &#40;21&#41;&#46; Hay que distinguir la depresi&#243;n de determinados sentimientos de desesperanza normales que se producen en los momentos pr&#243;ximos a la muerte para as&#237; identificar a los enfermos que requieren tratamiento farmacol&#243;gico&#44; sobre todo por el riesgo de iatrogenia asociada&#44; en cualquier caso se benefician de apoyo psicol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n social</span></p><p class="elsevierStylePara">Debe valorarse especialmente la situaci&#243;n del cuidador principal&#44; as&#237; como el soporte social&#44; para proporcionar el m&#225;ximo apoyo&#46; La informaci&#243;n y formaci&#243;n que se administre a los cuidadores durante el ingreso&#44; as&#237; como la movilizaci&#243;n de los recursos sanitarios y sociales&#44; har&#225; posible que el paciente pueda ser trasladado a su domicilio y tal vez fallecer all&#237;&#44; si se dan las condiciones de control de s&#237;ntomas y cuidados que necesite&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SINTOMAS</span></p><p class="elsevierStylePara">El control de s&#237;ntomas es uno de los elementos clave de los cuidados paliativos&#46; Cuando esto no se consigue&#44; adem&#225;s de no aliviar el sufrimiento del paciente&#44; puede llevar a consecuencias negativas &#40;m&#225;s patentes en el paciente geri&#225;trico&#41; como son&#58; disminuci&#243;n de la movilidad&#44; depresi&#243;n&#44; trastornos del sue&#241;o&#44; malnutrici&#243;n&#44; deterioro cognitivo&#44; polifarmacia&#44; ca&#237;das y disminuci&#243;n de las relaciones sociales &#40;22&#41;&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes tanto en los oncol&#243;gicos como en los no oncol&#243;gicos son &#40;23&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">F&#237;sicos&#58;</span> dolor&#44; disnea&#44; anorexia&#44; inmovilidad y estre&#241;imiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Psicol&#243;gicos&#58;</span> depresi&#243;n&#44; miedo y ansiedad&#44; incertidumbre y culpa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Sociales&#58;</span> cambio de rol y miedo a la dependencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Existencial&#58;</span> falta de sentido a la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general se considera que en los pacientes no oncol&#243;gicos los s&#237;ntomas no son tan intensos como en los oncol&#243;gicos&#44; si bien son m&#225;s prolongados&#46; Respecto a los pacientes geri&#225;tricos oncol&#243;gicos presentan de forma significativa m&#225;s anorexia&#44; estre&#241;imiento&#44; s&#237;ntomas neuropsiqui&#225;tricos y urinarios que los m&#225;s j&#243;venes &#40;24&#41;&#46; Adem&#225;s los s&#237;ntomas en pacientes geri&#225;tricos pueden tener una mayor dificultad en su reconocimiento&#44; tener presentaciones at&#237;picas &#40;en forma de s&#237;ndromes geri&#225;tricos&#41;&#44; as&#237; como mayor dificultad en evaluar la eficacia de los tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las fases finales de la enfermedad&#44; situaci&#243;n que frecuentemente se produce en las UGA&#44; los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son&#58; dolor&#44; disnea y s&#237;ndrome confusional &#40;22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dolor es el s&#237;ntomas m&#225;s frecuente y uno de los que m&#225;s sufrimientos genera&#46; Afecta a dos terceras partes de los pacientes oncol&#243;gicos avanzados y al menos a una tercera parte de los no oncol&#243;gicos &#40;25&#41;&#46; Si bien hay una predisposici&#243;n por parte de los profesionales para buscar y tratar el dolor oncol&#243;gico tal vez no ocurra lo mismo en el resto &#40;26&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes geri&#225;tricos ingresados tienen un mayor riesgo para que su dolor sea menos reconocido y tratado por diferentes razones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Dificultad para comunicar el dolor&#46; Se produce por diferentes motivos&#58; trastornos sensitivos&#44; afasias&#44; depresi&#243;n&#44; deterioro cognitivo&#46;&#46;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Prescripci&#243;n de la analgesia &#171;si precisa&#187;&#44; con lo cual el paciente por limitaciones en la comunicaci&#243;n&#44; miedo a molestar&#46;&#46;&#46; puede tener una analgesia insuficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Creencias err&#243;neas sobre la diferente sensibilidad al dolor del anciano&#44; la mala tolerancia a los analg&#233;sicos mayores y que el dolor y el disconfort son problemas inherentes a la edad &#40;22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Gran prevalencia de dolor cr&#243;nico que requiere mayores dosis de analg&#233;sicos&#44; as&#237; como medidas coadyuvantes no farmacol&#243;gicas &#40;27&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Presencia de otras patolog&#237;as diferentes al motivo de ingreso y que producen dolor&#44; as&#237; en un estudio realizado sobre pacientes ingresados en una UGA&#44; la causa m&#225;s frecuente de dolor eran los problemas del aparato locomotor &#40;28&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para mejorar el control del dolor en los pacientes hospitalizados son recomendables algunas medidas &#40;29&#44; 30&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Preguntar siempre a los pacientes si padecen dolor y aceptar su valoraci&#243;n sobre la intensidad del mismo &#40;31&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Implicaci&#243;n de familiares y cuidadores para recabar la m&#225;xima informaci&#243;n sobre los s&#237;ntomas y su control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Potenciar la heteroevaluaci&#243;n&#44; sobre todo en pacientes con problemas de comunicaci&#243;n o deterioro cognitivo&#46; A este respecto es &#250;til valorar signos indirectos como la aton&#237;a psicomotriz&#44; el aspecto de la cara&#44; las posiciones anti&#225;lgicas&#44; las zonas hiper&#225;lgicas al movilizar&#44; la taquipnea&#46;&#46;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Empleo de la escalera analg&#233;sica de la OMS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Emplear f&#225;rmacos y t&#233;cnicas coadyuvantes cuando la situaci&#243;n lo requiera&#58; dolor neurop&#225;tico&#44; componente psicol&#243;gico&#46;&#46;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; No limitar el empleo de la morfina en los ancianos en general y tampoco en pacientes no oncol&#243;gicos en los que de forma tradicional se emplean menos&#46; Adem&#225;s &#233;stos pueden beneficiarse del control de la disnea&#44; que es un s&#237;ntoma asociado frecuente &#40;ICC&#44; EPOC&#46;&#46;&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Empleo cuidadoso de los opiodes mayores&#46; El m&#225;s recomendado es la morfina&#44; que dada la menor eliminaci&#243;n y volumen de distribuci&#243;n en ancianos&#44; debe iniciarse e incrementarse de forma m&#225;s lenta&#46; Otros opiodes como el fentanilo y la metadona pueden emplearse&#44; aunque con mayor precauci&#243;n&#44; por el mayor riesgo de toxicidad &#40;22&#44; 32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro de los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes en los pacientes ingresados con enfermedad en fase terminal es el delirium o s&#237;ndrome confusional agudo que ocurre hasta en el 85&#37; de las neoplasias avanzadas &#40;33&#41;&#46; Hay dificultades en su reconocimiento debido a su curso fluctuante y la heterogeneidad de su presentaci&#243;n &#40;formas hiper o hipoactivas&#41;&#46; Debe incidirse en el tratamiento de la causa o causas predisponentes y precipitantes&#44; especialmente en las reversibles&#58; s&#237;ntomas mal controlados &#40;dolor&#44; estre&#241;imiento&#44; retenci&#243;n de orina&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; efectos secundarios de f&#225;rmacos&#44; trastornos metab&#243;licos&#44; infecciones y cambios ambientales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MOTIVO DE INGRESO EN LAS UNIDADES GERIATRICAS DE AGUDOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes geri&#225;tricos subsidiarios de cuidados paliativos que ingresan en las UGA son muy heterog&#233;neos&#46; Algunos de ellos reciben este tipo de tratamiento durante per&#237;odos de tiempo cortos&#44; coincidiendo con un episodio de crisis o reagudizaci&#243;n&#44; antes del fallecimiento&#46; Sin embargo&#44; otros tienen una evoluci&#243;n m&#225;s prolongada que requiere m&#225;s de un ingreso&#46; Los motivos que los originan son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Complicaci&#243;n aguda reversible&#58;</span> son frecuentes las complicaciones infecciosas y las exacerbaciones de patolog&#237;as cr&#243;nicas&#46; Las llamadas urgencias paliativas de pacientes oncol&#243;gicos &#40;hipercalcemia&#44; s&#237;ndrome de vena cava superior&#44; compresi&#243;n medular e hipertensi&#243;n intracraneal&#41; no son tan frecuentes en este nivel asistencial por el menor porcentaje de oncol&#243;gicos y porque estos enfermos suelen ser derivados hacia servicios espec&#237;ficos &#40;por ejemplo radioterapia&#41; desde la urgencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con mal control sintom&#225;tico&#58;</span> los que m&#225;s provocan el ingreso son&#58; el dolor&#44; la disnea&#44; la impactaci&#243;n fecal&#44; los v&#243;mitos&#44; la obstrucci&#243;n intestinal y el delirium&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Pacientes en situaci&#243;n final&#58;</span> los motivos para acudir al hospital son fundamentalmente&#58; la