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Adecuación de la admisión y la estancia en un servicio de Geriatría según el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)
Appropriateness of admission and stay in a Geriatric Service according to the Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)
J A. Vallés Noguero, E.. García-Arilla Calvo
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La aplicaci&#243;n de la escala AEP fue realizada por un MIR de geriatr&#237;a y revisada por un especialista en las situaciones de ingreso y&#47;o estancia inapropiada&#46; Se registr&#243; informaci&#243;n sobre edad&#44; sexo&#44; procedencia y destino&#44; motivo de ingreso&#44; reingreso&#44; situaci&#243;n funcional&#44; mental y social&#44; d&#237;as de estancia y los criterios de admisi&#243;n y estancia apropiada y las razones de las inapropiadas&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico fue descriptivo y anal&#237;tico&#44; comparando resultados entre los grupos de admisi&#243;n y estancia apropiada e inapropiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS&#58;</span> Se estudiaron 116 pacientes&#46; La edad media fue de 83 a&#241;os&#46; Un 57&#44;8&#37; eran mujeres y un 42&#44;2&#37; hombres&#46; Reunieron criterios de ingreso y estancia adecuada el 73&#44;3&#37; y el 72&#44;4&#37; respectivamente&#46; Un 4&#37; de los pacientes eran reingresos&#46; Existieron diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p&#60; 0&#44;05&#41; entre pacientes con ingreso adecuado e inadecuado en las variables dependencia funcional y fallo mental&#46; Un 16&#37; de las estancias adecuadas fueron precedidas de admisiones inadecuadas&#46; La necesidad de tratamiento intravenoso &#40;47&#44;1&#37;&#41; y la p&#233;rdida brusca de consciencia o desorientaci&#243;n &#40;31&#37;&#41; fueron los criterios de ingreso apropiado m&#225;s frecuentes y la dificultad para programaci&#243;n de pacientes externos &#40;35&#44;5&#37;&#41; y la necesidad de cuidados institucionales de un nivel menor &#40;32&#44;3&#37;&#41;&#44; las principales razones de ingreso inadecuado&#46; Un tratamiento nuevo con control m&#233;dico &#40;57&#44;1&#37;&#41;&#44; la monitorizaci&#243;n por ATS bajo supervisi&#243;n &#40;54&#44;8&#37;&#41; y precisar terapia parenteral &#40;48&#44;8&#37;&#41; fueron los criterios de estancia apropiada m&#225;s frecuentes y el retraso en planificar el alta y la no disposici&#243;n de un lugar de cuidados alternativos &#40;28&#44;1&#37;&#41;&#44; las causas de estancia inadecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES&#58;</span> En nuestro &#225;mbito&#44; la proporci&#243;n de admisiones y estancias inadecuadas no resulta excesiva&#46; La dificultad para encontrar sistemas de cuidado alternativo justifican estancias inadecuadas&#46; La posibilidad de estancias adecuadas tras admisiones inadecuadas&#44; la dependencia funcional y el fallo mental justifican la necesidad de a&#241;adir criterios adicionales o modificar la aplicaci&#243;n estricta del AEP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave</span></p><p class="elsevierStylePara">Revisi&#243;n de utilizaci&#243;n&#46; Geriatr&#237;a&#46; Estancia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Appropriateness of admission and stay in a Geriatric Service according to the Appropriateness Evaluation Protocol &#40;AEP&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> SUMMARY</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJECTIVE&#58;</span> To assess the rates of inappropriateness of admission and stay and the reasons in elderly hospitalized&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL AND METHODS&#58;</span> We have analyzed a total of 116 admissions during the month of October 1998&#44; using the &#171;Appropriateness Evaluation Protocol&#187;&#46; From the patients medical notes a trained reviewer &#40;medical resident in Geriatrics&#41; collected information about age&#44; sex&#44; source&#44; outcome&#44; reason for admission&#44; hospital readmission&#44; the functional&#44; mental and social status and length of hospital stay&#46; We have performed a descriptive statistical analysis comparing results between groups of appropriate and inappropriate admission and stay&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTS&#58;</span> Of the 116 patients studied &#40;mean age 83 years&#44; 58&#37; female&#41; 73&#46;2&#37; and 72&#46;4&#37; were found to have inappropriate admission or inappropriate stay&#44; respectively&#46; The rate of hospital readmission was 4&#37;&#46; Significantly differences &#40;p&#60; 0&#46;05&#41; were found to be associated with the functional and mental status&#46; Sixteen percent of the inappropriate stays had been inappropriate admissions&#46; The need for intravenous treatment &#40;47&#46;6&#37;&#41; or the presence of colapse or confusion &#40;31&#37;&#41; were the