ORIGINAL
Adecuación de la admisión y la estancia en un servicio de Geriatría según el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)
Vallés Noguero, J. A. y García-Arilla Calvo, E.
Servicio de Geriatría. Hospital Geriátrico San Jorge. Zaragoza.
RESUMEN
OBJETIVO: Analizar la proporción de ingreso y estancia inadecuada, así como sus causas en una población geriátrica hospitalizada.
METODOLOGÍA: Estudio descriptivo de los pacientes ingresados en la unidad de hospitalización durante octubre de 1998. La aplicación de la escala AEP fue realizada por un MIR de geriatría y revisada por un especialista en las situaciones de ingreso y/o estancia inapropiada. Se registró información sobre edad, sexo, procedencia y destino, motivo de ingreso, reingreso, situación funcional, mental y social, días de estancia y los criterios de admisión y estancia apropiada y las razones de las inapropiadas. El análisis estadístico fue descriptivo y analítico, comparando resultados entre los grupos de admisión y estancia apropiada e inapropiada.
RESULTADOS: Se estudiaron 116 pacientes. La edad media fue de 83 años. Un 57,8% eran mujeres y un 42,2% hombres. Reunieron criterios de ingreso y estancia adecuada el 73,3% y el 72,4% respectivamente. Un 4% de los pacientes eran reingresos. Existieron diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05) entre pacientes con ingreso adecuado e inadecuado en las variables dependencia funcional y fallo mental. Un 16% de las estancias adecuadas fueron precedidas de admisiones inadecuadas. La necesidad de tratamiento intravenoso (47,1%) y la pérdida brusca de consciencia o desorientación (31%) fueron los criterios de ingreso apropiado más frecuentes y la dificultad para programación de pacientes externos (35,5%) y la necesidad de cuidados institucionales de un nivel menor (32,3%), las principales razones de ingreso inadecuado. Un tratamiento nuevo con control médico (57,1%), la monitorización por ATS bajo supervisión (54,8%) y precisar terapia parenteral (48,8%) fueron los criterios de estancia apropiada más frecuentes y el retraso en planificar el alta y la no disposición de un lugar de cuidados alternativos (28,1%), las causas de estancia inadecuada.
CONCLUSIONES: En nuestro ámbito, la proporción de admisiones y estancias inadecuadas no resulta excesiva. La dificultad para encontrar sistemas de cuidado alternativo justifican estancias inadecuadas. La posibilidad de estancias adecuadas tras admisiones inadecuadas, la dependencia funcional y el fallo mental justifican la necesidad de añadir criterios adicionales o modificar la aplicación estricta del AEP.
Palabras clave
Revisión de utilización. Geriatría. Estancia hospitalaria.
Appropriateness of admission and stay in a Geriatric Service according to the Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)
SUMMARY
OBJECTIVE: To assess the rates of inappropriateness of admission and stay and the reasons in elderly hospitalized.
MATERIAL AND METHODS: We have analyzed a total of 116 admissions during the month of October 1998, using the «Appropriateness Evaluation Protocol». From the patients medical notes a trained reviewer (medical resident in Geriatrics) collected information about age, sex, source, outcome, reason for admission, hospital readmission, the functional, mental and social status and length of hospital stay. We have performed a descriptive statistical analysis comparing results between groups of appropriate and inappropriate admission and stay.
RESULTS: Of the 116 patients studied (mean age 83 years, 58% female) 73.2% and 72.4% were found to have inappropriate admission or inappropriate stay, respectively. The rate of hospital readmission was 4%. Significantly differences (p< 0.05) were found to be associated with the functional and mental status. Sixteen percent of the inappropriate stays had been inappropriate admissions. The need for intravenous treatment (47.6%) or the presence of colapse or confusion (31%) were the most frequent causes of appropriate admission. Difficulties in programming tests or treatments as out-patients (35.5%) or the need for institutional care of a lower level (32.3%), were the reasons for inappropriate admission. Among the criteria for appropriateness of hospital stay, new treatment under medical supervision (57.1%), special care under nursing supervision (54.8%) and the use of parenteral therapy (48.8%). With respect to the inadecuacy of hospital stay, the delay in preparing discharges and the absence of long term facilities (28.8%).
CONCLUSIONS: In our study, the proportion of inappropriate admisions and stays is not excesive. Difficulties for finding alternative systems of care justify inappropriate hospital stays in elderly patients. We think that other criteria should be added to the AEP which would consider the possibility of inappropriate stays following inappropriate admissions, and the functional and mental status of the patients.