incapacidad de la familia para asumir la muerte en el domicilio&#44; o bien la dificultad para discernir si se trata de una complicaci&#243;n aguda o el evento final&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Claudicaci&#243;n familiar&#58;</span> cuando el cuidador principal claudica en su funci&#243;n&#44; puede estar indicado el ingreso mientras la situaci&#243;n se resuelve o se busca otra ubicaci&#243;n&#46; Las causas m&#225;s frecuentes son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Imposibilidad para asumir los cuidados&#58; por ejemplo ante gran complejidad en la administraci&#243;n de la medicaci&#243;n&#44; aparici&#243;n de gran incapacidad&#46;&#46;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Enfermedad concomitante del cuidador&#58; hay que tener en cuenta que suele tratarse de personas de edad avanzada&#44; con otros problemas de salud f&#237;sicos y psiqui&#225;tricos &#40;padecen depresi&#243;n un 30&#37;&#41; &#40;34&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Problemas econ&#243;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Angustia insuperable por el mal control sintom&#225;tico o la muerte inminente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la filosof&#237;a de los cuidados paliativos se recomienda que el paciente permanezca en su domicilio hasta el final&#59; sin embargo&#44; esto no puede mantenerse a cualquier precio &#40;mal control de s&#237;ntomas&#44; complicaci&#243;n reversible no tratada o claudicaci&#243;n familiar&#41;&#46; Esta convicci&#243;n no siempre acertada&#44; hace que se transmita a la familia un gran sentimiento de culpabilidad por acudir a los servicios de urgencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente ha sido aprobado un nuevo c&#243;digo diagn&#243;stico para los cuidados paliativos en la <span class="elsevierStyleItalic">International Classification of Diseases</span>&#44; 9th Revision &#40;ICD-9&#41; &#40;35&#41;&#46; Esto dar&#225; pie a la creaci&#243;n de un grupo relacionado con el diagn&#243;stico &#40;GRD&#41; espec&#237;fico para cuidados paliativos &#40;36&#41;&#44; lo cual facilitar&#225; de alguna manera su asistencia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TOMA DE DECISIONES&#46; &#211;RDENES DE LIMITACION DE ACTUACION</span></p><p class="elsevierStylePara">La fragilidad del enfermo&#44; la incurabilidad de la enfermedad de base&#44; las caracter&#237;sticas del episodio agudo y&#44; en ocasiones&#44; la proximidad de la muerte&#44; son cuatro circunstancias que convergen en la pr&#225;ctica de la cuidados paliativos en las UGA&#44; acompa&#241;ando y condicionando los dilemas &#233;ticos que surgen en el manejo diario de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La toma de decisiones con respecto a las actitudes diagnosticas y terap&#233;uticas es una constante que va a marcar el d&#237;a a d&#237;a del ingreso&#46; Para ello no existe&#44; por supuesto&#44; ninguna f&#243;rmula&#44; y cada paciente&#44; cada circunstancia ser&#225; necesariamente diferente&#46; Siendo la toma de decisiones un proceso enormemente complejo&#44; cl&#225;sicamente los instrumentos que los profesionales sanitarios han empleado han sido la prudencia&#44; el sentido com&#250;n y la deontolog&#237;a m&#233;dica&#44; instrumentos que resultan insuficientes para la resoluci&#243;n de los conflictos planteados en la pr&#225;ctica&#46; Numerosos &#171;eticistas&#187; consideran que el m&#233;todo debe basarse en la consideraci&#243;n de algunos principios fundamentales como son el de la autonom&#237;a&#44; beneficencia&#44; no maleficencia y justicia&#46; Cualquier acto m&#233;dico debe hacer lo posible por respetar escrupulosamente estos &#171;principios &#233;ticos b&#225;sicos&#187; &#40;37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La toma de decisiones en pacientes ingresados en UGA con enfermedad en estadio terminal&#44; oncol&#243;gica o no oncol&#243;gica&#44; abarca desde la elecci&#243;n de las pruebas diagnosticas m&#225;s adecuadas a la situaci&#243;n del enfermo hasta el grado de agresividad terap&#233;utica a realizar en cada momento&#46; La decisi&#243;n de canalizar una v&#237;a central o recanalizar v&#237;as perif&#233;ricas de forma repetida para poder administrar un tratamiento o para mantener la hidrataci&#243;n y nutrici&#243;n del enfermo&#44; la elecci&#243;n de los f&#225;rmacos &#40;desde la antibioterapia hasta las drogas vasoactivas&#41;&#44; la elecci&#243;n de un enfoque terap&#233;utico curativo&#44; paliativo o combinado&#44; la indicaci&#243;n de traslado del paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos en caso de mala evoluci&#243;n&#44; requieren un alto grado de reflexi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para facilitar el proceso de toma