most frequent causes of appropriate admission&#46; Difficulties in programming tests or treatments as out-patients &#40;35&#46;5&#37;&#41; or the need for institutional care of a lower level &#40;32&#46;3&#37;&#41;&#44; were the reasons for inappropriate admission&#46; Among the criteria for appropriateness of hospital stay&#44; new treatment under medical supervision &#40;57&#46;1&#37;&#41;&#44; special care under nursing supervision &#40;54&#46;8&#37;&#41; and the use of parenteral therapy &#40;48&#46;8&#37;&#41;&#46; With respect to the inadecuacy of hospital stay&#44; the delay in preparing discharges and the absence of long term facilities &#40;28&#46;8&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONS&#58;</span> In our study&#44; the proportion of inappropriate admisions and stays is not excesive&#46; Difficulties for finding alternative systems of care justify inappropriate hospital stays in elderly patients&#46; We think that other criteria should be added to the AEP which would consider the possibility of inappropriate stays following inappropriate admissions&#44; and the functional and mental status of the patients&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key words</span></p><p class="elsevierStylePara">Utilization review&#46; Geriatrics&#46; Hospital stay&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el aumento de la demanda sanitaria en los pa&#237;ses desarrollados ha experimentado una progresi&#243;n creciente sin un incremento paralelo de recursos o una provisi&#243;n suficiente de alternativas asistenciales&#44; en particular si nos referimos a ancianos fr&#225;giles que requieren hospitalizaci&#243;n&#46; Esta poblaci&#243;n puede considerarse como consumidora de una gran cantidad de servicios debido a sus caracter&#237;sticas especiales&#44; como son la presencia frecuente de pluripatolog&#237;a&#44; alta prevalencia de patolog&#237;as cr&#243;nicas&#44; dependencia funcional&#44; deterioro cognitivo&#44; desnutrici&#243;n o la concurrencia de factores econ&#243;micos&#44; familiares&#44; sociales y ambientales&#46; Por ello&#44; la investigaci&#243;n del uso que este grupo de pacientes realiza de las prestaciones disponibles es una l&#237;nea de trabajo en auge&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios para identificar un uso inapropiado de las plazas hospitalarias comenzaron a principios de los a&#241;os setenta&#44; aunque con resultados poco fiables&#44; debido a planteamientos escasamente estructurados&#46; M&#225;s adelante&#44; se dise&#241;aron diversos instrumentos de medida&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">Appropriateness Evaluation Protocol</span> &#40;AEP&#41; &#173;el m&#225;s conocido y usado&#173;&#44; ideado en la Universidad de Boston por Restuccia et al a finales de los a&#241;os setenta &#40;1-3&#41; y que valora de forma objetiva las admisiones y las estancias como apropiadas o inapropiadas &#40;4&#41;&#46; Este protocolo fue dise&#241;ado para ser usado por enfermeras instruidas pudiendo ser supervisadas por m&#233;dicos revisores &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han desarrollado otros protocolos como el <span class="elsevierStyleItalic">Surgical Appropriateness Evaluation Protocol</span> &#40;SAEP&#41; para la valoraci&#243;n de pacientes quir&#250;rgicos&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Intensity-Severity-Discharge Criteria Set</span> &#40;ISD&#41; para &#225;reas m&#233;dicas&#44; quir&#250;rgicas&#44; ginecol&#243;gicas y obst&#233;tricas&#44; existiendo una variante para pacientes psiqui&#225;tricos&#44; el <span class="elsevierStyleItalic"> Standardized Medreview Instrument</span> &#40;SMI&#41; o el <span class="elsevierStyleItalic">Delay Tool</span> &#40;DTO&#41; &#40;4&#44;5&#41;&#46; Los resultados sobre admisiones y estancias no adecuadas han sido dispares seg&#250;n las diversas series nacionales e internacionales pero&#44; en general&#44; su porcentaje se cifra en un tercio de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El AEP basa su aplicaci&#243;n en dos grupos de criterios&#46; El primero considera si la admisi&#243;n resulta apropiada mediante 18 criterios referidos a situaci&#243;n cl&#237;nica y servicios cl&#237;nicos prestados&#46; Para considerar una admisi&#243;n apropiada es suficiente el cumplimiento de uno solo de esos criterios en el momento del ingreso&#46; En caso contrario se valora como admisi&#243;n inapropiada&#46; El segundo grupo eval&#250;a si la estancia es apropiada con 27 criterios sobre cuidados m&#233;dicos&#44; cuidados de enfermer&#237;a y estado cl&#237;nico del paciente&#46; Tambi&#233;n en este caso basta un criterio para se&#241;alar la estancia como apropiada en el d&#237;a revisado&#46; El AEP incluye adem&#225;s una lista de causas de admisi&#243;n y estancias inapropiadas que permite especificar la raz&#243;n de la inadecuaci&#243;n &#40;1&#44;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del trabajo ha sido estudiar la proporci&#243;n de ingresos y estancias adecuadas e inadecuadas&#44; as&#237; como sus causas en una poblaci&#243;n geri&#225;trica hospitalizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> METODOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio descriptivo realizado en la unidad de hospitalizaci&#243;n de un servicio de geriatr&#237;a que consta de 70 camas consideradas de agudos&#44; con pacientes con una edad media de 83 a&#241;os&#44; una proporci&#243;n var&#243;n&#47;mujer de 1&#58;3 y una estancia media de 15 d&#237;as&#46; La poblaci&#243;n estudiada corresponde a los 118 pacientes que ingresaron durante el mes de octubre de 1998&#44; procedentes de los servicios de urgencias o remitidos directamente por atenci&#243;n primaria&#46; Se desestimaron dos casos por fallecimiento en las 24 horas primeras tras el ingreso&#44; obteniendo una muestra definitiva de 116 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para juzgar la adecuaci&#243;n del ingreso y la estancia se utiliz&#243; el AEP efectu&#225;ndose el estudio en dos fases&#46; En la primera&#44; un m&#233;dico interno residente &#40;MIR&#41; de Geriatr&#237;a de cuarto a&#241;o estim&#243; la pertinencia del ingreso en las primeras 24 horas tras la admisi&#243;n mediante los criterios correspondientes&#46; Un especialista en Geriatr&#237;a revis&#243; dicha evaluaci&#243;n&#44; sin conocimiento previo de la misma&#44; en los casos de ingreso inadecuado&#46; En una segunda fase&#44; el MIR&#44; de forma retrospectiva&#44; examin&#243; la documentaci&#243;n cl&#237;nica de cada paciente incluido en el estudio para considerar la adecuaci&#243;n de la estancia seg&#250;n los criterios del protocolo AEP&#46; El d&#237;a seleccionado correspondi&#243; a las 48 horas previas al alta&#46; Igualmente&#44; el especialista en geriatr&#237;a revis&#243; las historias cl&#237;nicas de los casos en los que la estancia se hab&#237;a considerado inadecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se elabor&#243; una base de datos informatizada que registr&#243; sexo&#44; edad&#44; procedencia y si era un reingreso en un per&#237;odo inferior a 30 d&#237;as&#46; Se utiliz&#243; la escala Plutchik &#40;6&#41; para estimar la dependencia funcional&#44; siendo severa con una puntuaci&#243;n superior a 7 y el <span class="elsevierStyleItalic">Mental Status Questionnaire</span> &#40;MSQ&#41; de Kahn &#40;7&#41; para el examen cognoscitivo&#44; determinando fallo mental una puntuaci&#243;n superior a 6&#46; Tambi&#233;n se recogi&#243; la informaci&#243;n sobre el diagn&#243;stico principal&#44; n&#250;mero de f&#225;rmacos al ingreso&#44; el tipo del alta &#40;curaci&#243;n&#47;mejor&#237;a o fallecimiento&#41; y los d&#237;as de estancia&#46; Se registraron en el ingreso y en la estancia si hab&#237;a uno o m&#225;s criterios de adecuaci&#243;n y&#44; de la misma forma&#44; las razones de inadecuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El examen estad&#237;stico de los datos para comparar los casos de ingreso y estancia adecuada e inadecuada se ha basado en el c&#225;lculo de frecuencias relativas y la prueba de chi cuadrado para variables cualitativas y la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student para variables cuantitativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 116 pacientes&#44; 67 &#40;57&#44;8&#37;&#41; fueron mujeres y 49 &#40;42&#44;2&#37;&#41; hombres&#44; con una edad media de 83 a&#241;os&#44; siendo el ingreso adecuado en 85 pacientes &#40;73&#44;3&#37;&#41; e inadecuado en 31 &#40;26&#44;7&#37;&#41;&#46; En el primer caso&#44; la procedencia m&#225;s frecuente fue de urgencias&#44; con 76 pacientes &#40;89&#44;4&#37;&#41; y&#44; en el segundo&#44; de centro de salud con 20 &#40;64&#44;5&#37;&#41;&#44; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los dos grupos&#46; En 60 &#40;70&#44;6&#37;&#41; y 29 &#40;93&#44;6&#37;&#41; de los pacientes ingresados adecuada e inadecuadamente respectivamente se constat&#243; apoyo familiar en el domicilio&#46; Los ingresos de urgencias provenientes de residencias se consideraron todos adecuados&#46; Presentaban dependencia funcional &#40;Plutchik&#62; 7&#41; y fallo mental &#40;MSQ&#62; 6&#41; 43 &#40;50&#44;6&#37;&#41; y 49 &#40;57&#44;7&#37;&#41; de los pacientes con criterios de ingreso apropiado con porcentajes menores &#40;32&#44;3&#37; y 25&#44;8&#37; respectivamente&#41; en el grupo de admisi&#243;n inapropiada &#40;p&#60; 0&#44;05&#41;&#46; Los motivos de consulta m&#225;s frecuentes correspondieron por igual a procesos neurol&#243;gicos e infecciones &#40;23&#44;5&#37;&#41; en el grupo de ingreso adecuado y a enfermedades mal definidas &#40;45&#44;2&#37;&#41; en el de inadecuados&#46; La media de f&#225;rmacos fue de 4&#44; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los