Key words
Utilization review. Geriatrics. Hospital stay.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, el aumento de la demanda sanitaria en los países desarrollados ha experimentado una progresión creciente sin un incremento paralelo de recursos o una provisión suficiente de alternativas asistenciales, en particular si nos referimos a ancianos frágiles que requieren hospitalización. Esta población puede considerarse como consumidora de una gran cantidad de servicios debido a sus características especiales, como son la presencia frecuente de pluripatología, alta prevalencia de patologías crónicas, dependencia funcional, deterioro cognitivo, desnutrición o la concurrencia de factores económicos, familiares, sociales y ambientales. Por ello, la investigación del uso que este grupo de pacientes realiza de las prestaciones disponibles es una línea de trabajo en auge.
Los estudios para identificar un uso inapropiado de las plazas hospitalarias comenzaron a principios de los años setenta, aunque con resultados poco fiables, debido a planteamientos escasamente estructurados. Más adelante, se diseñaron diversos instrumentos de medida, como el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) el más conocido y usado, ideado en la Universidad de Boston por Restuccia et al a finales de los años setenta (1-3) y que valora de forma objetiva las admisiones y las estancias como apropiadas o inapropiadas (4). Este protocolo fue diseñado para ser usado por enfermeras instruidas pudiendo ser supervisadas por médicos revisores (5).
Se han desarrollado otros protocolos como el Surgical Appropriateness Evaluation Protocol (SAEP) para la valoración de pacientes quirúrgicos, el Intensity-Severity-Discharge Criteria Set (ISD) para áreas médicas, quirúrgicas, ginecológicas y obstétricas, existiendo una variante para pacientes psiquiátricos, el Standardized Medreview Instrument (SMI) o el Delay Tool (DTO) (4,5). Los resultados sobre admisiones y estancias no adecuadas han sido dispares según las diversas series nacionales e internacionales pero, en general, su porcentaje se cifra en un tercio de los casos.
El AEP basa su aplicación en dos grupos de criterios. El primero considera si la admisión resulta apropiada mediante 18 criterios referidos a situación clínica y servicios clínicos prestados. Para considerar una admisión apropiada es suficiente el cumplimiento de uno solo de esos criterios en el momento del ingreso. En caso contrario se valora como admisión inapropiada. El segundo grupo evalúa si la estancia es apropiada con 27 criterios sobre cuidados médicos, cuidados de enfermería y estado clínico del paciente. También en este caso basta un criterio para señalar la estancia como apropiada en el día revisado. El AEP incluye además una lista de causas de admisión y estancias inapropiadas que permite especificar la razón de la inadecuación (1,5).
El objetivo del trabajo ha sido estudiar la proporción de ingresos y estancias adecuadas e inadecuadas, así como sus causas en una población geriátrica hospitalizada.
METODOLOGÍA
Se trata de un estudio descriptivo realizado en la unidad de hospitalización de un servicio de geriatría que consta de 70 camas consideradas de agudos, con pacientes con una edad media de 83 años, una proporción varón/mujer de 1:3 y una estancia media de 15 días. La población estudiada corresponde a los 118 pacientes que ingresaron durante el mes de octubre de 1998, procedentes de los servicios de urgencias o remitidos directamente por atención primaria. Se desestimaron dos casos por fallecimiento en las 24 horas primeras tras el ingreso, obteniendo una muestra definitiva de 116 pacientes.
Para juzgar la adecuación del ingreso y la estancia se utilizó el AEP efectuándose el estudio en dos fases. En la primera, un médico interno residente (MIR) de Geriatría de cuarto año estimó la pertinencia del ingreso en las primeras 24 horas tras la admisión mediante los criterios correspondientes. Un especialista en Geriatría revisó dicha evaluación, sin conocimiento previo de la misma, en los casos de ingreso inadecuado. En una segunda fase, el MIR, de forma retrospectiva, examinó la documentación clínica de cada paciente incluido en el estudio para considerar la adecuación de la estancia según los criterios del protocolo AEP. El día seleccionado correspondió a las 48 horas previas al alta. Igualmente, el especialista en geriatría revisó las historias clínicas de los casos en los que la estancia se había considerado inadecuada.
