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El síndrome de las uñas amarillas: una causa inusual de derrame pleural en el anciano
Yellow nail syndrome: a rare cause of pleural effusion in the elderly
L.. Castilla Guerra, M C. Fernández Moreno, M D. Páramo Camino, A.. Leal Luna
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siendo este hallazgo com&#250;n a una gran variedad de enfermedades de naturaleza y trascendencia muy diversa&#46; Presentamos el caso de una anciana que ingresa para el estudio de un derrame pleural que es diagnosticada de s&#237;ndrome de las u&#241;as amarillas &#40;SUA&#41;&#46; El SUA es un cuadro cl&#237;nico del que apenas hay descritos m&#225;s de cien casos en la literatura mundial&#46; Est&#225; formado por la triada cl&#225;sica de pigmentaci&#243;n amarillenta de las u&#241;as&#44; linfedema y derrame pleural&#46; Creemos necesario su conocimiento porque&#44; a pesar de ser una entidad infrecuente&#44; presenta una cl&#237;nica muy espec&#237;fica con la que podemos evitar un retraso en su diagn&#243;stico y la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas innecesarias para el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave</span></p><p class="elsevierStylePara">Anciano&#46; Derrame pleural&#46; S&#237;ndrome de las u&#241;as amarillas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Yellow nail syndrome&#58; a rare cause of pleural effusion in the elderly</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> SUMMARY</span></p><p class="elsevierStylePara">Pleural effusion in elderly people is a relatively common consulting finding in general and specialised medicine&#46; It is related to a wide variety of diseases and its importance is also of grate variability&#46; We present a case of an elderly woman consulted for a pleural effusion diagnosed of a yellow nails syndrome &#40;YNS&#41;&#46; The YNS&#44; of which has been described over one hundred cases in the world literature&#44; is constituted by yellow nails&#44; lymphedema and pleural effusion&#46; We remark the necessity of being aware of this syndrome to ensure a prompt diagnosis and avoid unnecessary complementary studies&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key words</span></p><p class="elsevierStylePara">Elderly&#46; Pleural effusion&#46; Yellow nails syndrome&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCION</span></p><p class="elsevierStylePara">El derrame pleural es un hallazgo com&#250;n a una gran variedad de enfermedades de naturaleza y trascendencia muy diversa &#40;tabla I&#41;&#46; En el anciano la aparici&#243;n de un derrame pleural conduce frecuentemente a un error diagnostico inicial&#44; generaliz&#225;ndose e interpret&#225;ndose en muchas ocasiones como asociado a enfermedad maligna o a neumon&#237;a bacteriana no tuberculosa &#40;1&#41;&#46; La necesidad de un buen diagn&#243;stico diferencial inicial es esencial&#44; dado que el retraso en el diagn&#243;stico en el paciente anciano conlleva frecuentemente un aumento en su morbi-mortalidad&#46; As&#237;&#44; las dificultades diagn&#243;sticas en el estudio del derrame pleural en el paciente geri&#225;trico van a venir condicionadas por distintos factores&#44; como son la frecuente presencia de enfermedades concomitantes&#44; la ausencia de fiebre en muchos procesos infecciosos&#44; la presentaci&#243;n de patrones radiogr&#225;ficos m&#225;s at&#237;picos&#44; y otros de tipo metodol&#243;gico&#44; como la menor positividad de la prueba de la tuberculina o la mayor dificultad en la producci&#243;n de esputos diagn&#243;sticos &#40;1&#44; 2&#41;&#46; Por tanto&#44; es necesario la valoraci&#243;n cuidadosa de los datos cl&#237;nicos y biol&#243;gicos