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Inicio Revista Española de Geriatría y Gerontología Cuidados paliativos y de soporte en asistencia geriátrica domiciliaria
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Cuidados paliativos y de soporte en asistencia geriátrica domiciliaria
Palliative care and support in home care geriatric attention
E F. Jiménez Torres, M.. Palomera García
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en el medio natural del anciano&#44; el manejo adecuado de aquellas situaciones en que existe una incapacidad limitante&#44; establecida o de deterioro progresivo&#44; por causa de enfermedad f&#237;sica o mental y que precisa mantener al m&#225;ximo sus niveles de funci&#243;n&#44; salud&#44; bienestar mental y social minimizando sus consecuencias en el paciente y la familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pretende asegurar de forma eficiente y proporcionada&#44; las medidas terap&#233;uticas&#44; diagn&#243;sticas&#44; preventivas&#44; de soporte y cuidado para el anciano y sus familiares&#44; de forma continua o intermitente durante un per&#237;odo de tiempo limitado por la propia patolog&#237;a o bien por cambio de nivel asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fin &#250;ltimo&#44; es la permanencia del anciano en su propio domicilio mientras sea posible pero preservando una calidad de vida digna&#46; Se consigue en la medida que se utilice de forma adecuada todos los recursos a su disposici&#243;n&#44; tanto los cuidados formales&#44; como la coordinaci&#243;n socio-sanitaria y fortalecimiento los denominados cuidados informales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos planteados pasan por el manejo del anciano discapacitado en su domicilio desde el punto de vista de reconocimiento de necesidades e intervenci&#243;n en las patolog&#237;as&#44; proyecci&#243;n del hospital en forma de cuidados especializados y labor de consulta&#44; colaboraci&#243;n y coordinaci&#243;n de los distintos niveles sanitarios y sociales del &#225;rea de intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuidados domiciliarios&#46; Cuidados paliativos&#46; Anciano&#46; Objetivos&#46; Niveles asistenciales&#46; Coordinaci&#243;n sociosanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUMMARY</span></p><p class="elsevierStylePara">Geriatric Care in the home is by far the best method to obtain adequate management within the natural environment of the elderly subject in those situations in which their incapacity is limited&#44; established or progressively deteriorating&#44; due to physical or mental disease and which make it necessary to maintain their functional&#44; health&#44; mental well-being and social levels at their greatest&#44; minimizing the consequences in both the patient and the family&#46;</p><p class="elsevierStylePara">This care aims to assure the therapeutic&#44; diagnostic&#44; preventive&#44; support and care measures for the elderly subjects and their family members in an efficient and well-proportioned way either continuously or intermittently during the time demarcated by the disease itself or by a change in the health care need level&#46;</p><p class="elsevierStylePara">The final objective is to have the elderly individual remain in his or her own home while possible but preserving a decent quality of life&#46; This can be successfully carried out when all of the available resources&#44; including both formal care and social-health care coordination&#44; are adequately used&#44; and when the informal health care is strengthened&#46;</p><p class="elsevierStylePara">The objectives proposed include the treatment of the incapacitated elderly patients in their home from the point of view of recognizing their needs and intervention in the diseases&#44; planned use of the hospital for specialized care and consultation work&#44; collaboration and coordination of the different health care and social levels in the intervention area&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key words</span></p><p class="elsevierStylePara">Home care&#46; Palliative care&#46; Elderly&#46; Health care level objectives&#46; Social-Health care Coordination&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DEFINICION</span></p><p class="elsevierStylePara">Dentro del procedimiento de asistencia &#171;integral&#187; del anciano&#44; objetivo prioritario de la Geriatr&#237;a&#44; est&#225;n los cuidados paliativos en el m&#225;s amplio sentido del diagn&#243;stico&#44; atenci&#243;n y respuestas a los problemas que plantean&#46; Los distintos niveles asistenciales geri&#225;tricos &#40;NAG&#41; surgen como los medios id&#243;neos donde desarrollar la evaluaci&#243;n geri&#225;trica como herramienta y de esta forma conseguir una asistencia global y adecuada a cada situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen distintas definiciones &#40;1&#41; de la Asistencia Geri&#225;trica Domiciliaria &#40;AGD&#41;&#44; pero en esencia se entiende como el proceso por excelencia para conseguir en el medio natural del anciano&#44; el manejo adecuado de aquellas situaciones en que existe una incapacidad limitante&#44; establecida o de deterioro progresivo&#44; por causa de enfermedad f&#237;sica o mental y que precisa mantener al m&#225;ximo sus niveles de funci&#243;n&#44; salud&#44; bienestar mental y social&#44; minimizando sus consecuencias en el paciente y la familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Van dirigidos a asegurar de forma eficiente y proporcionada las medidas terap&#233;uticas&#44; diagn&#243;sticas&#44; preventivas&#44; de soporte y cuidado para el anciano y sus familiares de forma continua o intermitente durante un per&#237;odo de tiempo limitado por la propia patolog&#237;a o bien por cambio de nivel asistencial&#46; Por tanto&#44; implica necesariamente un papel de apoyo&#44; comunicaci&#243;n y coordinaci&#243;n con los distintos niveles asistenciales intra-extrahospitalarios y recursos sociales del &#225;rea de intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Surgen en medios con sensibilidad ante el problema y capacidad de recursos&#44; como respuesta de calidad &#40;2&#41; ante la demanda y por tanto de necesidad asistencial existente&#44; pretendiendo mantener al anciano en su entorno habitual&#44; abarcando los cuidados paliativos tanto oncol&#243;gicos como la patolog&#237;a no oncol&#243;gica limitante al domicilio&#44; as&#237; como la evaluaci&#243;n geri&#225;trica en el domicilio para el manejo de patolog&#237;as espec&#237;ficas y ubicaci&#243;n en caso de ser preciso en el nivel asistencial adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MODA O NECESIDAD</span></p><p class="elsevierStylePara">Es evidente que en la medida en que avanzan las sociedades&#44; se incrementan en cantidad y calidad las necesidades de lo que se considera b&#225;sico&#44; en relaci&#243;n con la salud y calidad de vida &#40;CV&#41;&#46; Aunque el objetivo final y por tanto la necesidad se mantenga&#44; cada per&#237;odo o &#233;poca genera sus propios &#171;modelos de intervenci&#243;n&#187;&#44; de acuerdo con las exigencias de la poblaci&#243;n&#44; con las tecnolog&#237;as&#44; las decisiones pol&#237;tico econ&#243;micas y los recursos aplicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas sanitarios se deben adaptar en cada momento a lo que es realmente importante&#58; satisfacer las necesidades del individuo&#44; que a la postre es el origen de todo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reflexi&#243;n previa hace plantearse cu&#225;les son los factores asociados con la AGD que han hecho necesaria su implantaci&#243;n y crecimiento en los &#250;ltimos decenios &#40;tabla I&#41;&#58;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara">Tabla I&#46; Factores asociados con la necesidad de los cuidados domiciliarios&#46;</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td>&#42; Aumento de poblaci&#243;n anciana&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Aumento de personas con discapacidad&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Aumento de enfermedades cr&#243;nicas&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Tecnificaci&#243;n de cuidados&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Preferencia por la no-institucionalizaci&#243;n&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Tendencia actual a realizar los cuidados fuera del