dos grupos&#44; as&#237; como tampoco en el &#237;ndice de reingresos &#40;4&#37;&#41;&#46; En las tablas I y II se se&#241;alan los criterios de admisi&#243;n y las razones de inadecuaci&#243;n m&#225;s frecuentes&#46; En 64 pacientes &#40;75&#37;&#41; se cumpl&#237;a m&#225;s de un criterio para su admisi&#243;n&#46; El nivel de acuerdo global simple entre los dos observadores super&#243; el 80&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="3">Tabla I&#46; Pacientes con criterios de admisi&#243;n adecuada&#58; 73&#44;3&#37; &#40;n&#61; 85&#41;&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Casos</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">&#37;&#42;</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td> Administraci&#243;n de medicaci&#243;n y&#47;o fluidos IV &#40;no SNG&#41;&#46;</td><td> 40</td><td> 47&#44;1</td></tr><tr><td> P&#233;rdida brusca de consciencia o desorientaci&#243;n&#46;</td><td> 26</td><td> 30&#44;6</td></tr><tr><td> Miscel&#225;nea&#46;</td><td> 69</td><td> 81&#44;2</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3">&#42; Referido a pacientes que cumpl&#237;an un criterio de forma aislada o en combinaci&#243;n con otros&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="CENTER"><td colspan="3"><p class="elsevierStylePara"> Tabla II&#46; Pacientes con criterios de admisi&#243;n inadecuada&#58; 26&#44;7&#37; &#40;n&#61; 31&#41;&#46;</p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Casos</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> &#37;&#42;</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Admisi&#243;n para diagn&#243;stico o tratamiento por imposibilidad de programaci&#243;n externa&#46;</td><td>11</td><td> 35&#44;5</td></tr><tr align="CENTER"><td> Cuidados institucionales de un nivel menor al del hospital de agudos&#46;</td><td>10</td><td> 32&#44;3</td></tr><tr align="CENTER"><td> Todas las necesidades podr&#237;an ser realizadas en pacientes externos&#46;</td><td>7</td><td> 22&#44;6</td></tr><tr><td> Miscel&#225;nea&#46;</td><td> 5</td><td> 16&#44;1</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3">&#42; Referido a pacientes que cumpl&#237;an un criterio de forma aislada o en combinaci&#243;n con otros&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la estancia&#44; 84 pacientes &#40;72&#44;4&#37;&#41; reun&#237;an criterios de estancia adecuada y 32 &#40;27&#44;6&#37;&#41; se consideraron inadecuadas&#46; Entre uno y otro grupo&#44; hubo diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p&#60; 0&#44;05&#41; en el grado de dependencia&#44; mayor en el primero&#46; En las tablas III y IV se recogen los criterios de estancia adecuada y las razones m&#225;s frecuentes de inadecuaci&#243;n&#46; Para los pacientes con estancias apropiadas&#44; en 22 casos &#40;26&#44;2&#37;&#41; se anotaron dos criterios y en 47 &#40;56&#44;8&#37;&#41; tres o m&#225;s criterios&#46; De los 32 pacientes con estancias inapropiadas&#44; 15 &#40;46&#44;8&#37;&#41; hab&#237;an sido admitidos adecuadamente mientras que&#44; de los 85 casos de estancia apropiada&#44; 14 &#40;16&#44;6&#37;&#41; fueron consideradas como admisiones inadecuadas&#46; Se mantuvo el nivel de acuerdo interobservador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="CENTER"><td colspan="3">Tabla III&#46; Pacientes con criterios de estancia adecuada&#58; 72&#44;4&#37; &#40;n&#61; 84&#41;&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Casos</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">&#37;&#42;</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Tratamiento nuevo o experimental bajo supervisi&#243;n m&#233;dica frecuente&#46;</td><td> 48</td><td> 57&#44;1</td></tr><tr align="CENTER"><td> Monitorizaci&#243;n por ATS bajo orientaci&#243;n m&#233;dica &#40;tres veces&#47;d&#237;a&#41;&#46;</td><td> 46</td><td> 54&#44;8</td></tr><tr align="CENTER"><td> Terapia parenteral intermitente o continua</td><td> 41</td><td> 48&#44;8</td></tr><tr align="CENTER"><td> Inyeciones IM o SC al menos dos veces al d&#237;a&#46;</td><td> 29</td><td> 34&#44;5</td></tr><tr align="CENTER"><td> Terapia respiratoria y&#47;o ventilaci&#243;n mec&#225;nica por inhalaci&#243;n al menos tres veces al d&#237;a&#46;</td><td> 25</td><td> 29&#44;8</td></tr><tr align="CENTER"><td> Dificultades neurol&#243;gicas agudas progresivas&#46;</td><td> 20</td><td> 23&#44;8</td></tr><tr align="CENTER"><td> Estado confusional agudo&#44; excluido el debido a s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica&#46;</td><td> 11</td><td> 13&#44;0</td></tr><tr align="CENTER"><td> Fibrilaci&#243;n ventricular o evidencia en el ECG de isquemia aguda&#46;</td><td> 8</td><td> 9&#44;5</td></tr><tr align="CENTER"><td> Medici&#243;n del balance h&#237;drico&#46;</td><td> 8</td><td> 9&#44;5</td></tr><tr align="CENTER"><td> Fiebre al menos de 38&#176; C &#40;rectal&#41; o 37&#44;5&#176; C &#40;axilar&#41; no relacionada