del paciente que&#44; junto a la eventual pr&#225;ctica de una toracocentesis para el estudio de las caracter&#237;sticas del l&#237;quido pleural&#44; van a ser fundamentales para evitar en numerosas ocasiones la realizaci&#243;n de exploraciones invasivas que entra&#241;an grave riesgo en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"> Tabla I&#46; Etiolog&#237;a del derrame pleural en el paciente geri&#225;trico&#46;</p></td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Comentario</span></td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic"> M&#225;s comunes</span></td></tr><tr><td>Insuficiencia cardiaca congestiva</td><td>Trasudado&#46; Puede existir incremento de prote&#237;nas tras tratamiento diur&#233;tico&#46;</td></tr><tr><td> Neumon&#237;a</td><td>Exudado&#46; Presente en 1&#47;3 de los pacientes con infecci&#243;n bacteriana&#46;</td></tr><tr><td></td><td>Menos frecuente en las infecciones virales&#46;</td></tr><tr><td> Maligno</td><td>Exudado&#46; Linfoc&#237;tico&#44; frecuentemente hemorr&#225;gico&#46;</td></tr><tr><td></td><td>Frecuencia&#58; pulm&#243;n&#62; mama&#62; linfoma&#62; otros&#46;</td></tr><tr><td> Tuberculosis</td><td> Exudado&#46;</td></tr><tr><td> Cirrosis</td><td>Trasudado&#46; Normalmente en el lado derecho&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic"> Menos comunes</span></td></tr><tr><td>Artritis reumatoide</td><td>Exudado&#46; Con glucosa generalmente muy baja &#40;&#60; 15mg&#47;dl&#41;&#59;</td></tr><tr><td></td><td>LDH puede ser muy alta&#46;</td></tr><tr><td>Lupus sist&#233;mico eritematoso</td><td>Exudado&#46; Frecuentemente bilateral&#46; Generalmente peque&#241;o y de poca duraci&#243;n&#46; ANA elevados en el l&#237;quido&#46;</td></tr><tr><td>Derrame inducido por drogas</td><td> Exudado&#46;</td></tr><tr><td>S&#237;ndrome de Dressler</td><td> Exudado&#46;</td></tr><tr><td> Pancreatitis</td><td>Exudado&#46; Amilasa alta&#46; T&#237;picamente izquierdo&#46;</td></tr><tr><td>Abceso intraabdominal</td><td>Exudado&#46; Frecuentemente con elevado recuento leucocitario&#46;</td></tr><tr><td> Perforaci&#243;n de es&#243;fago</td><td>Exudado&#46; Generalmente de presentaci&#243;n aguda con dolor&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2"> Modificado de bibliograf&#237;a 1&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n presentamos un caso de derrame pleural en un paciente anciano que consideramos de gran inter&#233;s dado que&#44; aunque inusual&#44; presenta unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas peculiares que deben conocerse para su correcto diagn&#243;stico y tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 67 a&#241;os que ingres&#243; para estudio de un derrame pleural derecho&#46; Con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial con aceptable control&#44; apendicectom&#237;a y colecistectom&#237;a&#46; Refer&#237;a que hac&#237;a trece a&#241;os comenz&#243; con disminuci&#243;n en el crecimiento ungueal&#44; con engrosamiento y adquisici&#243;n de coloraci&#243;n amarillenta&#46; Desde hace siete a&#241;os notaba edemas en ambos pies que han ido en aumento&#46; Comentaba a su vez episodios de tos productiva ocasional&#46; Dos meses previos al ingreso comenz&#243; con disnea progresiva hasta hacerse a m&#237;nimos esfuerzos&#44; que aumentaba con el dec&#250;bito izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba&#58; dolor a la presi&#243;n de los senos maxilares&#44; edemas importantes en ambos miembros inferiores&#44; que no dejaban fovea a la presi&#243;n digital&#44; y exist&#237;an signos de derrame pleural en la mitad inferior del hemitorax derecho&#46; Las u&#241;as de pies y manos presentaban una coloraci&#243;n