hospital&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Factores socioculturales&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Incremento de costes&#46;</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">1&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Incremento&#44; tanto en cantidad como en complejidad&#44; de los cuidados realizados a los pacientes&#44; tanto cr&#243;nicos como de cuidados paliativos&#46;</span> Para llegar a un diagn&#243;stico de certeza se necesita tecnolog&#237;a m&#225;s sofisticada&#44; nuevos tratamientos y t&#233;cnicas&#44; para los que se requiere conocimientos especializados&#44; y lo que complica m&#225;s la situaci&#243;n&#44; cuesta saber &#171;hasta d&#243;nde hay que llegar&#187; o cu&#225;l es el grado de &#171;satisfacci&#243;n aceptable o real&#187;&#44; ya que el l&#237;mite en las situaciones intermedias es cada vez m&#225;s amplio y nebuloso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Incremento de la poblaci&#243;n anciana&#46;</span> En la actualidad estamos asistiendo en todos los pa&#237;ses desarrollados a un progresivo envejecimiento de la poblaci&#243;n&#46; En Espa&#241;a en el a&#241;o 1991 la proporci&#243;n de poblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os alcanzaba la cifra de un 13&#44;74&#37; y las &#250;ltimas proyecciones de poblaci&#243;n sit&#250;an a este colectivo en torno al 21&#44;2&#37; para el a&#241;o 2026&#46; Se calcula que en el a&#241;o 1997 la poblaci&#243;n asistida anciana mayor de 75 a&#241;os susceptible de recibir atenci&#243;n domiciliaria ser&#237;a de mas de un mill&#243;n&#44; de las que cerca de 300&#46;000 padecen alg&#250;n grado de inmovilidad&#46; Este crecimiento acelerado de la poblaci&#243;n anciana se traduce en la necesidad de una reorientaci&#243;n de los servicios sanitarios en cuanto a su funcionamiento y organizaci&#243;n&#44; para dar respuesta a las necesidades de una poblaci&#243;n cada vez m&#225;s envejecida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Preferencia por los cuidados no institucionalizados&#46;</span> Son numerosos los estudios que reflejan c&#243;mo en una gran proporci&#243;n de pacientes con enfermedad terminal o con m&#250;ltiples reingresos sus familiares manifiestan su preferencia&#44; en esta &#250;ltima fase de la enfermedad&#44; de ser atendidos en su domicilio y que el paciente fallezca en su hogar &#40;3&#41;&#44; siempre y cuando se disponga del suficiente apoyo por parte de equipos especializados &#40;4&#41;&#44; as&#237; como otros que muestran como el n&#250;mero fallecimientos en domicilio puede aumentar con la creaci&#243;n de estos equipos &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro grupo amplio de pacientes son aquellos que se institucionalizan en residencias por d&#233;ficit o limitaci&#243;n parcial de cuidados t&#233;cnico-asistenciales&#44; y en los cuales las familias asumir&#237;an de buen grado su atenci&#243;n&#46; De hecho&#44; este nivel asistencial se considera como una alternativa posible a las instituciones tanto p&#250;blicas como privadas&#44; que atienden a los pacientes m&#225;s dependientes&#46; Se realiza una distribuci&#243;n de cargas entre la familia y los distintos estamentos socio-sanitarios&#44; consiguiendo un cuidado satisfactorio para el anciano&#44; equilibrado&#44; o por lo menos soportable por la familia&#44; y menos oneroso en cualquier caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Incremento de costes y problemas de sostenibilidad de la atenci&#243;n&#46;</span> En las &#250;ltimas d&#233;cadas comenz&#243; a tomar especial importancia este tipo de pacientes condicionado por los enormes gastos y sobrecarga que acarrea su cuidado a todos los niveles&#58; familiar &#40;material&#44; desplazamientos&#44; institucionalizaci&#243;n&#44; abandono de trabajo&#44; etc&#46;&#41;&#44; atenci&#243;n primaria &#40;m&#250;ltiples visitas&#44; incremento consumo de f&#225;rmacos&#44; utilizaci&#243;n de distintos especialistas&#44; pruebas diagn&#243;sticas&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; asistencia hospitalaria &#40;urgencias&#44; ingresos con estancias en muchos casos prolongadas&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; y recursos sociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este hecho&#44; posiblemente en relaci&#243;n con el grupo poblacional m&#225;s afectado&#44; toma especial inter&#233;s en el anciano&#44; a&#241;adiendo al problema de sus propias peculiaridades&#44; pudiendo aparecer desviaciones tanto en exceso como en defecto&#46; Otro problema es que cuando observamos cu&#225;l es el tipo de atenci&#243;n prestada cl&#225;sicamente&#44; se observan resultados dispares en calidad y cantidad&#44; o bien enmascarados&#44; y en muchos casos incluso se llega a olvidar cu&#225;les son los objetivos de cuidado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un ejemplo claro son las estancias hospitalarias&#44; en muchos casos evitables&#44; de los pacientes cr&#243;nicos en que se reagudiza su patolog&#237;a&#44; o bien los pacientes oncol&#243;gicos con s&#237;ntomas no controlables inicialmente en el domicilio&#44; ya que en muchos casos acuden e ingresan en el hospital&#44; con el incremento de costes y cargas que supone para el sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros fen&#243;menos est&#225;n ocurriendo actualmente de forma paralela con el concepto de AGD &#40;en el sentido de &#225;mbitos de actuaci&#243;n&#44; costes y prestaci&#243;n de servicios&#41;&#44; dentro de la atenci&#243;n especializada hospitalaria&#44; la cual tiende a sobrepasar cada vez m&#225;s los l&#237;mites f&#237;sicos del hospital&#44; como son el caso de la cirug&#237;a ambulatoria y la hospitalizaci&#243;n domiciliaria &#40;HD&#41; &#40;6&#41;&#46; Actualmente son nuevas l&#237;neas de actuaci&#243;n alternativas y sustitutorias de la hospitalizaci&#243;n convencional que en alg&#250;n momento por los puntos en com&#250;n&#44; aunque actualmente diferenciadas&#44; pueden llegar a cruzarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que intentar huir en este punto de lo que parece un concepto exclusivamente &#171;econ&#243;mico&#187;&#44; basado en un te&#243;rico menor coste de la atenci&#243;n domiciliaria &#40;AD&#41;&#44; ya que puede llevarnos a cometer errores de nihilismo o inhibici&#243;n&#46; Nuestro objetivo es la mejor CV posible y el ahorro lo conseguimos con el uso racional de los recursos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FENOMENO HISTORICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Ya exist&#237;an experiencias previas de asistencia domiciliaria&#44; pero es en la d&#233;cada de los ochenta en que el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Physicians</span> ante la enorme demanda y diversidad de formas y costes&#44; intenta unificar los criterios de atenci&#243;n&#44; dirigido a los cuidadores as&#237; como los profesionales de la salud&#44; considerando la AGD como un elemento imprescindible dentro de un plan de atenci&#243;n integral al anciano&#44; abarcando un amplio espectro de posibilidades de atenci&#243;n&#44; desde la promoci&#243;n de la salud&#44; prevenci&#243;n de la enfermedad&#44; valoraci&#243;n diagn&#243;stica y tratamiento de las enfermedades&#44; hasta la rehabilitaci&#243;n y cuidados paliativos &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s tarde la Sociedad Americana de Geriatr&#237;a &#40;8&#41; define su postura al respecto&#44; estableciendo cu&#225;les podr&#237;an ser los beneficios del tipo de los cuidados domiciliarios dirigidos hacia los pacientes con enfermedades invalidantes&#44; el nivel de formaci&#243;n&#44; as&#237; como sus implicaciones econ&#243;micas&#44; par&#225;metros de calidad y el tipo de servicio que se considera adecuado en este tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente han salido m&#250;ltiples publicaciones relacionadas con el tema&#44; que nos recuerdan hacia d&#243;nde vamos&#44; clarificar los objetivos &#40;9&#41;&#44; demostrar los posibles beneficios &#40;10&#41;&#44; la menor presi&#243;n de la estructura familiar &#40;11&#41; sobre todo a la mujer&#44; as&#237; como conseguir dar los servicios en el domicilio con mayor aceptaci&#243;n de los miembros de la familia y conseguir unos cuidados al paciente con enfermedad cr&#243;nica por largos per&#237;odos de tiempo &#40;12&#41;&#44; as&#237; como los distintos tipos de atenci&#243;n y los sistemas