Diarrea nosocomial por Clostridium difficile en mayores de 80 años | Revista Española de Geriatría y Gerontología

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Los pacientes hospitalizados son los más afectados por el alto consumo de antibióticos en un ambiente donde la contaminación con formas vegetativas de C. difficile es muy común. Para el desarrollo de la diarrea, es necesario, la alteración de la microflora intestinal tras el consumo de antibióticos o de fármacos antineoplásicos con actividad antimicrobiana, la presencia de C. difficile en el colon mediante infección por vía fecooral, y la producción de toxinas por este germen2.La administración de antibióticos es el principal factor de riesgo conocido, aunque otros factores, como la toma de fármacos antiulcerosos, la gravedad de la enfermedad de base, la edad y la hospitalización también han sido involucrados como factores de riesgo3. Los pacientes ancianos, por sus especiales características (inmunosenescencia, comorbilidad, fragilidad, ingresos hospitalarios frecuentes y polifarmacia) constituyen un colectivo predispuesto al desarrollo de esta infección4.Con el fin de conocer las características de la diarrea por C. difficile adquirida de forma nosocomial en las personas mayores de 80 años en nuestro medio, hemos realizado un estudio descriptivo a lo largo de 1 año, en nuestro servicio de Geriatría.MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio descriptivo en el que se incluyeron todos los pacientes ingresados en el Servicio de Geriatría del Complejo Hospitalario de Soria desde el 1 de abril de 2001 hasta el 31 de marzo de 2002 y que presentaron durante su hospitalización, algún episodio de diarrea asociada al uso de antibióticos.Se consideró diarrea la presencia de una disminución de la consistencia de las heces o un aumento del número de las deposiciones respecto al hábito intestinal previo del paciente. Se consideró diarrea asociada al uso de antibióticos cuando el paciente estaba tomando antibióticos en el momento de la aparición de la diarrea o en algún momento en las 6 semanas previas5. Se consideró diarrea nosocomial cuando apareció tras 72 h del ingreso en el hospital. Se definió diarrea por C. difficile cuando se detectó la presencia de las toxinas A y/o B del germen. Si en la primera muestra de heces el resultado fue negativo, persistía la diarrea y había una alta sospecha clínica, se estudió una segunda muestra. Se desestimaron otras causas de diarrea en el anciano.En estos pacientes se recogieron datos sobre el sexo y la edad (mayores de 80 años), el lugar de procedencia (domicilio, residencia de ancianos o traslado desde otro hospital), los antecedentes de pruebas diagnósticas digestivas o cirugía abdominal en las últimas 6 semanas, el uso habitual de laxantes, antiácidos o enemas de limpieza, y la toma de antibióticos durante las 6 semanas previas al ingreso (tipo, dosis y duración).Se recogió la existencia al ingreso de signos clínicos de deshidratación y datos analíticos de función renal (creatinina sérica, en mg/dl) y de nutrición (proteínas totales, en g/dl, y porcentaje de albúmina). Se anotó si existían antecedentes de demencia, inmovilismo, neoplasia digestiva y enfermedad inflamatoria intestinal. Se registró si el motivo de ingreso fue por enfermedad infecciosa, la prescripción de antibióticos al ingreso, si hubo nuevos procesos sépticos durante la hospitalización y el tratamiento utilizado (tipo, dosis y duración). Se constató el uso de sondaje vesical, la sonda nasogástrica de alimentación y el consumo de antiácidos, laxantes y enemas de limpieza durante la hospitalización. Se valoró al ingreso la capacidad funcional del paciente mediante el índice de actividades básicas de la vida diaria de Barthel.En el momento de aparición del cuadro diarreico, se anotó si el paciente continuaba tomando antibióticos, desde cuando los tomaba o si ya los había suspendido y desde cuando. Se describieron las características de la deposición (blanda o líquida, presencia de moco, sangre o membranas). Se anotó el número de deposiciones al día antes del inicio de tratamiento y la existencia de fiebre, dolor abdominal, megacolon o íleo, así como el recuento de leucocitos en heces.Se estudió si durante la hospitalización, algún paciente coincidió al mismo tiempo con otro con clínica de diarrea por C. difficile o con su fase de