de decisiones&#44; la valoraci&#243;n de riesgos y beneficios y la aplicaci&#243;n de los principios b&#225;sicos de la bio&#233;tica&#44; proponemos el an&#225;lisis sistem&#225;tico de los siguientes ocho puntos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad fundamental&#58; estadio&#44; pron&#243;stico&#44; evoluci&#243;n y progresi&#243;n de la misma</span></p><p class="elsevierStylePara">De todos los procesos patol&#243;gicos que tiene el enfermo debemos analizar detalladamente cu&#225;l es la enfermedad de base &#40;neurol&#243;gica&#44; cardiol&#243;gica&#44; respiratoria&#44; oncol&#243;gica&#46;&#46;&#46;&#41; que determina la situaci&#243;n f&#237;sica del mismo &#40;independiente de la crisis actual&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actitud terap&#233;utica variar&#225; si se trata de una enfermedad avanzada pero estable &#40;por ejemplo secuelas graves de una enfermedad neurol&#243;gica&#41; o en franca progresi&#243;n en el tiempo &#40;descompensaciones continuas con refractariedad al tratamiento&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Frecuencia de complicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Independientemente de la progresi&#243;n de la enfermedad de base&#44; la frecuencia de complicaciones asociadas a la misma&#44; tiene tambi&#233;n enorme importancia&#46; Puede ser diferente por ejemplo la actitud ante la primera reagudizaci&#243;n respiratoria grave de un enfermo con EPOC severa que ante graves reagudizaciones de repetici&#243;n poco espaciadas en el tiempo en el mismo enfermo&#46; Asimismo&#44; en las neumon&#237;as aspirativas en pacientes con disfagia se debe diferenciar entre un episodio aislado o la presencia de neumon&#237;as aspirativas de repetici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; <span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis detallado de la crisis actual</span></p><p class="elsevierStylePara">La severidad de la crisis actual&#44; el pron&#243;stico de la misma &#40;muy diferente por ejemplo en la sepsis urinaria que en la sepsis respiratoria&#41;&#44; el grado de agresividad de la intervenci&#243;n terap&#233;utica requerido para revertir la crisis &#40;farmacoterapia intravenosa en presencia o en ausencia de v&#237;as perif&#233;ricas funcionantes&#44; por ejemplo&#41; y la previsi&#243;n del efecto de dicha intervenci&#243;n sobre el confort del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Opini&#243;n del enfermo</span></p><p class="elsevierStylePara">Con frecuencia se asume que el enfermo geri&#225;trico cr&#237;tico o con enfermedad avanzada no est&#225; capacitado para decidir o para elegir una opci&#243;n terap&#233;utica&#44; siendo el m&#233;dico o la familia quienes toman las decisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La capacidad del enfermo para tomar decisiones no puede plantearse como algo absoluto&#44; como una &#250;nica variable inmutable&#46; La aplicaci&#243;n de un criterio r&#237;gido que requiera un alto nivel de funcionamiento intelectual debe ser sustituida por un criterio m&#225;s flexible que considere que un paciente puede ser competente para determinadas decisiones aunque no lo sea para todas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios autores han subrayado la importancia del contexto al juzgar la capacidad&#44; el paciente debe demostrar cierta comprensi&#243;n de las alternativas y de los riesgos asociados a los mismos para llegar a una decisi&#243;n &#40;38&#41;&#46; La capacidad del paciente para decidir debe ser juzgada con rigor creciente a medida que aumenta el potencial de da&#241;o de la decisi&#243;n &#40;modelo de &#171;escala corrediza&#187;&#41; &#40;39&#41;&#46; El rechazo a una ventilaci&#243;n asistida en un paciente respiratorio evolucionado requerir&#225; por ejemplo un mayor nivel de capacidad que el rechazo a la realizaci&#243;n de una determinada prueba diagnostica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Actitud del enfermo ante los cuidados y opini&#243;n del personal sanitario que permanece un mayor n&#250;mero de horas con el enfermo</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque exista un deterioro cognitivo avanzado o una incapacidad severa para la comunicaci&#243;n verbal&#44; la actitud del enfermo ante los cuidados b&#225;sicos &#40;alimentaci&#243;n&#44; higiene&#44; cambios posturales&#41;&#44; dan una idea indirecta de la vivencia que tiene el enfermo de su situaci&#243;n e indirectamente de c&#243;mo percibe su calidad de vida&#46; Su actitud ante las pruebas diagnosticas &#40;extracciones sangu&#237;neas&#41; o intervenciones terap&#233;uticas &#40;canalizaci&#243;n de v&#237;as&#44; sondajes&#46;&#46;&#46;&#46;&#41; puede orientarnos al impacto que nuestra actuaci&#243;n terap&#233;utica