de pago &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro medio se implant&#243; por primera vez un equipo de AGD en el Hospital Cruz Roja de Madrid en 1978&#44; posteriormente se desarrollan en otras localidades espa&#241;olas hasta la actualidad&#46; Entre los diferentes equipos destacan las experiencias en las distintas comunidades aut&#243;nomas&#44; por un lado las que surgen en relaci&#243;n directa con los Servicios de Geriatr&#237;a como pueden ser Madrid y Castilla La Mancha &#40;Toledo&#44; Guadalajara&#41;&#44; o bien de forma institucional como el caso de Catalu&#241;a &#40;PADES&#41; &#40;14&#41;&#44; y Comunidad Valenciana &#40;Programa PALET&#41; &#40;15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Destacando como ocurre en otros pa&#237;ses&#44; incluso regiones o &#225;reas&#44; donde existen en funci&#243;n del medio&#44; sus necesidades y recursos se han ido adaptando a distintos sistemas para cubrir las necesidades&#44; por lo que los resultados y din&#225;mica de trabajo no son homog&#233;neos&#44; aunque s&#237; la filosof&#237;a y objetivos prioritarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a las autoridades sanitarias del Ministerio de Sanidad y Consumo establecen una serie de principios y recomendaciones&#44; recogiendo las emitidas por numerosos foros de opini&#243;n de expertos&#44; donde se expone una amplia oferta de atenci&#243;n a los ancianos&#44; con una gran red de servicios&#44; y entre las actuaciones que proponen potenciar para conseguir los objetivos se encuentra el desarrollo de Programas de Atenci&#243;n Domiciliaria y medidas que garanticen la continuidad de cuidados entre los diferentes niveles asistenciales &#40;16&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual existe una gran heterogeneidad en torno a los distintos modelos asistenciales de cuidados paliativos en el domicilio&#44; tanto entre los diferentes pa&#237;ses como dentro de una misma comunidad&#44; incluso &#225;rea&#46; Las diferencias son importantes en cuanto a la organizaci&#243;n de los equipos&#44; profesionales&#44; dedicaci&#243;n horaria&#44; formaci&#243;n y motivaci&#243;n o actitud de los profesionales que los componen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos ellos conforman un puzzle en el cual es dif&#237;cil comparar las diferencias entre las distintas piezas y por tanto generalizar los resultados&#44; pero que en conjunto presentan un perfil &#250;nico que es la atenci&#243;n domiciliaria del anciano&#46; Ser&#225; m&#225;s racional aquel sistema que es m&#225;s eficiente y se aproxima mejor al objetivo&#44; con los recursos que tiene&#46; Tres son los pilares sobre los que debe asentar cualquiera de ellos&#58; coordinaci&#243;n socio-sanitaria&#44; sectorizaci&#243;n y especializaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; los distintos modelos no son en absoluto excluyentes entre ellos y pueden y deben coexistir para dar una atenci&#243;n integral&#46; Aunque inicialmente hacer recaer la responsabilidad del cuidado de este tipo de pacientes en personal no especializado&#44; bien de tipo sanitario o gestores socio-sanitarios puede hacernos llegar a no conseguir los objetivos prioritarios&#44; fracasando sobre un terreno en el cual nunca se han generalizado los logros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En fechas recientes&#44; con el reconocimiento de la magnitud del problema&#44; el Instituto Nacional de Salud &#40;INSALUD&#41;&#44; como instituci&#243;n&#44; est&#225; trabajando en la puesta en marcha de distintas unidades como Equipos de Soporte de Atenci&#243;n Domiciliaria &#40;ESAD&#41; con las que se pretende mejorar la calidad de la atenci&#243;n domiciliaria&#46; Se plantean desde un enfoque b&#225;sicamente de Atenci&#243;n Primaria &#40;AP&#41;&#44; con lo que supone de parcial&#44; aunque siempre beneficioso para el anciano&#44; quedando pendiente por saber si se alcanzar&#225;n las cotas de coordinaci&#243;n necesarias entre los distintos niveles asistenciales&#44; as&#237; como la modificaci&#243;n de los distintos planes de formaci&#243;n para alcanzar los conocimientos y experiencia necesaria para el manejo adecuado de este tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BASES CONCEPTUALES</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo &#250;ltimo es la permanencia del anciano en la comunidad&#44; en su propio domicilio mientras sea posible ofrecerle una CV digna &#40;17&#41;&#46; Este objetivo debe continuar manteni&#233;ndose en el momento en el que al anciano se le diagnostica una enfermedad terminal o cr&#243;nica invalidante&#46; Esto implica en funci&#243;n del motivo&#44; pron&#243;stico&#44; grado y consecuencias del deterioro&#44; seleccionar los recursos a nuestra disposici&#243;n que deber&#225;n ser empleados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; inicialmente la aproximaci&#243;n es diagn&#243;stica y curativa&#59; si el proceso es reversible todo finaliza cuando el paciente vuelve a su situaci&#243;n basal&#46; Pero no siempre ocurre as&#237; y en el anciano se producen m&#250;ltiples patolog&#237;as en las que quedan deterioros y&#47;o s&#237;ntomas que provocan limitaciones para la realizaci&#243;n de su actividad habitual o bien se prev&#233; que pueda progresar la enfermedad&#44; como es el caso de las neoplasias hasta llegar a la muerte&#46; La consecuencia es la demanda de cuidados&#44; en muchos casos hospitalarios con dudoso beneficio&#46; Es cuando aparece el concepto de cuidados paliativos&#44; en contraposici&#243;n con el de &#171;cuidados m&#237;nimos&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se pretende ni se debe&#44; suplantar ni duplicar unos cuidados ya existentes&#44; en estos casos nuestra actuaci&#243;n ser&#225; de apoyo tanto a nivel de los distintos servicios hospitalarios como AP&#46; La labor habitual de los equipos se desarrolla en el &#225;rea&#44; por lo que la colaboraci&#243;n en forma de coordinaci&#243;n y&#47;o docencia con los niveles asistenciales extrahospitalarios&#44; son labor prioritaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo desarrollado entra en el contexto m&#225;s amplio de la atenci&#243;n geri&#225;trica&#44; con las caracter&#237;sticas propias del anciano&#44; que ha hecho posible la mejor&#237;a en la calidad asistencial a trav&#233;s del desarrollo de la especializaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el grupo de pacientes que reciben asistencia&#44; en conjunto es b&#225;sicamente peculiar&#44; ya que se implican los distintos factores propios del anciano pero en la situaci&#243;n m&#225;s genuina&#44; pluripatolog&#237;a&#44; polifarmacia&#44; inmovilidad&#44; problem&#225;tica social&#44; patolog&#237;a cr&#243;nica limitante al domicilio y en muchos casos enfermedades agudas pero sin reversibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cambian los conceptos de actuaci&#243;n y el entorno donde se desarrollan&#44; pero sin embargo son necesarios una serie de conocimientos espec&#237;ficos que ser&#225;n los que marquen el grado de calidad asistencial prestada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La AGD desarrolla una actividad dirigida espec&#237;ficamente a la problem&#225;tica del anciano&#44; ya que tambi&#233;n incluye patolog&#237;a cr&#243;nica que limita al domicilio&#44; detectando y tratando las reagudizaciones que en muchos casos requerir&#237;an ingreso&#44; y si no&#44; valoraci&#243;n en el servicio de Urgencias&#46; Se preocupa por el confort del anciano pero con una visi&#243;n en la que prevalece la CV&#44; las posibilidades de integraci&#243;n en el medio familiar&#44; recuperaci&#243;n funcional si es posible y la soluci&#243;n de problem&#225;tica social&#44; intentado conseguir la visi&#243;n global que caracteriza la atenci&#243;n geri&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas sobre las que se basa el modelo de atenci&#243;n son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Atenci&#243;n integral&#46; &#171;El enfermo dentro de su contexto socio-sanitario&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Interdisciplinariedad&#46; &#171;Distintos profesionales con un objetivo com&#250;n&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; M&#225;xima cobertura en su medio&#46; &#171;No deteriorar la calidad asistencial&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Equidad&#46; &#171;Cuidados universales en el &#225;rea&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Uso racional de recursos&#46; &#171;Ubicaci&#243;n adecuada del paciente&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Criterios de selecci&#243;n&#46; &#171;No todos los pacientes ancianos se benefician de un equipo especializado&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Conseguir calidad de vida&#46; &#171;No como consecuencia sino como objetivo&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Colaboraci&#243;n con EAP&#47;Hospital&#46; &#171;A trav&#233;s de consultas&#47;docencia con los m&#233;dicos del &#225;rea&#44; compartiendo los enfermos en la medida de las posibilidades de cada uno de los niveles asistenciales&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Transitoriedad y temporalidad de los cuidados&#46; &#171;Hasta que sea necesario y eficiente&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para que un paciente subsidiario de cuidados paliativos pueda permanecer en su domicilio&#44; se deben considerar una serie de requisitos necesarios&#46; Para ello debe existir voluntad del paciente de permanecer en su domicilio&#44; que el entorno social y familiar sea adecuado para asumir los cuidados del paciente en esta fase de su enfermedad&#44; ya que la problem&#225;tica social&#44; aunque no de forma espec&#237;fica&#44; se da con mayor frecuencia en el grupo de la poblaci&#243;n anciana&#44; por ello no es infrecuente encontrarnos con pacientes que viven solos o cuyo cuidador principal es otra persona anciana&#44; pacientes con problemas econ&#243;micos o vivienda en condiciones inadecuadas y una buena coordinaci&#243;n entre los equipos de AGD&#44; AP y los diferentes niveles asistenciales hospitalarios&#44; para garantizar una atenci&#243;n o ingreso hospitalario r&#225;pido&#44; si &#233;ste fuera necesario en alg&#250;n momento de la enfermedad &#40;tabla II&#41;&#46;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara">Tabla II&#46; Condiciones de intervenci&#243;n en ayuda domiciliaria geri&#225;trica</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Relacionado con el cumplimiento de objetivos&#46;</span></td></tr><tr><td>&#42; Atenci&#243;n integral&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Interdisciplinariedad&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Equidad&#46;</td></tr><tr><td>&#42; M&#225;xima cobertura en su medio&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Uso racional de recursos&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Criterios de selecci&#243;n&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Conseguir calidad de vida&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Colaboraci&#243;n con los distintos niveles asistenciales&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Transitoriedad y temporalidad de los cuidados&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Relacionado con el paciente y familia&#46;</span></td></tr><tr><td>&#42; Consentimiento informado&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Apoyo familiar suficiente en domicilio&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Cobertura social adecuada&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Relacionado con la patolog&#237;a&#46;</span></td></tr><tr><td>&#42; Enfermedad cr&#243;nica con frecuentes reagudizaciones y tasa elevada de reingresos hospitalarios&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Pacientes discapacitados o con patolog&#237;a oncol&#243;gica o cr&#243;nica invalidante que se han mantenido estables inicialmente&#44; pero presenta complicaciones&#44; o precisa aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas u otras necesidades de cobertura hospitalaria&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Enfermedad terminal una vez realizados los procedimientos diagn&#243;sticos adicionales y con necesidad de cuidados paliativos&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Patolog&#237;a subaguda con buena evoluci&#243;n que precisa completar tratamiento con medios hospitalarios&#46;</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La AGD va dirigida al anciano en situaciones en que existe una incapacidad limitante&#44; bien establecida o de deterioro progresivo&#44; y se puede considerar desde una triple vertiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Manejo del anciano discapacitado en su domicilio desde el punto de vista preventivo as&#237; como despistaje e intervenci&#243;n de patolog&#237;as potencialmente tratables a trav&#233;s de la atenci&#243;n especializada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Como una proyecci&#243;n del hospital&#44; haciendo una labor de puente&#44; o bien manejando al anciano hasta sus &#250;ltimas consecuencias si la situaci&#243;n lo requiere&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Actividad consultora&#44; de colaboraci&#243;n y coordinaci&#243;n incluso puntual y recortada en el tiempo con otros estamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cada vez es m&#225;s frecuente plantear en este tipo de enfermos intervenciones en origen puramente hospitalarias&#44; como pueden ser indicaci&#243;n&#44; selecci&#243;n e interpretaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#44; optimizaci&#243;n de tratamientos en pacientes complejos &#40;patolog&#237;a cardiorrespiratoria&#44; neurol&#243;gica&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; tratamiento de &#250;lceras de m&#250;ltiples etiolog&#237;as complicadas&#44; terapia parenteral &#40;antibi&#243;ticos&#44; hidrataci&#243;n&#44; nutrici&#243;n parenteral&#41;&#44; paracentesis abdominal o tor&#225;cica&#44; alimentaci&#243;n enteral por gastrostom&#237;a o sonda nasog&#225;strica&#44; rehabilitaci&#243;n &#40;si existe fisioterapeuta en el equipo&#41;&#44; tratamiento de soporte para enfermos terminales de cualquier origen&#44; oxigenoterapia domiciliaria&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica asistida&#44; transfusi&#243;n de gl&#243;bulos rojos o plaquetas&#44; manejo del dolor en las v&#237;as invasivas&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de proyectar en la medida necesaria los cuidados&#44; conocimientos y recursos hospitalarios en el propio domicilio del paciente al que se proporciona una atenci&#243;n especializada&#44; tanto m&#233;dica como de enfermer&#237;a&#44; a fin de evitar ingresos hospitalarios prolongados&#44; estudios y estancias inadecuadas y reingresos constantes&#46; Todo ello sin deterioro de la calidad asistencial que merece la patolog&#237;a sufrida en ese momento por el paciente&#46; Constituye un complemento y en la pr&#225;ctica a veces alternativa a la hospitalizaci&#243;n tradicional&#44; as&#237; como de selecci&#243;n y descarga de los ancianos que precisar&#225;n ser derivados desde AP a otros medios asistenciales como hospitales o instituciones residenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante diferenciar lo que son los cuidados geri&#225;tricos domiciliarios que estamos hablando&#44; de aquellos ancianos dependientes que ya han sido diagnosticados y tratados convenientemente&#44; y aunque con patolog&#237;a cr&#243;nica o invalidante de forma progresiva&#44; se mantienen estables o precisan m&#237;nima o ninguna atenci&#243;n especializada&#44; en los que la prevenci&#243;n&#44; la aproximaci&#243;n adecuada&#44; los conocimientos y cuidados b&#225;sicos son importantes y suficientes para mantener la CV del anciano en su entorno&#46; En este segundo grupo se incluir&#225;n los pacientes que han sido manejados por los equipos geri&#225;tricos de ayuda domiciliaria y que se han estabilizado&#44; quedando la atenci&#243;n a demanda por parte de los EAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qui&#233;n&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los casos los niveles de formaci&#243;n acad&#233;mica&#44; tanto en las universidades como en las especialidades&#44; salvo en contadas ocasiones&#44; acerca de este tipo de patolog&#237;a es deficitaria Si bien la situaci&#243;n es com&#250;n en muchos casos a distintas enfermedades&#44; no se manejaban hasta fechas recientes con la suficiente atenci&#243;n&#44; dando un valor secundario o poca importancia a los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s es un hecho reconocido que existe una pobre preparaci&#243;n de los t&#233;cnicos que tienen que realizar la decisi&#243;n de institucionalizar al anciano&#44; bien por falta