tratamiento. Se consideró «asociación de casos» cuando uno o más casos de diarrea por C. difficile se manifestaron durante el período sintomático o durante la fase de tratamiento de un caso previo en la misma unidad. Se anotó el uso de habitación doble o individual.El estudio microbiológico incluyó la detección de las toxinas A y B de C. difficile en heces mediante la técnica de inmunoanálisis enzimático cualitativo Premier Toxina A&B (Meridian, Bioscience, Inc., Cincinnati, Ohio 45244, Estados Unidos). La técnica se realizó según las instrucciones del fabricante. La muestra de heces se procesó inmediatamente después de su recepción en el laboratorio y, en caso de no poder hacerlo inmediatamente, se conservó a 20 ºC hasta la realización del análisis. Si el resultado de la técnica fue dudoso, se realizó otro análisis en una nueva muestra para su confirmación. Se realizó una suspensión de las heces en suero salino para detectar la presencia de leucocitos, y las heces se sembraron en los medios adecuados para el aislamiento de Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Aeromonas spp., Yersinia spp., y Pleisomonas spp.En los pacientes con diarrea por C. difficile se anotó el tratamiento utilizado: sólo supresión del antibiótico, empleo de metronidazol oral o parenteral, vancomicina oral, rifampicina o Sacharomyces boulardi (dosis y duración). Se anotó la evolución del cuadro constatando si hubo remisión de la diarrea y en cuántos días. Si no hubo desaparición de la sintomatología a los 14 días, se solicitó un nuevo estudio microbiológico. Se anotó igualmente la existencia de recaídas durante el ingreso.Se recogieron los días de estancia en el servicio de todos los pacientes incluidos en el estudio. En caso de fallecimiento se registró la causa de la defunción y si existió relación con el proceso diarreico.En el estudio estadístico, los pacientes con diarrea asociada al uso de antibióticos se dividieron para su estudio en 2 grupos: los pacientes con diarrea por C. difficile y los no asociados a este germen. Se utilizó la prueba de la *2 en el análisis de 2 grupos para la comparación de proporciones correspondientes a variables independientes cualitativas. En el caso de que alguna de las celdillas de los valores esperados fuese menor de 5 se empleó la prueba exacta de Fisher. Para la comparación de medias se utilizó la prueba de la t de Student-Fisher utilizada en la comparación de variables cuantitativas en el caso de medias no apareadas y siguiendo una distribución normal. Se utilizó la prueba U de Man-Whitney en la comparación de 2 medias cuando las variables no se ajustaron a la distribución normal. RESULTADOSDurante el año de estudio, 41 pacientes presentaron diarrea asociada al uso de antibióticos, lo que representó el 10,7% de los 381 pacientes ingresados. En 36 pacientes la diarrea fue de origen nosocomial (9,44%). En 26 pacientes se detectaron las toxinas A y/o B de C. difficile en heces y en 15 pacientes el estudio de C. difficile fue negativo. Veintiún pacientes tuvieron diarrea nosocomial por C. difficile (5,5%).Los pacientes con diarrea nosocomial con estudio de C. difficile positivo tuvieron una edad media de 87 ± 4,1 años y predominio femenino (11 mujeres). La distribución en el tiempo de los casos de pacientes con diarrea por C. diffcile se hizo en 3 fases: la primera entre el 21 de abril y el 10 de octubre del año 2001 con aparición de 14 casos consecutivos con recidiva de 1 de ellos, la segunda entre el 5 de diciembre y el 8 de enero del año 2002 con 3 casos y la tercera entre el 11 de febrero y el 6 de marzo de 2002 con 4 casos (fig. 1). Veinte pacientes estuvieron ubicados antes del diagnóstico en una habitación doble (76,9%).<img src="124v40n02-13073811fig01.jpg"></img>Figura 1.Distribución en el tiempo de los casos de diarrea nosocomial por Clostridium difficile.La enfermedad de ingreso predominante fue la infecciosa en 13 casos (62%). De los 21 pacientes, 15 (71,4%) habían consumido antibióticos antes del ingreso hospitalario con predominio de amoxicilina-ácido clavulánico5 y cefuroxima4. Durante su hospitalización, 2 pacientes tomaron sólo 1 antibiótico; 6 tomaron 2, y 13, 3 o más antibióticos. El tiempo medio de consumo global de antibióticos fue de 21,6 días. Diecisiete (81%) pacientes estaban tomando antibióticos cuando apareció la diarrea y los otros 4 los habían suspendido previamente. Los pacientes que no estaban tomando antibióticos los habían suspendido entre 4 y 7 días antes. Los antibióticos utilizados durante la hospitalización se recogen en la tabla 1.