est&#225; causando en su proceso&#46; Esta actitud del enfermo no puede conocerse con una valoraci&#243;n puntual en un momento determinado del d&#237;a&#59; la opini&#243;n del personal que m&#225;s horas pasa con el enfermo es imprescindible para poder sopesar este aspecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Grado de control sintom&#225;tico y confort</span></p><p class="elsevierStylePara">La dificultad en el control sintom&#225;tico &#40;por ejemplo dolor&#44; disnea&#44; secreciones&#41; en otras reagudizaciones previas y en la crisis actual&#44; puede ser un factor determinante de la adopci&#243;n de una actitud paliativa estricta&#44; apoyando la decisi&#243;n de renunciar a maniobras terap&#233;uticas agresivas para el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Opini&#243;n de la familia</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando el enfermo no puede manifestar sus preferencias y no las ha manifestado previamente&#44; la opini&#243;n de la familia es fundamental para establecer un consenso en la toma de decisiones&#46; Dicha opini&#243;n se debe basar en los valores que ten&#237;a el paciente antes de perder su capacidad y en lo que ser&#237;a lo m&#225;s beneficioso para &#233;l en la circunstancia que vive actualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Evitar juicios subjetivos con respecto a &#171;la calidad de vida</span>&#46;&#187;</p><p class="elsevierStylePara">Aumentar la calidad de vida es el principal objetivo de la medicina&#46; La calidad de vida&#44; sin embargo&#44; siendo un t&#233;rmino ampliamente utilizado&#44; y que sirve como argumentaci&#243;n en algunas decisiones m&#233;dicas&#44; es un t&#233;rmino ambig&#252;o&#44; de dif&#237;cil definici&#243;n &#40;valoraci&#243;n global de la experiencia vital actual&#41;&#44; cambiante y que supone una evaluaci&#243;n subjetiva por parte del sujeto m&#225;s que por parte del observador&#44; pudiendo tener un significado muy distinto para las diferentes personas &#40;40&#44; 41&#41;&#46; La experiencia de vivir con la enfermedad o la incapacidad pertenece &#250;nicamente al enfermo y puede ser m&#225;s positiva de lo que el observador cree&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la valoraci&#243;n de la calidad de vida debemos plantearnos la siguientes preguntas&#58; &#191;qui&#233;n debe realizar la valoraci&#243;n&#63; &#191;qu&#233; criterio debe emplearse&#63; y sobre todo&#44; &#191;qu&#233; tipo de decisiones pueden tomarse&#44; si es que debe tomarse alguna&#44; teniendo como referencia los juicios sobre calidad de vida&#63;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los numerosos intentos que se est&#225;n realizando para dar respuesta a estas tres cuestiones&#44; desde un punto de vista &#233;tico&#44; s&#243;lo podremos considerar que la decisi&#243;n por parte del m&#233;dico o de la familia de argumentar bas&#225;ndose en la calidad de vida las decisiones terap&#233;uticas puede resultar arbitraria o injusta y&#44; cuando menos corre el peligro de ser err&#243;nea&#44; existiendo el riesgo de que la valoraci&#243;n de la calidad de vida refleje m&#225;s los prejuicios del m&#233;dico y familia con respecto a la edad&#44; incapacidad o situaci&#243;n social &#40;42&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para proceder a una adecuada toma de decisiones debemos sopesar estos ocho elementos en su conjunto y evitar basarnos en uno de ellos exclusivamente&#46; De todos ellos&#44; los que se refieren a la enfermedad fundamental&#44; su grado de evoluci&#243;n&#44; la severidad de la crisis actual y la opini&#243;n del paciente son los de mayor peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es imprescindible que realicemos un planteamiento din&#225;mico&#44; ya que se producen a menudo situaciones r&#225;pidamente cambiantes &#40;como la aparici&#243;n de complicaciones o s&#237;ntomas intolerables o por el contrario&#44; una evoluci&#243;n mas favorable de lo previsto&#41;&#46; La adopci&#243;n de una actitud terap&#233;utica activa inicial encaminada a revertir la crisis aguda no impide realizar un control sintom&#225;tico simult&#225;neo &#40;actitud mixta o de solapamiento de tratamiento curativo y paliativo&#41;&#46; La realizaci&#243;n de este ensayo terap&#233;utico puede ser la clave que nos permita&#44; seg&#250;n la respuesta&#44; la adopci&#243;n posterior de una actitud paliativa estricta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a las <span class="elsevierStyleItalic">&#243;rdenes de limitaci&#243;n de actuaci&#243;n o limitaci&#243;n de esfuerzo terap&#233;utico &#40;LET&#41;&#44;</span> cabr&#237;a destacar las siguientes consideraciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Dichas &#243;rdenes deben quedar reflejadas en la historia cl&#237;nica