con el motivo de la admisi&#243;n&#46;</td><td> 7</td><td> 8&#44;3</td></tr><tr align="CENTER"><td><p class="elsevierStylePara"> Necesidad de orinar o defecar en las &#250;ltimas 24 horas no atribuible a des&#243;rdenes neurol&#243;gicos&#46;</p></td><td> 6</td><td> 7&#44;1</td></tr><tr><td> Miscel&#225;nea&#46;</td><td> 9</td><td> 10&#44;7</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3">&#42; Referido a pacientes que cumpl&#237;an un criterio de forma aislada o en combinaci&#243;n con otros&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="CENTER"><td colspan="3"><p class="elsevierStylePara"> Tabla IV&#46; Pacientes con criterios de estancia inadecuada&#58; 27&#44;6&#37; &#40;n&#61; 32&#41;&#46;</p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Casos</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">&#37;&#42;</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Retraso en iniciar la planificaci&#243;n del alta&#46;</td><td> 9</td><td> 28&#44;1</td></tr><tr align="CENTER"><td>No hay instituciones o modalidades de cuidados alternativos disponibles&#46;</td><td> 9</td><td> 28&#44;1</td></tr><tr align="CENTER"><td> Manejo m&#233;dico del paciente excesivamente conservador&#46;</td><td> 7</td><td> 21&#44;9</td></tr><tr align="CENTER"><td>No existe un plan documentado para el tratamiento o la evaluaci&#243;n del paciente&#46;</td><td> 6</td><td> 18&#44;8</td></tr><tr align="CENTER"><td> Retraso en la recepci&#243;n de pruebas o consultas para posterior evaluaci&#243;n o tratamiento&#46;</td><td> 5</td><td> 15&#44;6</td></tr><tr align="CENTER"><td> Entorno no saludable&#58; debe quedarse hasta que sea aceptable o encuentre un lugar alternativo&#46;</td><td> 4</td><td> 12&#44;5</td></tr><tr align="CENTER"><td> Familia no preparada para cuidar al paciente en el hogar&#46;</td><td> 3</td><td> 9&#44;4</td></tr><tr align="CENTER"><td> Otras causas atribuibles a la falta de recursos en la red asistencial&#46;</td><td> 1</td><td> 3&#44;1</td></tr><tr align="CENTER"><td> Miscel&#225;nea&#46;</td><td> 4</td><td> 12&#44;5</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="3">&#42; Referido a pacientes que cumpl&#237;an un criterio de forma aislada o en combinaci&#243;n con otros&#46;</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Fallecieron 28 pacientes &#40;24&#37;&#41;&#44; 26 en el grupo de estancia adecuada y dos en el de inadecuada &#40;p&#60; 0&#44;05&#41;&#44; siendo la estancia media de 13 y 17 d&#237;as respectivamente &#40;p&#61; 0&#44;07&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En un &#225;mbito geri&#225;trico&#44; el car&#225;cter de lo adecuado o inadecuado del ingreso y&#47;o la estancia re&#250;ne unas connotaciones espec&#237;ficas que exige numerosas precisiones&#46; En el estudio los motivos de admisi&#243;n y estancias adecuadas m&#225;s habituales &#40;tablas I y III&#41; est&#225;n en relaci&#243;n con situaciones cl&#237;nicas y asistenciales que reflejan el perfil agudo y complejo de estos enfermos que&#44; con frecuencia&#44; asocian m&#225;s de un criterio&#46; En cuanto a los criterios de inadecuaci&#243;n &#40;tablas II y IV&#41;&#44; predominan los referidos a una deficiente programaci&#243;n y gesti&#243;n de los recursos&#44; aunque destaca la importancia de los problemas sociales y asistenciales debido a la dificultad de encontrar un lugar alternativo de cuidados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La proporci&#243;n de ingresos y estancias adecuadas o inadecuadas medidas con el AEP respecto a otros trabajos revisados &#40;5&#41; resulta muy variable y generalmente se refieren a servicios de Medicina Interna y otras especialidades m&#233;dicas &#40;8-11&#41;&#46; Los porcentajes de inadecuaci&#243;n en estos trabajos &#40;1-40&#37;&#41; son&#44; en ocasiones&#44; menores que los obtenidos en este estudio&#44; lo que puede ser debido a la diferente condici&#243;n de la muestra&#44; dificultando la comparaci&#243;n&#46; En nuestro caso&#44; los ingresos fueron derivados desde urgencias o programados por el servicio de admisi&#243;n sin influencia del geriatra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a investigaciones previas realizadas en este servicio &#40;12&#41;&#44; los criterios de inadecuaci&#243;n obtenidos en este estudio resultan cualitativamente semejantes&#44; no as&#237; sus proporciones&#46; Actualmente&#44; y a pesar de atender a un paciente m&#225;s a&#241;oso&#44; con un mayor incremento de patolog&#237;a aguda y m&#225;s deteriorado&#44; el porcentaje de estancias inadecuadas ha pasado de un 43&#37; a un 28&#37;&#44; lo que da idea del creciente esfuerzo realizado para alcanzar una gesti&#243;n m&#225;s eficaz&#44; en detrimento de no completar una estrategia rehabilitadora integral con determinados pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En su estudio&#44; Lled&#243; &#40;13&#41; cifra en un 12&#44;6&#37; los