pardo-amarillenta&#44; estaban engrosadas y con onicolisis distal&#46; La radiolog&#237;a mostr&#243; velamiento de ambos senos maxilares y un derrame pleural que ocupaba la mitad inferior del hemitorax derecho&#46; Los par&#225;metros anal&#237;ticos eran normales &#40;sangre&#44; orina elemental&#44; bioqu&#237;mica- SMAC 20-&#44;TP y TPT&#41;&#44; siendo en sangre las prote&#237;nas totales de 62 g&#47;l y la LDH de 176 UI&#47;l&#46; Los anticuerpos antinucleares&#44; factor reumatoide y marcadores tumorales fueron todos negativos&#46; La toracocentesis proporcion&#243; un l&#237;quido seroso con caracter&#237;sticas de exudado&#44; prote&#237;nas &#61; 55 g&#47;l&#44; LDH 183 UI&#47;l&#44; con 780 c&#233;lulas&#47; mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que por citolog&#237;a correspond&#237;an a una abundante reacci&#243;n pleural&#44; sin c&#233;lulas malignas&#44; con ADA dentro de los valores de referencia&#44; Ziehl y cultivos negativos&#46; Se coloc&#243; un drenaje pleural por el cual se drenaron 1&#46;500 cc de l&#237;quido de las mismas caracter&#237;sticas&#46; En la ecograf&#237;a abdominal se evidenciaba un h&#237;gado con aumento difuso de su ecogenicidad&#44; sin evidencia de ascitis o masas abdominales&#46; La TAC tor&#225;cica no evidenci&#243; alteraciones en pulm&#243;n ni mediastino y s&#243;lo exist&#237;a un derrame pleural derecho importante con m&#237;nimo derrame en base izquierda&#46; Con la sospecha cl&#237;nica de s&#237;ndrome de las u&#241;as amarillas se realiz&#243; una biopsia de piel del dorso de la mano que confirm&#243; el diagn&#243;stico mostrando vasos linf&#225;ticos engrosados&#44; arterializados&#44; con fibrosis e hiperplasia muscular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de las u&#241;as amarillas &#40;SUA&#41; es una enfermedad rara&#44; de la que a penas existen m&#225;s de cien casos descritos en la literatura &#40;3&#44; 4&#41;&#46; Aunque fue inicialmente descrita en 1964 por Samman y White y redefinida en 1966 por Emerson con la triada cl&#225;sica de u&#241;as amarillas&#44; derrame pleural y linfedema &#40;5&#44; 6&#41;&#44; lo cierto es que desde entonces el s&#237;ndrome de la u&#241;as amarillas se encuentra en la literatura m&#233;dica asociado a otras m&#250;ltiples patolog&#237;as&#44; como son&#44; fundamentalmente&#44; enfermedades del tracto respiratorio superior &#40;sinusitis&#44; bronquiectasias&#44; bronquitis cr&#243;nica&#44; tuberculosis pulmonar&#41;&#44; artritis reumatoide&#44; hipotiroidismo&#44; diabetes&#44; nefropat&#237;as&#44; quilot&#243;rax&#44; derrame peric&#225;rdico&#44; ascitis&#44; linfangiectasia intestinal&#44; erisipela&#44; celulitis y enfermedades neoplasias de pulm&#243;n y endometrio&#44; gammapat&#237;as monoclonales&#44; micosis fungoide &#40;3&#44; 4&#41;&#44; sin que exista en la mayor&#237;a de los casos una asociaci&#243;n mantenida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v35n2-13011694fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160; <span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Radiograf&#237;a de t&#243;rax postero-anterior que muestra la existencia de un derrame pleural derecho moderado&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v35n2-13011694fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160; <span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Linfedema y u&#241;as amarillas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El SUA puede debutar a cualquier edad &#40;8-86 a&#241;os&#41;&#44; existiendo un leve predominio del sexo femenino &#40;1&#44;6&#47;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la etiopatiogenia del SUA&#44; el &#250;nico hallazgo objetivo es la existencia de una