de forma razonada y justificada &#40;haciendo referencia a los factores que se han analizado para adoptarlas como pron&#243;stico&#44; riesgos y beneficios de la actuaci&#243;n que se considera no indicada&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Deben ser lo m&#225;s expl&#237;citas posible y referirse a los diferentes grados de intervenci&#243;n diagnostica y terap&#233;utica que se quieren limitar&#44; como extracciones sangu&#237;neas&#44; canalizaci&#243;n de v&#237;as centrales o perif&#233;ricas&#44; transfusiones&#44; traslados a unidad de cuidados intensivos&#44; intubaci&#243;n endotraqueal o resucitaci&#243;n cardiopulmonar&#46; Si el grado de intervenci&#243;n recomendado no est&#225; a&#250;n definido en espera de la evoluci&#243;n del enfermo&#44; conviene dejar tambi&#233;n constancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Estas &#243;rdenes no pueden ser est&#225;ticas&#44; ya que se pueden replantear en funci&#243;n de la evoluci&#243;n y respuesta cl&#237;nica del enfermo incluso en plazos de horas o d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Una orden de limitaci&#243;n de un esfuerzo terap&#233;utico concreto nunca debe implicar el abandono de otras actitudes terap&#233;uticas paliativas o no&#46; Es muy frecuente y absolutamente incorrecto que una orden de no resucitaci&#243;n cardiopulmonar &#40;habitual en estos pacientes&#41; expresada en la historia cl&#237;nica se interprete por los m&#233;dicos o por el personal de enfermer&#237;a como un sin&#243;nimo de suspensi&#243;n de otras medidas de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CALIDAD DE CUIDADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La Asociaci&#243;n Americana de Geriatr&#237;a ha publicado diversos documentos sobre la necesidad de mejorar la calidad de los cuidados en los momentos finales de la vida&#44; recomendando que se ofrezcan cuidados paliativos &#40;43&#44; 44&#41;&#46; Paralelamente se est&#225;n desarrollando trabajos para determinar la forma de medir la calidad de los mismos &#40;45&#44; 46&#41; en los que se propone cu&#225;les son los elementos clave a considerar&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Control de s&#237;ntomas f&#237;sicos y emocionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Mantenimiento de la situaci&#243;n funcional y la autonom&#237;a del paciente para conservar la dignidad y autoestima&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Planificaci&#243;n de los cuidados por anticipado&#58; supone que el paciente pueda manifestar sus preferencias sobre posibles decisiones futuras&#44; una vez est&#233; debidamente informado&#44; para que se respete su autonom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Reconsideraci&#243;n de la necesidad de cuidados agresivos en los momentos finales de la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Satisfacci&#243;n del paciente y familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Valoraci&#243;n global de la calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Apoyo a la sobrecarga familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Provisi&#243;n de una adecuada continuidad de cuidados por personal capacitado que responda a las necesidades&#58; control de s&#237;ntomas&#44; apoyo psicol&#243;gico&#46;&#46;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Protocolizaci&#243;n del duelo para la atenci&#243;n de los familiares&#44; especialmente c&#243;nyuges&#44; que suelen tener mayor riesgo de sufrir problemas asociados&#58; depresi&#243;n&#44; aislamiento social&#44; deterioro funcional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros autores &#40;47&#41; hacen m&#225;s hincapi&#233; en aspectos de concienciaci&#243;n en los hospitales sobre la necesidad de los cuidados paliativos&#44; mejor&#237;a en la comunicaci&#243;n m&#233;dico-paciente mediante t&#233;cnicas para informar y discutir sobre el pron&#243;stico y las alternativas de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta aproximaci&#243;n que hemos realizado a los cuidados paliativos en las UGA&#44; no queremos plasmar la idea de que sustituyan a las unidades espec&#237;ficas de cuidados paliativos&#44; sino acercar la filosof&#237;a de los cuidados paliativos a los pacientes tanto oncol&#243;gicos como sobre todo no oncol&#243;gicos con enfermedad en fase terminal&#44; que se encuentran con frecuencia ingresados en las UGA&#44; para aportarles unos cuidados adecuados en los momentos finales de la vida o garantizar la continuidad de los mismos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Sachs&#44; et al&#46; Good care of Dying Patients&#58; the Altemative to Physician-Assisted Suicide and Euthanasia&#46; J Am Geriatr Soc 1995&#59;43&#58;553-65&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Ahroheim