de conocimientos t&#233;cnicos bien por poca experiencia&#44; o incluso en muchos casos una aproximaci&#243;n deficiente al problema que plantea este tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si reconocemos que los cuidados domiciliarios han de ser una proyecci&#243;n de los cuidados generales a los que tiene derecho todo individuo&#44; no deben hipotecar en ning&#250;n momento la calidad ni la cantidad de los servicios que presta &#40;18&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Partiendo del respeto de todos los profesionales y entendiendo que cualquier individuo con suficiente inter&#233;s&#44; formaci&#243;n y medios&#44; puede alcanzar el nivel de especializaci&#243;n suficiente en cualquier materia&#44; parece razonable pensar que es la Geriatr&#237;a de forma global&#44; la especialidad m&#233;dica que por su infraestructura&#44; contenido y misi&#243;n asistencial&#44; mejor puede realizar los cuidados paliativos de la poblaci&#243;n anciana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para ello la AGD cumple una serie de requisitos necesarios para este tipo de asistencia&#58; personal con preparaci&#243;n especifica&#44; infraestructura para proporcionar una asistencia integral&#44; enfoque interdisciplinar&#44; y capacidad de conexi&#243;n r&#225;pida y fluida con el resto de niveles asistenciales geri&#225;tricos&#44; con los EAP y otros equipos de especialistas para cubrir todas las necesidades que pueden ir surgiendo a lo largo de la asistencia al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las ventajas y caracter&#237;sticas que desarrolla en un programa geri&#225;trico domiciliario se incluyen&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Apreciaci&#243;n de importancia del cuidado domiciliario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Apreciaci&#243;n del valor del cuidado interdisciplinario interprofesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Apreciaci&#243;n de significado del papel que juegan todos los estamentos relacionados&#44; conocimiento espec&#237;fico acerca de los objetivos de los cuidados domiciliarios&#44; as&#237; como los que est&#225;n disponibles en la comunidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Habilidad para valorar los ancianos en el domicilio&#44; as&#237; como decidir cu&#225;les precisan cuidados agudos o bien subagudos&#44; y por tanto conseguir una ubicaci&#243;n adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Capacidad para llevar adelante la evaluaci&#243;n geri&#225;trica de forma adecuada en todos los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Capacidad para analizar el entorno del anciano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Capacidad de reconocimiento de la necesidad de la familia&#44; as&#237; como de los cuidadores informales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Capacidad para discutir los objetivos espec&#237;ficos de cada anciano&#44; as&#237; como la necesidad hospitalizaci&#243;n&#44; incluso de distintas intervenciones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Habilidad en el conocimiento te&#243;rico para el control del dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Puesta al d&#237;a de forma permanente de conocimiento los &#250;ltimos avances para utilizar de forma apropiada las distintas t&#233;cnicas en el domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Reconocer cu&#225;ndo y c&#243;mo deben ser utilizadas las distintas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cu&#225;ndo&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">A la luz de lo expuesto existen dos situaciones que plantean conflicto en todos los equipos&#44; ocurre en los dos extremos de la asistencia como en la mayor&#237;a de las acciones&#46; Por un lado est&#225; d&#243;nde poner el punto de corte adecuado en las patolog&#237;as agudas o subagudas tratadas en el hospital y remitidas de forma precoz pero con necesidad de cuidados en el domicilio&#44; la denominada hospitalizaci&#243;n domiciliaria&#44; y por otro cu&#225;ndo es necesario intervenir ante la demanda de EAP m&#225;s all&#225; del apoyo formal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el primer caso es una cuesti&#243;n de temporalidad&#44; recursos y responsabilidad &#40;disponibilidad de atenci&#243;n las 24 horas del d&#237;a&#41;&#44; en el segundo se centra m&#225;s en conceptos de nivel de calidad asistencial y de implicaci&#243;n directa en el proceso de los distintos profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica del tipo de cuidados&#44; los l&#237;mites van a depender de la experiencia del equipo&#44; su implantaci&#243;n y modificaci&#243;n del medio&#44; la severidad del proceso y los recursos de que disponga el equipo&#46; En general&#44; cuanto m&#225;s precoz sea el alta hospitalaria&#44; mayores los cuidados especializados necesarios y cuanto mayor sea la implicaci&#243;n y formaci&#243;n por parte de EAP&#44; el papel de consultor y apoyo que deber&#225;n prestar &#233;stos equipos ser&#225; m&#225;s importante&#46; A medida que vayan cambiando las condiciones ambientales se modificar&#225; la l&#237;nea de conflicto&#44; por lo que parece razonable definir los pacientes en los que la intervenci&#243;n puede demostrar una utilidad clara&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipolog&#237;a de pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n diana que potencialmente se beneficia de la AGD est&#225; reconocida en las siguientes situaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes que precisan evaluaci&#243;n geri&#225;trica para su diagn&#243;stico y tratamiento y no pueden acudir al hospital</span></p><p class="elsevierStylePara">La labor es similar a la que se realiza con pacientes nuevos en las consultas externas de Geriatr&#237;a&#46; Pero el enfermo no puede desplazarse por incapacidad importante y la patolog&#237;a que presenta no justifica su traslado a Urgencias y menos su ingreso directo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En muchos casos la decisi&#243;n a tomar es el nivel m&#225;s adecuado para recibir los cuidados que precisa&#46; Si es en AP&#44; se dan las recomendaciones para su seguimiento&#44; si precisa pruebas que puedan ser realizadas en el propio domicilio se realizan y en otras ocasiones&#44; como pudiera ser la necesidad de rehabilitaci&#243;n o bien de estudio m&#225;s detallado&#44; se decide su ingreso en el Hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general son ancianos fr&#225;giles&#44; mayores de 75 a&#241;os con pobre soporte familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es recomendable que se realicen de forma conjunta las valoraciones domiciliarias a petici&#243;n de AP&#44; ya que el objetivo b&#225;sico es la ubicaci&#243;n adecuada&#44; dando las directrices y recomendaciones necesarias para su cuidado y atenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Paliativos no oncol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Es el grupo en el que ya se han agotado todas las actitudes terap&#233;uticas curativas y el paciente queda en una situaci&#243;n de dependencia y limitaci&#243;n al domicilio pero que puede vivir per&#237;odos prolongados y que presenta reingresos frecuentes por reagudizaciones&#44; incluso complicaciones por la propia limitaci&#243;n funcional&#46; Es un paciente que se siente muy mal y reclama la atenci&#243;n especializada habitualmente en forma de consultas o de ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este grupo se incluyen &#40;tabla III&#41;&#46;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara">Tabla III&#46; Enfermedades no oncol&#243;gicas subsidiarias de cuidados paliativos&#46;</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Patolog&#237;a card&#237;aca y respiratoria</span></td></tr><tr><td>&#42; BNCO con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> domiciliario&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Insuficiencia card&#237;aca NYHA III-IV&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Coronariopat&#237;a&#44; valvular&#44; degenerativa&#44; etc&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Patolog&#237;a neurol&#243;gica</span></td></tr><tr><td>&#42; ACVA con mucha limitaci&#243;n funcional&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Demencia en todas sus formas y complicaciones&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Otras