pacientes tributarios de asistencia socio-sanitaria para una edad promedio de 57&#44;9&#177; 19&#44;4 a&#241;os&#44; teniendo en cuenta el estado funcional y cognitivo&#46; En nuestro caso&#44; con una edad media de 83 a&#241;os&#44; 17 pacientes &#40;14&#44;7&#37;&#41; reunieron criterios de estancia inadecuada por deficiencias en el entorno familiar o social o en la oferta de recursos de la red asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los pacientes con estancia inapropiada&#44; un 46&#44;8&#37; fueron admitidos adecuadamente mientras que&#44; en los apropiados&#44; un 16&#44;6&#37; se consideraron admisiones inadecuadas&#44; lo que podr&#237;a indicar la posible existencia de lagunas en el protocolo para este grupo de pacientes&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a ser debido a la complejidad de nuestros pacientes&#44; a la aparici&#243;n de complicaciones por institucionalizaci&#243;n o al desarrollo de una problema cl&#237;nico infradiagnosticado o no detectado que m&#225;s tarde aparece&#44; situaci&#243;n tan frecuente en estos enfermos&#46; Por otra parte&#44; no se puede obviar la influencia del d&#237;a elegido para la evaluaci&#243;n de la estancia inadecuada en el resultado final&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las posibilidades del AEP como m&#233;todo objetivo&#44; puede haber ciertas dificultades en su aplicaci&#243;n debido a la heterogeneidad de las poblaciones hospitalarias y a sus diferentes necesidades&#46; Aunque el AEP puede ser aplicado en pacientes geri&#225;tricos con necesidades complejas como demuestran los estudios realizados por Ochoa&#44; Lled&#243; y Gonz&#225;lez-Montalvo &#40;12-14&#41;&#44; no existe un procedimiento espec&#237;fico para geriatr&#237;a que contemple ampliamente las complicadas circunstancias cl&#237;nicas y ambientales que con tanta frecuencia se dan en estos enfermos&#44; aportando juicios sobre aspectos como la dependencia funcional o el deterioro cognitivo &#40;50&#44;6&#37; y 57&#44;7&#37; de los pacientes respectivamente&#41; &#40;15&#41;&#46; En otras ocasiones&#44; es dif&#237;cil aplicar el AEP a estos pacientes de forma r&#237;gida&#44; pudi&#233;ndose dar la circunstancia de que cumplan uno o varios criterios&#44; tanto a favor como en contra de la adecuaci&#243;n o no del ingreso o la estancia&#46; Si la revisi&#243;n se realiza de forma retrospectiva&#44; tambi&#233;n la falta de datos en la historia cl&#237;nica en relaci&#243;n a las causas del ingreso y evoluci&#243;n del paciente puede mermar la capacidad del m&#233;todo &#40;16&#44; 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio&#44; dos observadores aplicaron el protocolo en los casos de estancias inadecuadas de forma independiente y sin conocimiento previo del caso&#44; se&#241;alando los mismos criterios la mayor&#237;a de las veces&#46; En algunas situaciones&#44; pueden producirse interpretaciones subjetivas por parte del revisor y originar dificultades en la aplicaci&#243;n del protocolo&#46; Estos inconvenientes pueden calibrarse midiendo la reproducibilidad interobservador &#40;4&#44; 18&#41; mediante el &#237;ndice de acuerdo espec&#237;fico y el estad&#237;stico <span class="elsevierStyleItalic">kappa</span>&#44; no realizado en nuestro caso &#40;sobrerrevisi&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de un m&#233;todo que permita optimizar al m&#225;ximo la utilizaci&#243;n de los recursos sin perjuicio de la calidad asistencial para este grupo de pacientes contribuir&#237;a&#44; sin duda&#44; a un ahorro significativo del gasto hospitalario&#46; Una mejor gesti&#243;n de los medios diagn&#243;sticos&#44; terape&#250;ticos y humanos&#44; la detecci&#243;n de ancianos enfermos que por diversas razones no son correctamente derivados a unidades de agudos de geriatr&#237;a o que por su situaci&#243;n cl&#237;nica no necesitan permanecer en ellas y la promoci&#243;n de otros niveles asistenciales donde prestar inicialmente unos cuidados adecuados o poder ubicar a estos pacientes una vez superada la fase aguda de la enfermedad son actuaciones prioritarias para disminuir el n&#250;mero de estancias&#46; Tambi&#233;n la potenciaci&#243;n de las unidades de convalecencia y residencias asistidas con dotaci&#243;n entrenada&#44; las unidades de valoraci&#243;n y cuidados geri&#225;tricos&#44; la atenci&#243;n geri&#225;trica en el domicilio tras el alta hospitalaria en coordinaci&#243;n con atenci&#243;n primaria&#44; la formaci&#243;n del personal sanitario de los centros de salud y residencias y la educaci&#243;n de los cuidadores que realizan el apoyo &#171;informal&#187; ser&#237;an pilares fundamentales para amortiguar estas carencias &#40;19&#44; 20&#41;&#46; &#191;Es esto un plan de atenci&#243;n sociosanitaria&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; no se considera excesiva la proporci&#243;n de admisiones y estancias inadecuadas