alteraci&#243;n subyacente del drenaje linf&#225;tico &#40;3&#44; 4&#44; 7&#44; 8&#41;&#46; As&#237; se demuestra en los distintos estudios realizados a estos pacientes&#58; las linfograf&#237;as muestran disminuci&#243;n en el n&#250;mero de linf&#225;ticos o troncos dilatados y tortuosos &#40;3&#41;&#59; las biopsias de piel&#44; matriz ungueal&#44; pleural&#44; e incluso intestinal&#44; muestran linf&#225;ticos dilatados&#44; acompa&#241;ado generalmente de hipertrofia de pared y fibrosis intimal &#40;3&#44; 5&#41;&#44; y en los estudios de funci&#243;n linf&#225;tica con alb&#250;mina marcada con material radiactivo se ha objetivado una disminuci&#243;n del drenaje linf&#225;tico en los cuatro miembros&#44; pleura y mucosa intestinal &#40;8&#44; 9&#41;&#46; Lo que no est&#225; tan claro es la causa &#250;ltima de esa alteraci&#243;n de los linf&#225;ticos&#46; Curiosamente&#44; a pesar de presentarse en edad geri&#225;trica&#44; hay autores que propugnan la existencia de una hipoplasia linf&#225;tica cong&#233;nita &#40;10&#41;&#44; para algunos de herencia autos&#243;mica dominante &#40;11&#41;&#44; que debido a un proceso desencadenante &#40;fundamentalmente infeccioso o inflamatorio&#41;&#44; vean disminuida aun m&#225;s su capacidad de drenaje&#46; Otros se inclinan m&#225;s a considerarlo una alteraci&#243;n linf&#225;tica funcional &#40;8&#41; y para algunos existir&#237;a una esclerosis primaria del estroma que llevar&#237;a a una obstrucci&#243;n linf&#225;tica secundaria &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque cl&#225;sicamente el SUA se describe con la triada u&#241;as amarillas&#44; derrame pleural y linfedema &#40;2&#44; 3&#41;&#44; alguno de estos rasgos&#44; incluso las alteraciones ungueales&#44; pr&#225;cticamente constantes&#44; pueden no estar presentes&#44; consider&#225;ndose suficiente la presencia de dos de las tres manifestaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las u&#241;as amarillas aparecen pr&#225;cticamente en el 100&#37; de los casos y por lo general es la forma de inicio del SUA &#40;3&#44; 4&#41;&#46; Las alteraciones ungueales consisten en la adquisici&#243;n de una coloraci&#243;n pardo-amarillenta&#44; con crecimiento lento y un aumento de su curvatura transversal y longitudinal&#44; as&#237; como paquioniquia&#44; p&#233;rdida de la cut&#237;cula y de la l&#250;nula con hiperqueratosis subungueal&#46; El linfedema aparece en el 80&#37; de los casos&#44; generalmente es de comienzo m&#225;s tard&#237;o y puede afectar a las cuatro extremidades&#46; El derrame pleural aparece en el 40&#37; de los casos&#46; En la mayor&#237;a de las ocasiones se trata de un exudado&#44; aunque se han descrito de modo excepcional derrames quilosos &#40;1&#41;&#46; Como hemos comentado&#44; en su g&#233;nesis se halla claramente implicada la disfunci&#243;n de los linf&#225;ticos pleurales &#40;8&#44; 9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico del SUA es esencialmente cl&#237;nico&#44; con la observaci&#243;n de al menos dos de los tres signos cl&#225;sicos&#46; Las alteraciones ungueales se diagnostican f&#225;cilmente &#171;de visu&#187; teniendo en cuenta otras posibles causas&#44; como el tabaco&#44; y determinados f&#225;rmacos&#44; que son capaces de estimular la matriz de los melanocitos&#44; siendo los m&#225;s frecuentemente implicados la doxorrubicina y la ciclofosfamida &#40;12&#41;&#46; En el paciente geri&#225;trico hay que valorar a su vez otras patolog&#237;as que pueden provocar alteraciones ungueales m&#225;s o menos extensas como son la psoriasis y la onicomicosis&#44; de mayor prevalencia en esas edades &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El linfedema es tambi&#233;n