Se elaboró una base de datos informatizada que registró sexo, edad, procedencia y si era un reingreso en un período inferior a 30 días. Se utilizó la escala Plutchik (6) para estimar la dependencia funcional, siendo severa con una puntuación superior a 7 y el Mental Status Questionnaire (MSQ) de Kahn (7) para el examen cognoscitivo, determinando fallo mental una puntuación superior a 6. También se recogió la información sobre el diagnóstico principal, número de fármacos al ingreso, el tipo del alta (curación/mejoría o fallecimiento) y los días de estancia. Se registraron en el ingreso y en la estancia si había uno o más criterios de adecuación y, de la misma forma, las razones de inadecuación.
El examen estadístico de los datos para comparar los casos de ingreso y estancia adecuada e inadecuada se ha basado en el cálculo de frecuencias relativas y la prueba de chi cuadrado para variables cualitativas y la t de Student para variables cuantitativas.
RESULTADOS
De los 116 pacientes, 67 (57,8%) fueron mujeres y 49 (42,2%) hombres, con una edad media de 83 años, siendo el ingreso adecuado en 85 pacientes (73,3%) e inadecuado en 31 (26,7%). En el primer caso, la procedencia más frecuente fue de urgencias, con 76 pacientes (89,4%) y, en el segundo, de centro de salud con 20 (64,5%), sin diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. En 60 (70,6%) y 29 (93,6%) de los pacientes ingresados adecuada e inadecuadamente respectivamente se constató apoyo familiar en el domicilio. Los ingresos de urgencias provenientes de residencias se consideraron todos adecuados. Presentaban dependencia funcional (Plutchik> 7) y fallo mental (MSQ> 6) 43 (50,6%) y 49 (57,7%) de los pacientes con criterios de ingreso apropiado con porcentajes menores (32,3% y 25,8% respectivamente) en el grupo de admisión inapropiada (p< 0,05). Los motivos de consulta más frecuentes correspondieron por igual a procesos neurológicos e infecciones (23,5%) en el grupo de ingreso adecuado y a enfermedades mal definidas (45,2%) en el de inadecuados. La media de fármacos fue de 4, sin diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, así como tampoco en el índice de reingresos (4%). En las tablas I y II se señalan los criterios de admisión y las razones de inadecuación más frecuentes. En 64 pacientes (75%) se cumplía más de un criterio para su admisión. El nivel de acuerdo global simple entre los dos observadores superó el 80%.
| Tabla I. Pacientes con criterios de admisión adecuada: 73,3% (n= 85). | ||
| Casos | %* | |
| Administración de medicación y/o fluidos IV (no SNG). | 40 | 47,1 |
| Pérdida brusca de consciencia o desorientación. | 26 | 30,6 |
| Miscelánea. | 69 | 81,2 |
| * Referido a pacientes que cumplían un criterio de forma aislada o en combinación con otros. | ||
Tabla II. Pacientes con criterios de admisión inadecuada: 26,7% (n= 31). | ||
| Casos | %* | |
| Admisión para diagnóstico o tratamiento por imposibilidad de programación externa. | 11 | 35,5 |
| Cuidados institucionales de un nivel menor al del hospital de agudos. | 10 | 32,3 |
| Todas las necesidades podrían ser realizadas en pacientes externos. | 7 | 22,6 |
| Miscelánea. | 5 | 16,1 |
| * Referido a pacientes que cumplían un criterio de forma aislada o en combinación con otros. | ||
Con respecto a la estancia, 84 pacientes (72,4%) reunían criterios de estancia adecuada y 32 (27,6%) se consideraron inadecuadas. Entre uno y otro grupo, hubo diferencia estadísticamente significativa (p< 0,05) en el grado de dependencia, mayor en el primero. En las tablas III y IV se recogen los criterios de estancia adecuada y las razones más frecuentes de inadecuación. Para los pacientes con estancias apropiadas, en 22 casos (26,2%) se anotaron dos criterios y en 47 (56,8%) tres o más criterios. De los 32 pacientes con estancias inapropiadas, 15 (46,8%) habían sido admitidos adecuadamente mientras que, de los 85 casos de estancia apropiada, 14 (16,6%) fueron consideradas como admisiones inadecuadas. Se mantuvo el nivel de acuerdo interobservador.