distintas &#40;enf&#46; de Parkinson&#44; degenerativas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Otras patolog&#237;as</span></td></tr><tr><td>&#42; Hipertensi&#243;n portal con sus complicaciones&#46;</td></tr><tr><td>&#42; S&#237;ndrome de inmovilidad&#46;</td></tr><tr><td>&#42; &#218;lceras por presi&#243;n o vasculares complicadas&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Psicopat&#237;as cr&#243;nicas&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Cuidados postoperatorios &#40;situaciones especiales&#41;&#46;</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">&#42; Patolog&#237;a card&#237;aca y respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Patolog&#237;a neurol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Otras patolog&#237;as o situaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ocasiones se facilita el alta del hospital &#40;19&#41;&#44; responsabiliz&#225;ndose el equipo&#44; como una proyecci&#243;n de la atenci&#243;n hospitalaria en su domicilio hasta acabar el tratamiento iniciado&#46; La actividad en este grupo es b&#225;sicamente de apoyo a los equipos de EAP d&#225;ndoles cobertura inicialmente&#44; hasta que es asumido de forma total por ellos&#44; aunque en el grupo de cardio-respiratorios es m&#225;s complicado &#40;20&#41;&#44; por las necesidades de t&#233;cnicas hospitalarias diagn&#243;sticas que en algunas ocasiones precisan&#44; o bien por los cambios de medicaci&#243;n hasta el control de las fases de reagudizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el equipo de AGD casi siempre queda como punto de referencia en caso de precisar atenci&#243;n especializada&#46; Suelen ser ancianos que utilizan habitualmente los servicios de Urgencias pero sin indicaci&#243;n apropiada de ingreso hospitalario&#44; y que al mismo tiempo desbordan las posibilidades del m&#233;dico de familia&#46; Una vez conseguido el control&#44; si es el objetivo&#44; tras un per&#237;odo corto de seguimiento&#44; acaban pasando a estar bajo control de los EAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cuidados paliativos en pacientes oncol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Corresponden aquellos ancianos con diagn&#243;stico tumoral en estadio avanzado&#44; en los cuales&#44; debido a la ausencia de tratamiento curativo&#44; el pron&#243;stico es limitado y la prioridad en el cuidado es el confort del enfermo&#44; pretendi&#233;ndose proporcionar los cuidados necesarios para atender las necesidades f&#237;sicas y psicosociales del paciente y de su familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es este campo el desarrollo de EAP debe ser importante&#44; por lo que la labor de apoyo y coordinaci&#243;n puede ser importante&#44; salvo en situaciones complejas&#44; desbordantes o de inhibici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#243;mo&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos para asegurar la asistencia geri&#225;trica en el domicilio se asientan sobre tres pilares b&#225;sicos&#58; por un lado los cuidados formales &#40;m&#233;dicos&#44; de enfermer&#237;a&#44; trabajadores sociales&#44; etc&#46;&#41;&#44; la coordinaci&#243;n socio-sanitaria y los denominados cuidados informales&#44; que son los llevados a cabo por familiares&#44; amigos y&#47;o vecinos&#46; Este &#250;ltimo grupo es el claramente diferenciador con otros niveles asistenciales geri&#225;tricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a los cuidados formales se realiza la din&#225;mica del trabajo habitual utilizando la evaluaci&#243;n geri&#225;trica con todos sus componentes&#44; suplementada en con herramientas espec&#237;ficas de cada situaci&#243;n o patolog&#237;a &#40;escalas de dolor&#44; severidad de s&#237;ntomas&#44; progresi&#243;n de riesgos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la primera visita domiciliaria se har&#225; una recogida y an&#225;lisis de datos del ambiente&#44; lugar&#44; capacidades del paciente&#44; funci&#243;n cognitiva&#44; estado emocional&#44; estado sensorial&#44; capacidad familiar y manejo de f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con la coordinaci&#243;n socio-sanitaria supone acelerar e intensificar cauces de comunicaci&#243;n ya existentes&#44; entendiendo que hoy por hoy&#44; es la &#250;nica forma de garantizar un buen uso de los recursos disponibles y que a pesar de los esfuerzos realizados&#44; los avances siguen siendo equ&#237;vocos o por lo menos dificultosos y de dualidad&#44; ya que las decisiones que podr&#237;an modificar los patrones de conducta y actuaci&#243;n pasar&#237;an por redefinici&#243;n de la forma de distribuir y gestionar los recursos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; es en los terrenos de los cuidados informales donde nuestra intervenci&#243;n va a tener una influencia directa&#46; Las familias juegan un papel primordial en el cuidado de los pacientes en domicilio&#44; ya que en muchos casos van a ser los cuidadores los responsables del tipo de atenci&#243;n prestada&#44; bien de forma directa o bien siendo interlocutores en el domicilio de las acciones realizadas por el equipo&#46; Se debe implicar a la familia en el proceso intentando transmitirles un sentimiento de independencia y seguridad en la comprensi&#243;n de la enfermedad y su r&#233;gimen de tratamiento&#44; todo ello se consigue con la informaci&#243;n y comunicaci&#243;n&#46; Las funciones que se espera cumpla la familia ser&#225;n apoyo emocional&#44; realizar observaciones de la evoluci&#243;n&#44; asistencia f&#237;sica cuando es precisa&#44; tareas del hogar que cubran las necesidades&#44; implicaci&#243;n en el tratamiento y solicitud de ayuda cuando sea precisa &#40;21&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la necesidad de poder comparar los distintos datos&#44; en los distintos pacientes&#44; as&#237; como las distintas situaciones y lugares&#44; se est&#225;n realizando esfuerzos para unificar y distintas herramientas que sean v&#225;lidas de aplicaci&#243;n en el domicilio en el anciano &#40;22&#44; 23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal es el cuidado y mantenimiento del anciano en su domicilio&#44; con la mayor CV posible y utilizaci&#243;n adecuada de recursos&#44; minimizando al m&#225;ximo las incapacidades&#44; retardando su progresi&#243;n&#44; tratando patolog&#237;as tanto agudas como cr&#243;nicas no subsidiarias de ingreso hospitalario&#44; intentando en la medida de lo posible la readaptaci&#243;n y recuperaci&#243;n funcional&#44; todo ello dando a su vez soporte especializado en colaboraci&#243;n con los EAP&#46; Podemos referirnos en conjunto cuando la situaci&#243;n es gratificante&#44; como sociedad de cuidados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esencia&#44; y partiendo del concepto de CV y del inter&#233;s de mantener al anciano es su domicilio&#44; los objetivos b&#225;sicos &#40;24&#41; a desarrollar los podemos resumir en tres puntos&#58; manejo racional y proporcionado de la patolog&#237;a y recursos&#44; manejo preventivo de posibles complicaciones&#44; y reforzar la red social del paciente y de la familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos intermedios o propuestas de intenciones ser&#225;n los siguientes &#40;tabla IV&#41;&#46;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara">Tabla IV&#46; Objetivos de los equipos de ayuda geri&#225;trica domiciliaria</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td>&#42; Seleccionar y ubicar de forma adecuada a los pacientes&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Coordinar y facilitar los cuidados al equipo de atenci&#243;n primaria&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Adecuar y adaptar recursos existentes&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Posibilitar el uso apropiado de las estancias hospitalarias&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Mantener la recuperaci&#243;n funcional para alcanzar el nivel &#243;ptimo de independencia&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Transmitir los conocimientos al entorno&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Actualizarse de forma permanente&#46;</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">1&#46; Seleccionar los pacientes que precisan estudio o ingreso hospitalario&#44; o bien institucionalizaci&#243;n residencial&#44; sobre todo entre los pacientes m&#225;s fr&#225;giles&#44; mayor