otro hallazgo caracter&#237;stico&#44; y no conlleva necesariamente la realizaci&#243;n de linfograf&#237;as&#46; En el paciente anciano plantea el diagn&#243;stico diferencial fundamentalmente con el linfedema cr&#243;nico del s&#237;ndrome postromb&#243;tico &#40;SPT&#41;&#44; con una prevalencia del 80&#37; de los ancianos con episodio de trombosis venosa profunda&#44; y ocasionalmente con el edema del s&#237;ndrome de S&#252;deck&#44; en aquellos enfermos con antecedente de traumatismo en los miembros &#40;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; la existencia de derrame pleural en la radiograf&#237;a puede llevar en ocasiones a realizar un TAC para el diagn&#243;stico de extensi&#243;n o en casos de sospecha de patolog&#237;a concomitante&#46; S&#243;lo ocasionalmente y en caso de dudas diagn&#243;sticas se puede llevar a cabo una biopsia cut&#225;nea que confirmar&#225; el diagn&#243;stico&#44; con la demostraci&#243;n de la alteraci&#243;n de los linf&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n al tratamiento&#44; actualmente no existe ninguna terapia verdaderamente efectiva para el SUA&#46; En las alteraciones ungueales se han logrado respuestas ocasionales o discretas mejor&#237;as con soluciones t&#243;picas de vitamina E y suplementos orales de zinc &#40;3&#44; 4&#41;&#46; En cuanto al linfedema&#44; tampoco existe una terapia efectiva&#44; aunque se han descrito respuestas al tratamiento con 5-6 Benzopireno&#44; que actuar&#237;a incrementando la proteolisis de los macr&#243;fagos tisulares&#44; disminuyendo el exceso de prote&#237;nas del intersticio&#44; sin presentar dicha sustancia apenas efectos secundarios &#40;4&#44; 15&#41;&#46; Respecto a los derrames pleurales&#44; &#233;stos suelen ser de dif&#237;cil control&#44; suele requerir toracocentesis con aspiraciones repetidas y la recidiva es la norma&#44; siendo en ocasiones necesaria la realizaci&#243;n de pleurodesis qu&#237;mica y excepcionalmente la implantaci&#243;n de un shunt pleuro-peritoneal&#46; Tambi&#233;n se han descrito mejor&#237;as con el uso de corticoides sist&#233;micos &#40;3&#44; 4&#44; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente podemos concluir que aunque el SUA es una entidad infrecuente&#44; es necesario su conocimiento dado que al presentar una cl&#237;nica muy espec&#237;fica podemos evitar un retraso en su diagn&#243;stico y la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas innecesarias para el enfermo&#44; lo que ocurre frecuentemente en el paciente anciano&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Berg J&#44; Bender BS&#46; Clinical problem solving in geriatric medicine&#58; an older man with a pleural effusion&#46; J Am Geriatr Soc 1996&#59;44&#58;1093-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Emmertt KR&#46; Nonspecific and atypical presentation of disease in the older patient&#46; Geriatrics 1998&#59;53&#58;50-60&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Verdejo C&#44; Mar&#237;n Hern&#225;ndez G&#44; Villacast&#237;n BP&#44; Renedo G&#44; Largacha MG&#44; Medina ML&#44; et al&#46; S&#237;ndrome de las u&#241;as amarillas&#58; presentaci&#243;n de un caso y revisi&#243;n de la literatura&#46; Rev Clin Esp 1992&#59;191&#58;152-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Rosel Rioja L&#44; Blanco Ramos JR&#44; Pe&#241;a Somovilla JL&#44; Acitores Augusto JM&#44; Ibarra Cucalon V&#44; Otero Revuelta JA&#46; S&#237;ndrome de las u&#241;as amarillas&#46; Aportaci&#243;n de dos casos y revisi&#243;n de la literatura&#46; An Med Interna 1999&#59;16&#58;139-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Samman PB&#44; White WF&#46; The &#171;Yellow nail&#187; syndrome&#46; Br J Dermatol 