| Tabla III. Pacientes con criterios de estancia adecuada: 72,4% (n= 84). | ||
| Casos | %* | |
| Tratamiento nuevo o experimental bajo supervisión médica frecuente. | 48 | 57,1 |
| Monitorización por ATS bajo orientación médica (tres veces/día). | 46 | 54,8 |
| Terapia parenteral intermitente o continua | 41 | 48,8 |
| Inyeciones IM o SC al menos dos veces al día. | 29 | 34,5 |
| Terapia respiratoria y/o ventilación mecánica por inhalación al menos tres veces al día. | 25 | 29,8 |
| Dificultades neurológicas agudas progresivas. | 20 | 23,8 |
| Estado confusional agudo, excluido el debido a síndrome de abstinencia alcohólica. | 11 | 13,0 |
| Fibrilación ventricular o evidencia en el ECG de isquemia aguda. | 8 | 9,5 |
| Medición del balance hídrico. | 8 | 9,5 |
| Fiebre al menos de 38° C (rectal) o 37,5° C (axilar) no relacionada con el motivo de la admisión. | 7 | 8,3 |
Necesidad de orinar o defecar en las últimas 24 horas no atribuible a desórdenes neurológicos. | 6 | 7,1 |
| Miscelánea. | 9 | 10,7 |
| * Referido a pacientes que cumplían un criterio de forma aislada o en combinación con otros. | ||
Tabla IV. Pacientes con criterios de estancia inadecuada: 27,6% (n= 32). | ||
| Casos | %* | |
| Retraso en iniciar la planificación del alta. | 9 | 28,1 |
| No hay instituciones o modalidades de cuidados alternativos disponibles. | 9 | 28,1 |
| Manejo médico del paciente excesivamente conservador. | 7 | 21,9 |
| No existe un plan documentado para el tratamiento o la evaluación del paciente. | 6 | 18,8 |
| Retraso en la recepción de pruebas o consultas para posterior evaluación o tratamiento. | 5 | 15,6 |
| Entorno no saludable: debe quedarse hasta que sea aceptable o encuentre un lugar alternativo. | 4 | 12,5 |
| Familia no preparada para cuidar al paciente en el hogar. | 3 | 9,4 |
| Otras causas atribuibles a la falta de recursos en la red asistencial. | 1 | 3,1 |
| Miscelánea. | 4 | 12,5 |
| * Referido a pacientes que cumplían un criterio de forma aislada o en combinación con otros. | ||
Fallecieron 28 pacientes (24%), 26 en el grupo de estancia adecuada y dos en el de inadecuada (p< 0,05), siendo la estancia media de 13 y 17 días respectivamente (p= 0,07).
DISCUSIÓN
En un ámbito geriátrico, el carácter de lo adecuado o inadecuado del ingreso y/o la estancia reúne unas connotaciones específicas que exige numerosas precisiones. En el estudio los motivos de admisión y estancias adecuadas más habituales (tablas I y III) están en relación con situaciones clínicas y asistenciales que reflejan el perfil agudo y complejo de estos enfermos que, con frecuencia, asocian más de un criterio. En cuanto a los criterios de inadecuación (tablas II y IV), predominan los referidos a una deficiente programación y gestión de los recursos, aunque destaca la importancia de los problemas sociales y asistenciales debido a la dificultad de encontrar un lugar alternativo de cuidados.
La proporción de ingresos y estancias adecuadas o inadecuadas medidas con el AEP respecto a otros trabajos revisados (5) resulta muy variable y generalmente se refieren a servicios de Medicina Interna y otras especialidades médicas (8-11). Los porcentajes de inadecuación en estos trabajos (1-40%) son, en ocasiones, menores que los obtenidos en este estudio, lo que puede ser debido a la diferente condición de la muestra, dificultando la comparación. En nuestro caso, los ingresos fueron derivados desde urgencias o programados por el servicio de admisión sin influencia del geriatra.
Con respecto a investigaciones previas realizadas en este servicio (12), los criterios de inadecuación obtenidos en este estudio resultan cualitativamente semejantes, no así sus proporciones. Actualmente, y a pesar de atender a un paciente más añoso, con un mayor incremento de patología aguda y más deteriorado, el porcentaje de estancias inadecuadas ha pasado de un 43% a un 28%, lo que da idea del creciente esfuerzo realizado para alcanzar una gestión más eficaz, en detrimento de no completar una estrategia rehabilitadora integral con determinados pacientes.
En su estudio, Lledó (13) cifra en un 12,6% los pacientes tributarios de asistencia socio-sanitaria para una edad promedio de 57,9± 19,4 años, teniendo en cuenta el estado funcional y cognitivo. En nuestro caso, con una edad media de 83 años, 17 pacientes (14,7%) reunieron criterios de estancia inadecuada por deficiencias en el entorno familiar o social o en la oferta de recursos de la red asistencial.