comorbilidad y gran discapacidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Coordinar y facilitar al EAP el plan de cuidados en domicilio&#44; en una actitud de apoyo y colaboraci&#243;n&#44; entendiendo que muchos pacientes una vez realizado el trabajo espec&#237;fico deben volver a su medio habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Posibilitar el uso apropiado de las estancias hospitalarias&#44; haciendo el seguimiento de patolog&#237;as cr&#243;nicas reagudizadas o bien realizando la convalecencia poshospitalaria lo menos traum&#225;tica posible&#44; sobre todo en aquellos pacientes con mayor complejidad de manejo&#44; reduciendo as&#237; las estancias innecesarias&#46; Para ello ser&#225;n precisos los conocimientos y t&#233;cnicas especializados&#44; la identificaci&#243;n y atenci&#243;n de los cambios en el estado de salud&#44; as&#237; como la educaci&#243;n del paciente y familia acerca del deterioro y cuidados espec&#237;ficos&#44; para disminuir al m&#225;ximo las complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Mantener la recuperaci&#243;n funcional&#44; tanto f&#237;sica&#44; mental o del entorno&#44; como una meta posible&#44; para alcanzar el nivel &#243;ptimo en todas las situaciones de deterioro&#44; utilizando t&#233;cnicas rehabilitadoras si es preciso&#44; o bien potenciando el autocuidado y comunicaci&#243;n entre el paciente y la familia sobre los mecanismos de revertir la incapacidad detectada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Transmitir los conocimientos al entorno&#44; con el nivel correspondiente a quien va dirigido&#46; Conocimientos t&#233;cnicos a los profesionales relacionados&#44; educaci&#243;n al n&#250;cleo familiar cuidadores informales con el fin de transmitir seguridad en el manejo del paciente y satisfacci&#243;n con los cuidados&#44; potenciando el fallecimiento en el domicilio siempre y cuando sea soportable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Actualizarse de forma permanente los distintos componentes del equipo&#44; con una actitud de formaci&#243;n continua e investigaci&#243;n para el manejo adecuado de las distintas situaciones e intercambio de experiencias con otros profesionales del mismo campo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Adecuar y adaptar recursos existentes&#44; tanto en el domicilio del paciente como en el entorno&#44; para ajustarlo a las necesidades intentando hacer un uso eficiente de ellos&#46; El abaratamiento de costes ser&#225; una consecuencia del uso racional de recursos una vez alcanzada la calidad deseada&#44; sobre todo evitando la duplicaci&#243;n y solapamiento del tipo de asistencia y medios utilizados entre los distintos niveles y profesionales implicados&#44; con un mismo fin&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONSECUENCIAS</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se cumplen los requisitos y objetivos anteriormente mencionados para este tipo de asistencia&#44; se produce un beneficio&#44; tanto para el paciente&#44; la familia&#44; como para el sistema sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Partiendo de la base de que se cubran todas las expectativas&#44; el paciente percibe que se le est&#225;n dando los cuidados sanitarios que precisa&#44; con la seguridad y tranquilidad que le proporciona el conocimiento de su entorno&#46; Asimismo tiene la posibilidad de distribuir su tiempo como desee&#44; sin las limitaciones que suponen los horarios y las normas de un hospital o instituci&#243;n&#44; por flexibles que &#233;stas sean&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello supone un mayor control&#44; libertad y mantenimiento de su rol social&#44; ya que contin&#250;a formando parte activa de la vida familiar y est&#225; en contacto permanente con el medio vital que le es conocido&#44; preservando en lo posible su intimidad y siendo m&#225;s f&#225;cil conservar la dignidad y el respeto propio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La familia&#44; si tiene las facilidades necesarias&#44; al ser el h&#225;bitat natural y un sistema estructurado&#44; tiene mayores posibilidades y m&#225;s flexibilidad para organizar los cuidados&#44; incluso alcanzar cierto grado de satisfacci&#243;n al participar de forma activa en el cuidado del enfermo&#46; Puede llegar a aliviar el impacto provocado por la enfermedad y la proximidad de la muerte&#44; incluso en el futuro puede ser un elemento importante en la elaboraci&#243;n del duelo&#44; disminuyendo el riesgo de duelo patol&#243;gico entre los familiares y amigos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas gestores de recursos se ver&#225;n beneficiados en la medida en que se disminuya del n&#250;mero de ingresos hospitalarios &#40;25&#41; y&#47;o la estancia media de los mismos&#44; baje la tasa de institucionalizaci&#243;n y se utilicen los recursos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos de forma eficaz&#44; como consecuencia se puede conseguir un ahorro econ&#243;mico y por tanto posibilidad de mayor cobertura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos estos factores van a repercutir en una mejora de la CV de los pacientes atendidos en domicilio con respecto a los pacientes hospitalizados&#59; sin embargo&#44; los cuidados domiciliarios tienen sus limitaciones&#44; ya que el domicilio no siempre es el lugar adecuado para realizar los cuidados de todos los pacientes en situaci&#243;n terminal&#46; A veces es preciso el ingreso o la institucionalizaci&#243;n del anciano para evitar provocar un fallo tanto en la unidad familiar como al equipo de AGD dif&#237;cilmente reversible por la limitaci&#243;n temporal del propio individuo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los motivos m&#225;s habituales de fracaso van a ser la no-definici&#243;n clara e individualizada de los objetivos&#44; la utilizaci&#243;n de criterios demasiados r&#237;gidos de admisi&#243;n o exclusi&#243;n del programa y en otras no reunir el medio las condiciones b&#225;sicas&#44; as&#237; como la negativa o imposibilidad de colaboraci&#243;n del paciente y familiares o ausencia de cuidador principal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los factores que limitan y contribuyen a un inadecuado cuidado domiciliario&#44; el primero es la negativa expresa del paciente&#44; motivado por la sensaci&#243;n de inseguridad e insuficiencia de los cuidados o el sentimiento de carga para su familia&#44; otras veces es por la escasez de recursos sociales&#44; como son la falta de familiares que colaboren en el cuidado&#44; una vivienda con deficientes condiciones de habitabilidad&#44; o la insuficiencia de recursos econ&#243;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos&#44; y sobre todo en las situaciones l&#237;mite o muy distorsionantes para la unidad familiar&#44; procuraremos limitar la extensi&#243;n de la enfermedad del paciente al resto la familia&#44; sobre todo a la mujer&#44; estando atentos a las se&#241;ales de sobrecarga&#44; debiendo contestarnos las preguntas de si est&#225; adecuadamente preparado el cuidador&#44; tiene suficiente resistencia&#44; entiende el proceso que se ha puesto en marcha&#44; soportar&#225; la nueva sobrecarga&#44; se mantiene el papel del resto de los componente de la familia&#44; son razonables las expectativas&#44; existen los recursos externos suficientes&#44; o si existe buena comunicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la filosof&#237;a de los cuidados paliativos&#44; el cuidado de la familia es inseparable del cuidado del paciente con enfermedad terminal &#40;unidad familiar&#41;&#44; si los familiares no son debidamente apoyados&#44; no s&#243;lo repercute en una pobre calidad de los cuidados&#44; sino que muchas veces es la causa de la imposibilidad para que el paciente permanezca en su domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones m&#225;s habituales en que puede incurrir el equipo suelen ser por no conseguir la calidad deseada&#44; o bien no abarcar a toda la poblaci&#243;n que se beneficiar&#237;a&#46; Ocurre por la dificultad para abordar de manera eficaz los l&#237;mites de la asistencia&#44; falta de recursos&#44; no tener la formaci&#243;n suficiente para dar respuesta a los problemas&#44; o bien no ser capaces de generar o llevar a cabo la coordinaci&#243;n entre los dem&#225;s niveles y dispositivos asistenciales y sociales dirigidos al