resultante teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas peculiares de los pacientes geri&#225;tricos de nuestro &#225;mbito y la dificultad para encontrar un nivel asistencial adecuado&#46; Se constantan estancias adecuadas tras un ingreso inapropiado y al contrario&#44; indicando la conveniencia de a&#241;adir criterios adicionales o modificar los existentes para adaptar el protocolo en Geriatr&#237;a&#46; Igualmente&#44; circunstancias como la dependencia funcional y el fallo mental deben determinar y corregir la aplicaci&#243;n estricta del AEP en estos enfermos&#44; sin que esto haya sido motivo de estudio espec&#237;fico del trabajo&#46; Se destaca que las dificultades para encontrar un sistema de cuidados alternativos justifican&#44; con relativa frecuencia&#44; estancias inapropiadas&#44; ratificando la necesidad de desarrollo de estos emplazamientos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> BIBLIOGRAF&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Gertman PM&#44; Restuccia JD&#46; The Appropriateness Evaluation Protocol&#58; a technique for assesing unnecessary days of hospital care&#46; Med Care 1981&#59;19&#58;855-71&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Restuccia JD&#44; Gertman PM&#44; Dayno SJ&#44; Kreger BE&#44; Lenhart GM&#46; The appropriateness of hospital use&#46; Heath Affairs 1984&#59;3&#58;130-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Restuccia JD&#44; Kreger BE&#44; Payne SMC&#44; Gertman PM&#44; Dayno SJ&#44; Lenhart GM&#46; Factors affecting appropriateness use in Massachusetts&#46; Heath Care Financing Rew 1986&#59;8&#58;47-54&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Peir&#243; S&#44; Meneu R&#44; Rosell&#243; ML&#44; Portella E&#44; Carbonell-Sanch&#237;s R&#44; Fern&#225;ndez&#44; et al&#46; Validez del protocolo de evaluaci&#243;n de uso inapropiado de la hospitalizaci&#243;n&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 1996&#59;107&#58;124-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Peir&#243; S&#44; Portella E&#46; Identificaci&#243;n del uso inapropiado de la hospitalizaci&#243;n&#58; la b&#250;squeda de la eficiencia&#46; Med Clin &#40;Barc&#41;1994&#59;103&#58;65-71&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Perlado F&#44; Alastruey&#44; C Espinosa C&#44; Clerencia M&#44; Ochoa P&#44; Domingo D&#46; Valoraci&#243;n del estado funcional en ancianos hospitalizados&#58; la escala Plutchik&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 1996&#59;107&#58;45-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;Kahn RL&#44; Goldfarb AI&#44; Pollack M&#44; Peck A&#46; Brief objective measures for the determination of mental status in the aged&#46; Am J Psychiatr 1960&#59; 117&#58;326-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;Matorras Gal&#225;n P&#44; Pablo Casas M&#44; Otero Garc&#237;a L&#44; Alonso L&#243;pez F&#44; Daroca P&#233;rez R&#44; D&#237;az-Caneja Rodr&#237;guez N&#46; Adecuaci&#243;n de los ingresos en un servicio de Medicina Interna en un hospital de tercer nivel&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 1990&#59;94&#58;290-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;Ferrero Ben&#233;itez OL&#44; S&#225;nchez Mu&#241;oz LA&#44; Corredera Rodr&#237;guez C&#44; Uriarte Asteinza E&#44; De Miguel de La Villa F&#46; Inadecuaci&#243;n de los ingresos en un Servicio de Medicina Interna valorada con el protocolo AEP&#46; Carta al director&#46; An Med Interna 1998&#59;15&#58;674-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;Rodr&#237;guez-Vera FL&#44; Alcoucer D&#237;az MR&#44; Rodr&#237;guez G&#243;mez FJ&#44; Camacho Mart&#237;nez T&#44; Colchero Fern&#225;ndez J&#44; Pujol de la Llave E&#46; Adecuaci&#243;n de los ingresos en un servicio de Medicina Interna en un hospital de segundo nivel&#46; An Med Interna 1999&#59;16&#58;277-80&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;Ba&#241;eres J&#44; Alonso J&#44; Ant&#243; JM&#44; Evaluaci&#243;n de la utilizaci&#243;n hospitalaria a trav&#233;s del Appropriateness Evaluation Protocol&#46; Gac Sanit 1989&#59;3&#58;23&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;Ochoa Calvo P&#44; Garcia Arilla-Calvo E&#46; Admisi&#243;n y estancia inapropiada seg&#250;n el Appropriateness Evaluation Protocol&#46; Estudio de prevalencia de punto en un servicio de Geriatr&#237;a&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 1997&#59; 109&#58;195&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;Lled&#243; R&#46; Cuantificaci&#243;n de los enfermos tributarios de atenci&#243;n socio-sanitaria ingresados en un hospital de agudos&#46; Rev Calid Asist 1998&#59;13&#58; 291-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;Gonz&#225;lez Montalvo JI&#44; Bazt&#225;n JJ&#44; Rodr&#237;guez-Ma&#241;as L&#44; San Crist&#243;bal E&#44; Gato A&#44; Ballesteros P&#44; et al&#46; Ingreso hospitalario urgente