<img src="124v40n02-13073811tab02.gif"></img>La presencia al ingreso de otros factores de riesgo de infección por C. difficile en pacientes con diarrea nosocomial asociada al uso de antibióticos, se describen en la tabla 2. Todos los pacientes tuvieron pluripatología crónica. Once pacientes (52%) tenían diagnóstico de demencia; 1, neoplasia digestiva, y 6, insuficiencia renal, con signos de deshidratación en 4 casos. La media del índice de Barthel en el ingreso fue de 27, con elevado grado de dependencia, y 9 pacientes tuvieron dependencia funcional total (Barthel 0). Ocho pacientes llevaban sonda nasogástrica y 8 sonda vesical (30,7%). El valor medio del valor de albúmina en plasma fue de 2,96 g/dl. Ningún paciente había sido sometido a pruebas diagnósticas digestivas previas o a cirugía abdominal reciente, y tampoco tuvo enfermedad inflamatoria intestinal. Antes del ingreso, 1 paciente tomaba antiácidos, 4 recibían laxantes y 3 usaban enemas de limpieza; su uso aumentó durante la hospitalización (8 antiácidos, 5 laxantes y 9 enemas).<img src="124v40n02-13073811tab03.gif"></img>El tiempo medio desde el ingreso del paciente en el centro hasta la aparición de la diarrea fue de 23 días. En 4 pacientes fue necesario solicitar más de una muestra de heces para su detección. Las características de la diarrea se describen en la tabla 3. Existió escasa sintomatología asociada: 11 pacientes tuvieron más de 37,5 ºC de temperatura (52,3%), 1 presentó dolor abdominal (4,7%) y sólo en 1 caso se observó íleo intestinal. Ningún paciente presentó signos de deshidratación ni alteraciones electrolíticas de interés con tratamiento.<img src="124v40n02-13073811tab04.gif"></img>Los pacientes fueron tratados en 1 caso con supresión sólo del antibiótico, en 14 pacientes con metronidazol oral y en 5 intravenoso (250 mg/6-12 h), 3 tomaron vancomicina oral en 2 casos como fármaco de segunda elección (125 mg/6 h) y 1 paciente tomó rifampicina por mala evolución del tratamiento habitual. Seis pacientes tomaron S. boulardii junto con otro antibiótico. En 19 pacientes (90,47%), la diarrea remitió en una media de 4 días. Un paciente tuvo recaída durante la hospitalización. Nueve pacientes fallecieron (34,6%) y en ningún caso se consideró la infección por C. difficile como causa de la defunción. La estancia media de estos pacientes fue de 38,3 días, por encima de la estancia media en el servicio durante ese año, que fue de 20 días.En 15 pacientes con diarrea asociada al uso de antibióticos, el estudio microbiológico de C. difficile fue negativo. En 10 pacientes el motivo de ingreso fue la enfermedad infecciosa (66,7%). Once pacientes tomaron 2 o más antibióticos durante la hospitalización. En 1 caso fue identificado Salmonella entérica y en el resto no fue identificado ningún patógeno.Las características de los pacientes con diarrea con estudio de C. difficile negativo se representan en las tablas 2 y 3.No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos de pacientes con respecto al sexo, la edad, el lugar de procedencia, el nivel de nutrición, la capacidad funcional, los factores de riesgo de enfermedad, las características de la deposición, el número de antibióticos utilizado y el tiempo medio de utilización, la sintomatología, las características de las deposiciones, la evolución clínica y la estancia media. DISCUSIÓNEn la población general, la incidencia de diarrea asociada a antibióticos oscila entre un 5 y un 25%; la más frecuente es la asociada a C. difficile, que puede representar un 10-20% de las diarreas por antibióticos6. Se desconoce la situación de C. difficile como enteropatógeno nosocomial en España; se han descrito casos aislados7,8 y algunos brotes epidémicos4,9,10. En nuestro estudio, el 9,44% de los pacientes tuvo diarrea nosocomial asociada al uso de antibióticos. El porcentaje de diarrea por C. difficile fue de 5,5%, cifra que se encuentra dentro del rango de infección sintomática por C. difficile descrita por algunos autores y que oscila entre un 2,3 y 7,8%11,12. MacGowan et al encontraron un resultado similar en un estudio en pacientes ancianos con una edad media de 82 años y con infección respiratoria adquirida en la