De los pacientes con estancia inapropiada, un 46,8% fueron admitidos adecuadamente mientras que, en los apropiados, un 16,6% se consideraron admisiones inadecuadas, lo que podría indicar la posible existencia de lagunas en el protocolo para este grupo de pacientes. También podría ser debido a la complejidad de nuestros pacientes, a la aparición de complicaciones por institucionalización o al desarrollo de una problema clínico infradiagnosticado o no detectado que más tarde aparece, situación tan frecuente en estos enfermos. Por otra parte, no se puede obviar la influencia del día elegido para la evaluación de la estancia inadecuada en el resultado final.
A pesar de las posibilidades del AEP como método objetivo, puede haber ciertas dificultades en su aplicación debido a la heterogeneidad de las poblaciones hospitalarias y a sus diferentes necesidades. Aunque el AEP puede ser aplicado en pacientes geriátricos con necesidades complejas como demuestran los estudios realizados por Ochoa, Lledó y González-Montalvo (12-14), no existe un procedimiento específico para geriatría que contemple ampliamente las complicadas circunstancias clínicas y ambientales que con tanta frecuencia se dan en estos enfermos, aportando juicios sobre aspectos como la dependencia funcional o el deterioro cognitivo (50,6% y 57,7% de los pacientes respectivamente) (15). En otras ocasiones, es difícil aplicar el AEP a estos pacientes de forma rígida, pudiéndose dar la circunstancia de que cumplan uno o varios criterios, tanto a favor como en contra de la adecuación o no del ingreso o la estancia. Si la revisión se realiza de forma retrospectiva, también la falta de datos en la historia clínica en relación a las causas del ingreso y evolución del paciente puede mermar la capacidad del método (16, 17).
En el estudio, dos observadores aplicaron el protocolo en los casos de estancias inadecuadas de forma independiente y sin conocimiento previo del caso, señalando los mismos criterios la mayoría de las veces. En algunas situaciones, pueden producirse interpretaciones subjetivas por parte del revisor y originar dificultades en la aplicación del protocolo. Estos inconvenientes pueden calibrarse midiendo la reproducibilidad interobservador (4, 18) mediante el índice de acuerdo específico y el estadístico kappa, no realizado en nuestro caso (sobrerrevisión).
El estudio de un método que permita optimizar al máximo la utilización de los recursos sin perjuicio de la calidad asistencial para este grupo de pacientes contribuiría, sin duda, a un ahorro significativo del gasto hospitalario. Una mejor gestión de los medios diagnósticos, terapeúticos y humanos, la detección de ancianos enfermos que por diversas razones no son correctamente derivados a unidades de agudos de geriatría o que por su situación clínica no necesitan permanecer en ellas y la promoción de otros niveles asistenciales donde prestar inicialmente unos cuidados adecuados o poder ubicar a estos pacientes una vez superada la fase aguda de la enfermedad son actuaciones prioritarias para disminuir el número de estancias. También la potenciación de las unidades de convalecencia y residencias asistidas con dotación entrenada, las unidades de valoración y cuidados geriátricos, la atención geriátrica en el domicilio tras el alta hospitalaria en coordinación con atención primaria, la formación del personal sanitario de los centros de salud y residencias y la educación de los cuidadores que realizan el apoyo «informal» serían pilares fundamentales para amortiguar estas carencias (19, 20). ¿Es esto un plan de atención sociosanitaria?
Como conclusión, no se considera excesiva la proporción de admisiones y estancias inadecuadas resultante teniendo en cuenta las características peculiares de los pacientes geriátricos de nuestro ámbito y la dificultad para encontrar un nivel asistencial adecuado. Se constantan estancias adecuadas tras un ingreso inapropiado y al contrario, indicando la conveniencia de añadir criterios adicionales o modificar los existentes para adaptar el protocolo en Geriatría. Igualmente, circunstancias como la dependencia funcional y el fallo mental deben determinar y corregir la aplicación estricta del AEP en estos enfermos, sin que esto haya sido motivo de estudio específico del trabajo. Se destaca que las dificultades para encontrar un sistema de cuidados alternativos justifican, con relativa frecuencia, estancias inapropiadas, ratificando la necesidad de desarrollo de estos emplazamientos.
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Correspondencia: Juan Antonio Vallés Noguero. Avenida Martínez de Velasco, 3 - 3º D. 22005 Huesca.
Recibido el 26-11-99; aceptado el 1-3-00.