en servicios m&#233;dicos&#58; causas&#44; justificaci&#243;n&#44; factores sociales y sus diferencias en funci&#243;n de la edad&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 1994&#59;103&#58;441-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;Brackenridge P&#44; Courtnay K&#44; Jha A&#44; Lawrence R&#46; Does hospital admission affect dependency levels of elderly psychiatric patients&#63; Int J Geriatr Psychiatry 1997&#59;12&#58;750-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;Rodr&#237;guez F&#44; Fortes F&#46; Monitorizaci&#243;n mediante AEP de la gesti&#243;n cl&#237;nica en un hospital&#46; Rev Calid Asist 1998&#59;13&#58;291-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;Cid R&#44; Carrasco G&#44; Garc&#237;a M&#44; Manuel L&#44; Mart&#237; J&#44; Puig C&#44; et al&#46; Valor predictivo del protocolo de adecuaci&#243;n de ingreso para la determinar la adecuaci&#243;n cl&#237;nica de los ingresos hospitalarios urgentes&#46; Rev Calid Asist 1998&#59;13&#58;291-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46;Hern&#225;ndez Aguado I&#44; Porta Serra M&#44; Miralles M&#44; Garc&#237;a Benavides F&#44; Bolumar F&#46; La cuantificaci&#243;n de la variabilidad en las observaciones cl&#237;nicas&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 1990&#59;95&#58;424-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;Coast J&#44; Inglis A&#44; Frankel S&#46; Alternatives to hospital care&#58; what are they and who should decide&#63; Br Med J 1996&#59;312&#58;162-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;Snape J&#44; Santharam MG&#46; Inappropriate acute admissions from nursing and residential homes&#46; Age Ageing 1997&#59;26&#58;320-1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia&#58;</span> Juan Antonio Vall&#233;s Noguero&#46; Avenida Mart&#237;nez de Velasco&#44; 3 - 3&#186; D&#46; 22005 Huesca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 26-11-99&#59; aceptado el 1-3-00&#46;</p>"
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        "resumen" => "OBJECTIVE&#58; To assess the rates of inappropriateness of admission and stay and the reasons in elderly hospitalized&#46; MATERIAL AND METHODS&#58; We have analyzed a total of 116 admissions during the month of October 1998&#44; using the &#171;Appropriateness Evaluation Protocol&#187;&#46; From the patients medical notes a trained reviewer &#40;medical resident in Geriatrics&#41; collected information about age&#44; sex&#44; source&#44; outcome&#44; reason for admission&#44; hospital readmission&#44; the functional&#44; mental and social status and length of hospital stay&#46; We have performed a descriptive statistical analysis comparing results between groups of appropriate and inappropriate admission and stay&#46; RESULTS&#58; Of the 116 patients studied &#40;mean age 83 years&#44; 58&#37; female&#41; 73&#46;2&#37; and 72&#46;4&#37; were found to have inappropriate admission or inappropriate stay&#44; respectively&#46; The rate of hospital readmission was 4&#37;&#46; Significantly differences &#40;p&#60; 0&#46;05&#41; were found to be associated with the functional and mental status&#46; Sixteen percent of the inappropriate stays had been inappropriate admissions&#46; The need for intravenous treatment &#40;47&#46;6&#37;&#41; or the presence of colapse or confusion &#40;31&#37;&#41; were the most frequent causes of appropriate admission&#46; Difficulties in programming tests or treatments as out-patients &#40;35&#46;5&#37;&#41; or the need for institutional care of a lower level &#40;32&#46;3&#37;&#41;&#44; were the reasons for inappropriate admission&#46; Among the criteria for appropriateness of hospital stay&#44; new treatment under medical supervision &#40;57&#46;1&#37;&#41;&#44; special care under nursing supervision &#40;54&#46;8&#37;&#41; and the use of parenteral therapy &#40;48&#46;8&#37;&#41;&#46; With respect to the inadecuacy of hospital stay&#44; the delay in preparing discharges and the absence of long term facilities &#40;28&#46;8&#37;&#41;&#46; CONCLUSIONS&#58; In our study&#44; the proportion of inappropriate admisions and stays is not excesive&#46; Difficulties for finding alternative systems of care justify inappropriate hospital stays in elderly patients&#46; We think that other criteria should be added to the AEP which would consider the possibility of inappropriate stays following inappropriate admissions&#44; and the functional and mental status of the patients&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 0211139X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2022 Noviembre 24 0 24
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2021 Febrero 31 0 31
2021 Enero 20 0 20
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2020 Junio 19 7 26
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2018 Noviembre 17 2 19
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