anciano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es preciso conocer &#40;con sus beneficios&#44; limitaciones&#44; controversias y contradicciones&#41;&#44; todas los niveles de las unidades de Geriatr&#237;a y atenci&#243;n especializada&#44; as&#237; como de AP y recursos sociales&#44; participando de forma activa en las reuniones y comisiones sociosanitarias&#46; Es recomendable la relaci&#243;n directa con los distintos profesionales&#44; gestores&#44; enfermeras&#44; personal auxiliar&#44; trabajadores sociales&#44; m&#233;dicos implicados en el proceso de cuidados del anciano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a los costes existe cierta controversia&#44; ya que no se han encontrado diferencias categ&#243;ricas &#40;26&#41;&#44; pero no debemos olvidar cu&#225;l es el objetivo prioritario y las limitaciones del an&#225;lisis&#44; ya que es dif&#237;cil cuantificar en t&#233;rminos econ&#243;micos tanto la mejor&#237;a en la CV o el grado de satisfacci&#243;n de &#233;stos pacientes y familiares&#44; como el grado de sobrecarga a que se somete a las familias &#40;27&#41;&#46; Es un campo en el cual se ir&#225; avanzando de forma progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones finales</span></p><p class="elsevierStylePara">Mucho se ha avanzado desde el nacimiento de los equipos de AGD&#44; su labor en el medio es reconocida&#44; tanto en el &#225;mbito asistencial como docente&#44; y lo que es m&#225;s importante&#44; el grado de aceptaci&#243;n y satisfacci&#243;n de los pacientes seguidos alcanza niveles que se podr&#237;an considerar envidiables en otros sectores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuevas redes y con distintos enfoques de atenci&#243;n domiciliaria se han puesto en marcha en varios pa&#237;ses en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; adaptando en cada caso la composici&#243;n espec&#237;fica y las poblaciones diana a su realidad del momento&#46; En lo referente a la composici&#243;n de los equipos y las responsabilidades e implicaci&#243;n de los distintos niveles&#44; al no existir un patr&#243;n &#250;nico ideal&#44; se van a ver influenciados por el sistema de financiaci&#243;n de la salud predominante&#44; as&#237; como actitudes personales y decisiones pol&#237;ticas&#46; Es recomendable no perder el objetivo final&#44; que es el propio individuo&#44; asegurando su satisfacci&#243;n en los dos tipos de necesidades&#44; por un lado las b&#225;sicas&#44; como son los cuidados sanitarios&#44; y por otro lado las sociales y espirituales&#44; referentes a una mejor CV con base en la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a los nuevos ESAD puestos en marcha recientemente&#44; dentro del contexto y filosof&#237;a con que se han creado&#44; no cabe duda que la asistencia especializada y sobre todo los profesionales de la Geriatr&#237;a deber&#237;an ser una pieza b&#225;sica&#44; no recomendable sino obligatoria&#44; para que la calidad de cuidados y selecci&#243;n de pacientes a quien debe ir dirigida sea la adecuada&#46; En caso contrario es incomprensible pensar que por motivos diversos se est&#225; perdiendo otra posibilidad de ofertar de forma generalizada a los ancianos unos cuidados&#44; no ya de alto nivel sino de calidad actualmente aceptable ya alcanzada en algunos medios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro planteamiento que puede ser m&#225;s f&#225;cil y c&#243;modo es creer que la atenci&#243;n que se va prestar no va dirigida a los mismos pacientes&#44; y por tanto los objetivos son distintos&#46; Esto supondr&#237;a diferenciar adecuadamente el nivel de competencia entre ambos niveles&#44; b&#225;sico y especializado&#44; en la b&#250;squeda de una mejor utilizaci&#243;n de recursos sociosanitarios&#46; Si esto no acontece podemos correr el riesgo de descubrir que aunque se consiga cierta eficacia&#44; no se alcancen los niveles de eficiencia deseados por los altos costes y las limitaciones propias&#44; quedando todo en un planteamiento te&#243;rico sin justificaci&#243;n de todo el esfuerzo realizado&#44; y a la postre no satisfacer las necesidades del anciano&#44; que es el origen de todo el planteamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se requieren as&#237; profesionales con formaci&#243;n espec&#237;fica en el control de los m&#250;ltiples s&#237;ntomas que pueden presentar estos pacientes&#44; en el trabajo interdisciplinar&#44; con habilidades en t&#233;cnicas de comunicaci&#243;n &#40;con los pacientes&#44; la familia y el resto de profesionales del equipo u otros niveles asistenciales&#41; y con motivaci&#243;n para realizar este tipo de atenci&#243;n para que puedan llevar adelante dise&#241;os espec&#237;ficos en cuanto a la distribuci&#243;n de las cargas de trabajo&#44; asignaci&#243;n de tareas&#44; criterios reales en el medio de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#44; composici&#243;n id&#243;nea del equipo y recursos accesibles&#44; lo que supone conseguir los objetivos planteados&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Wieland D&#44; 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Educating physicians in home health care&#46; JAMA 1991&#59;265&#58;769-71&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Stuck AE&#44; Aronow HU&#44; Steiner A&#44; Alessi CA&#44; Bula CJ&#44; Gold-MN&#44; et al&#46; A trial of annual in-home comprehensive geriatric assessments for elderly people living in the community&#46; N Engl J Med 1995&#59;333&#40;18&#41;&#58;1184-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Keenan JM&#44; Boling PA&#44; Schwartzberg JG&#44; Olson L&#44; Schneiderman M&#44; McCaffrey DJ&#44; et al&#46; A national survey of home visiting practice and attitudes of family physicians and internists&#46; Arch Intern Med 1992&#59;152&#58; 2025-32&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Keenan JM&#44; Bland CJ&#44; Webster L&#44; Myers-S&#46; The home care practice and attitudes of Minnesota family physicians&#46; J Am Geriatr Soc 1991&#59;39&#58; 1100-04&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Welch HG&#44; Werinberg DE&#44; Welch WP&#46; The use of Medicare home health care services&#46; N Engl J Med 1996&#59;335&#58;324-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Generalitat de Catalunya&#58; Ordre del 19 de maig de 1986&#44; de creaci&#243;n del Programa Vida als Anys d&#180;atenci&#243; s&#243;cio-sanit&#225;ria a la gent gran amb llarga malaltia&#46; Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya&#46; 1986&#59;18 jul&#44; n&#250;m&#46; 694&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Informe del GAT sobre Enfermos Cr&#243;nicos&#46; Propuesta del programa PALET&#46; Valencia&#58; Conselleria de Sanidad&#59; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Criterios de ordenaci&#243;n de servicios para la atenci&#243;n sanitaria a las personas mayores&#46; Madrid&#58; Ministerio de Sanidad y Consumo&#46; Instituto Nacional de la Salud&#59; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Gonzalez JI&#44; P&#233;rez del Molino J&#44; Rodr&#237;guez L&#44; Salgado A&#44; Guill&#233;n F&#46; Geriatr&#237;a y asistencia geri&#225;trica&#58; para qui&#233;n y c&#243;mo &#40;II&#41;&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 1991&#59;96&#58;222-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; American Medical Association Council on Scientific Affairs&#46; Physicians and family caregivers&#58; A model for partnership&#46; JAMA 1993&#59;269&#58; 1282-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Scanameo M&#44; Fillit H&#46; House calls&#58; A practical guide to seeing the patient at home&#46; Geriatrics 1995&#59;50&#40;Mar&#41;&#58;33-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; G&#252;ell R&#44; Gonz&#225;lez A&#44; Morante F&#44; Sangenis M&#44; Sotomayor C&#44; Caballero C&#44; et al&#46; Mejor en casa&#58; un programa de asistencia continuada para los pacientes con enfermedad respiratoria cr&#243;nica avanzada&#46; Arch Bronconeumol 1998&#59;34&#58;541-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Grieco A&#46; Physician&#39;&#39;s guide to managing home care of older patients&#46; Geriatrics 1991&#59;46&#40;May&#41;&#58;49-60&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Kane RL&#46; 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Información del artículo
ISSN: 0211139X
Idioma original: Español
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