1964&#59;76&#58;153&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Emerson PA&#46; Yellow nails&#44; lynphedema and pleural effusions&#46; Thorax 1966&#59;21&#58;249-53&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;DeCoste SD&#44; Imber MJ&#44; Baden HP&#46; Yellow nail syndrome&#46; J Am Acad Dermatol 1990&#59;22&#58;608-11&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;Bull RH&#44; Fenton DA&#44; Mortimer PS&#46; Lynphatic function in the yellow nail syndrome&#46; Br J Dermatol 1996&#59;134&#58;307-12&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;Mambretti-Zumbalt J&#44; Seidman JM&#44; Higano N&#46; Yellow nail syndrome&#58; complete triad with pleural protein turnover studies&#46; South Med J 1980&#59;73&#58;995-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;Wells GC&#46; Yellow nail syndrome with familial hypoplasia of lymphatics&#44; manifest late in life&#46; Proc Roy Soc Med 1966&#59;59&#58;447&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;Hausmann M&#44; Keller R&#46; Yellow nail syndrome&#46; Pneumologie 1994&#59; 48&#58;30-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;Daniel CR&#44; Scher RK&#46; Nail changes secondary to sistemic drugs or ingestants&#46; J Am Acad Dermatol 1984&#59;10&#58;250-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;Abrams WB&#44; Berkow R&#44; eds&#46; El manual Merck de Geriatr&#237;a&#46; Barcelona&#58; Merck &#38; Co&#46; Inc&#59; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;Mora Fern&#225;ndez J&#46; S&#237;ndrome postromb&#243;tico&#46; En&#58; Ribera Casado JM&#44; Cruz Jentoft AJ&#44; ed&#46; Patolog&#237;a vascular perif&#233;rica en geriatr&#237;a&#46; Barcelona&#58; Masson&#59; 1998&#46; p&#46; 155-61&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Casey-Smith JR&#44; Morgan RG&#44; Piller NB&#46; Treatment of lymphedema of the arms and legs with 5&#44;6 benzo-alpha-pyrone&#46; N Engl J Med 1993&#59; 329&#58;1158-63&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0211139X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 0 8
2024 Octubre 118 0 118
2024 Septiembre 127 0 127
2024 Agosto 111 0 111
2024 Julio 224 0 224
2024 Junio 156 1 157
2024 Mayo 137 0 137
2024 Abril 142 0 142
2024 Marzo 133 0 133
2024 Febrero 149 0 149
2024 Enero 156 1 157
2023 Diciembre 156 0 156
2023 Noviembre 227 0 227
2023 Octubre 226 0 226
2023 Septiembre 135 0 135
2023 Agosto 131 0 131
2023 Julio 171 0 171
2023 Junio 168 0 168
2023 Mayo 201 0 201
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2023 Marzo 192 0 192
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2023 Enero 121 0 121
2022 Diciembre 147 0 147
2022 Noviembre 241 0 241
2022 Octubre 235 0 235
2022 Septiembre 281 0 281
2022 Agosto 211 0 211
2022 Julio 188 0 188
2022 Junio 185 2 187
2022 Mayo 185 0 185
2022 Abril 213 0 213
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2021 Diciembre 187 0 187
2021 Noviembre 238 0 238
2021 Octubre 293 1 294
2021 Septiembre 206 1 207
2021 Agosto 183 0 183
2021 Julio 163 2 165
2021 Junio 150 1 151
2021 Mayo 212 5 217
2021 Abril 370 1 371
2021 Marzo 285 3 288
2021 Febrero 172 0 172
2021 Enero 178 0 178
2020 Diciembre 179 1 180
2020 Noviembre 174 0 174
2020 Octubre 100 0 100
2020 Septiembre 123 1 124
2020 Agosto 173 0 173
2020 Julio 152 0 152
2020 Junio 136 0 136
2020 Mayo 223 0 223
2020 Abril 128 0 128
2020 Marzo 167 0 167
2020 Febrero 157 0 157
2020 Enero 153 0 153
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2019 Febrero 154 0 154
2019 Enero 137 0 137
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2018 Noviembre 108 2 110
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2018 Septiembre 80 0 80
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