JC&#44; Morrison RS&#44; Baskin SA&#44; Morris J&#44; Meier DE&#46; Treatment of the Dying in the Acute Care Hospital&#46; Arch Intern Med 1996&#59;156&#58; 2094-100&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; The SUPPORT principal investigators&#46; A Controlled Trial to Improve Care for Seriously III Hospitalized Patients&#46; JAMA 1995&#59;274&#58;1591-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; INSALUD&#46; Criterios de ordenaci&#243;n de servicios para la atenci&#243;n sanitaria de las personas mayores&#46; Madrid&#58; Servicio de Documentaci&#243;n y Publicaciones&#59; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Landefeld CS&#44; Palmer RM&#44; Kresevic DM&#44; Fortinsky RH&#44; Kowal J&#46; A randomized trial of care in a Hospital Unit especially designed to improve the functional outcome of acutely ill older patients&#46; N Engl J Med 1995&#59;332&#58;1338-44&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Rubenstein LZ&#44; Josephson KR&#44; Wieland D&#44; English PA&#44; Sayre JA&#44; Kane PL&#46; Effectiveness of a Geriatric Evaluation Unit&#46; N Engl J Med 1984&#59;311&#58; 1664-70&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Incalzi RA&#44; Gemma A&#44; Capparella O&#44; Terranova L&#44; Porcedda P&#44; Tresalti E&#44; Carbonin P&#46; Predicting Mortality and Length of Stay of Geriatric Patients in an Acute Care General Hospital&#46; J Gerontol 1992&#59;47&#58;M35-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Balducci L&#44; Lyman GH&#46; Cancer in the Elderly&#58; Epidemiologic and Clinical Implications&#46; Clin Geriatr Med 1997&#59;13&#58;1-14&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Yancik R&#44; Ries LA&#46; Cancer in Older Persons&#44; Magnitude of the Problem-How Do We Apply What We Know&#63; Cancer 1994&#59;74&#58;1995-2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Turner NJ&#44; Haward RA&#44; Mulley GP&#44; Selby PJ&#46; Cancer in old age&#44; is it inadequately investigated and treated&#63; Br Med J 1999&#59;319&#58;309-12&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Schonwetter RS&#46; Care of the Dying Geriatric Patient&#46; Clin Geriatr Med 1996&#59;12&#58;253-66&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Christakis NA&#44; Escarce JJ&#46; Survival of Medicare Patientes after Enrollement in Hospice Programs&#46; N Engl J Med 1996&#59;335&#58;172-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Marantz PR&#44; Tobin JN&#44; Wassertheil-Smoller S&#44; Ahn C&#44; Steingart RM&#44; Wexler JP&#46; Prognosis in ischemic heart disease&#58; Can you tell as much at the bedside as in the nuclear laboratory&#63; Arch Intern Med 1992&#59; 152&#58;2433-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Anthoniesen NR&#46; Prognosis in Chronic Obstructive Pulmonary Disease&#58; Results from Multicenter Clinical Trials&#46; Am Rev Res Dis 1989&#59;140&#58; S95-S99&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Von Gunten CF&#44; Twaddle ML&#46; Terminal Care for Noncancer Patients&#46; Clin Geriatr Med 1996&#59;12&#58;349-58&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Lefebvre-Chapiro S&#46; Special care for elderly patients&#46; Eur J Palliat Care 1998&#59;5&#58;162-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Stanta G&#44; Campagner L&#44; Cavallieri F&#44; Giarelli L&#46; Cancer in the oldest old&#58; What have we learned from Autopsy studies&#46; Clin Geriatr Med 1997&#59; 13&#58;55-68&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Espaulella J&#44; Roca J&#46; Geriatr&#237;a y cuidados paliativos&#46; Rev Mult Gerontol 1998&#59;8&#58;129-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Verdery RB&#46; Failure to Thrive in Older People&#46; Preface&#46; Clin Geriatr Med 1997&#59;13&#58;ix-x&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Reuben DB&#44; Rubinstein LV&#44; Hirsch SH&#44; Hays RD&#46; Value of functional status as a predictor of mortality&#58; Results of a prospective study&#46; Am J Med 1992&#59;93&#58;663-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Beck DA&#44; Koenig HG&#44; Beck JS&#46; Depression&#46; Clin Geriatr Med 1998&#59;14&#58; 765-86&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Sceehan DC&#44; Forman WB&#46; Symptomatic Management of the Older Person with Cancer&#46; Clin Geriatr Med 1997&#59;13&#58;203-21&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; O&#39;&#39;Brien T&#44; Welsh J&#44; Dunn FG&#46; ABC of Palliative Care&#46; Non-malignant conditions&#46; Br Med J 1998&#59;316&#58;286-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Grond S&#44; Zech D&#44; Diefenbach C&#44; Bischoff A&#46; Prevalence and pattern of symptoms in patients with cancer pain&#58; a prospective evaluation of 1635 cancer patients refered to Pain Clinic&#46; Pain Symptom Manage 1994&#59;9&#58; 372-82&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Council on Scientific Affairs&#44; American Medical Association&#46; Good Care of the Dying Patient&#46; JAMA 1996&#59;275&#58;474-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Northcote LAM&#46; Adequate pain relief is important in non-malignant conditions&#46; Br Med J 1998&#59;317&#58;281&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; Urba SG&#46; Nonpharmacologic Pain Management in Terminal Care&#46; Clin Geriatr Med 1996&#59;12&#58;301-12&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Gonz&#225;lez Montalvo JI&#44; Rodr&#237;guez Ma&#241;as L&#44; Beltr&#225;n M&#44; Jim&#233;nez Jim&#233;nez MP&#44; Isach M&#44; Reinoso MA&#44; Guill&#233;n F&#46; El dolor en el viejo&#58; estudio de su etiolog&#237;a y tratamiento en un servicio de geriatr&#237;a&#46; Rev Esp Geiriatr Gerontol 1989&#59;24&#58;300-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; American Geriatrics Society Clinical Practice Committee&#46; Management of Cancer Pain in Older Patients&#46; J Am Geriatr Soc 1997&#59;45&#58;1273-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; American Geriatrics Society Panel on Chronic Pain in Older Persons&#46; J Am Geriatr Soc 1998&#59;46&#58;635-51&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Ferrell BA&#46; Pain Management in Elderly People&#46; J Am Geriatr Soc 1991&#59; 39&#58;64-73&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; Dahl JL&#46; Effective Pain Management in Terminal Care&#46; Clin Geriatr Med 1996&#59;12&#58;279-300&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Weinrich S&#44; Sarna L&#46; Delirium in the Older Person with Cancer&#58; Cancer 1994&#59;74&#58;2079-91&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46; Cuidados en la vejez&#46; El apoyo informal&#46; INSERSO&#59; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46; Health Care Financing Administration&#46; Medicare Program&#58; changes to the Hospital Inpatient Prospective Payment Systems and fiscal year 1997 rates&#46; Fed Regist 1996&#59;61&#40;106&#41;&#58;27451-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46; Cassel CK&#44; Vladeck BC&#46; ICD-9 Code for Palliative or Terminal Care&#46; N Engl J Med 1996&#59;335&#58;1232-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46; Gracia D&#46; Pr&#243;logo a la edici&#243;n espa&#241;ola&#46; En&#58; Beauchamp TL&#44; McCullogh&#44; eds&#46; &#201;tica M&#233;dica&#46; Las responsabilidades de los m&#233;dicos&#46; Barcelona&#58; Ed Labor&#59; 1987&#46; p&#46; VII-XII&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46; Fellows LK&#46; Competency and consent in dementia&#46; J Am Geriatr Soc 1998&#59;46&#58;922-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46; Drane JF&#46; The Many faces of competency&#46; Hasting Center Rep 1985&#59;15&#58; 17-21&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46; Sanz Ortiz J&#46; Valor y cuantificaci&#243;n de la calidad de vida&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 1991&#59;96&#58;66-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46; Jonsen AR&#44; Siegler M&#44; Winslade WJ&#46; Quality of Life&#46; En&#58; Jonsen AR&#44; Siegler M&#44; Winslade WJ&#44; eds&#46; Clinical Ethics&#58; A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine&#46; New York&#58; Mc Graw Hill&#59; 1992&#46; p&#46; 85-120&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46; Bernard LO&#44; Jonsen AR&#46; Clinical Decision To Limit Treatment&#46; Ann Intern Med 1980&#59;93&#58;764-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">43&#46; American Geriatrics Society Ethics Committee&#46; The Care of Dying Patients&#58; A Position Statement from Americam Geriatrics Society&#46; J Am Geriatr Soc 1995&#59;43&#58;577-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">44&#46; American Geriatrics Society Ethics Committee&#46; Physician-Assisted Suicide and Voluntary Active Euthanasia&#46; J Am Geriatr Soc 1995&#59;43&#58; 579-80&#46;</p><p class="elsevierStylePara">45&#46; Keay TJ&#44; Fredman L&#44; Taler GA&#44; Datta S&#44; Levenson SA&#46; Indicators of Quality Medical Care for the Terminally III in Nursing Homes&#46; J Am Geriatr Soc 1994&#59;42&#58;853-60&#46;</p><p class="elsevierStylePara">46&#46; Lynn J&#46; Measuring Quality of Care at the End of Life&#58; A Statement of Principles&#46; J Am Geriatr Soc 1997&#59;45&#58;526-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">47&#46; Lo B&#46; Improving Care Near the End of Life&#46; Why is it so hard&#63; JAMA 1995&#59;274&#58;1634-6&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0211139X
Idioma original: Español
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