comunidad13. Otros autores han encontrado una incidencia menor en poblaciones más jóvenes14,15.Se trata, sin embargo, de una cifra elevada en una población anciana con gran número de factores de riesgo de enfermedad. Se considera que la infección por C. difficile es de origen multifactorial. Bignardi publicó en 1998 un metanálisis que engloba 59 publicaciones donde se analizan los factores de riesgo de esta enfermedad3. Dichos factores incluyen la edad, la enfermedad grave subyacente, la cirugía abdominal, los factores que alteran la motilidad intestinal, como los estimulantes gastrointestinales y los enemas, y el uso de antiácidos y laxantes. Algunos autores incluyen el uso de sondajes y la elevación de la estancia media en el hospital4,16.La edad media de estos pacientes fue elevada (87 años) y similar a la edad de los ingresos del servicio de Geriatría en los últimos años. Aunque se desconoce la incidencia de diarrea infecciosa en ancianos, se cree que es superior a la existente en adultos más jóvenes y que se asocia a mayor morbilidad. Las modificaciones anatómicas y fisiológicas que ocurren con el envejecimiento, las enfermedades crónicas y la mayor administración de fármacos, determinan que el anciano sea más vulnerable a las infecciones gastrointestinales17. Según algunos autores C. difficile afecta de forma especial a los ancianos porque la edad elevada disminuye la acidez gástrica, produce un predominio de bacterias aerobias en el tubo digestivo, aumenta la respuesta a la toxina A y empeora la respuesta humoral y celular frente a este germen18-20. En un estudio sueco realizado a lo largo de un año, en 21 hospitales del país, se determinó que la incidencia por C. difficile era 10 veces superior en sujetos entre 60-90 años que en jóvenes21. Sin embargo, algunos autores consideran que la edad no es un factor de riesgo independiente, sino que la elevada incidencia en ancianos se debe a otros factores asociados a la edad22.La enfermedades que desencadena este bacilo formador de esporas se relacionan en casi todos los casos con el uso previo de antibióticos, especialmente en ancianos, un colectivo gran consumidor de estos fármacos23. El motivo de ingreso en nuestro hospital fue predominantemente infeccioso, y muchos tuvieron una hospitalización prolongada con nuevos procesos sépticos intercurrentes. La mayoría tomó 2 o más antibióticos y durante un tiempo prolongado (más de 20 días), desde las primeras dosis, a veces en el domicilio. La utilización de varios antibióticos y durante períodos prolongados aumenta la incidencia de diarrea por C. difficile3,7,24. Casi todos los antibióticos han sido implicados, aunque algunos de ellos se han descrito con mayor frecuencia, especialmente los betalactámicos, como en nuestro caso, y la clindamicina3. La diarrea se produjo en 4 pacientes que ya habían suspendido la toma de antibióticos, por lo que ante la aparición de un proceso diarreico en el anciano, será necesario recoger en su anamnesis el consumo de antibióticos, al menos en las 4-6 últimas semanas5,25.Algunos antibióticos pueden causar diarrea no asociada a C. difficile, en nuestro caso en 15 pacientes, debido a aumento del peristaltismo intestinal y/o irritación colónica con cambios en la flora intestinal1.La mayoría de nuestros pacientes con diarrea por C. difficile presentaron dependencia funcional severa y pluripatología crónica, factor de riesgo descrito en numerosos estudios14,15,25,26. La ratio de colonización de C. difficile es mayor en ancianos con enfermedad crónica que en ancianos con enfermedad aguda y en adultos sanos19. En una revisión a lo largo de 5 años se encontró mayor prevalencia de C. difficile en pacientes inmovilizados, malnutridos y con enfermedad grave terminal16. El valor medio del valor de albúmina en nuestros pacientes fue bajo. C. difficile se ha asociado a enteropatía pierdeproteínas y malnutrición27, y la hipoalbuminemia se ha descrito como factor de riesgo de diarrea por este germen y de recaídas4,10,16,20,28.Muchos de nuestros pacientes estaban inmovilizados, tenían estreñimiento y utilizaban sonda nasogástrica de alimentación o catéter vesical. Algunos tomaban antiácidos, laxantes y enemas de limpieza, productos de uso común en los ancianos, en su domicilio y durante la hospitalización, factores que se han relacionado también con la diarrea por C. difficile3,12,19,25. Algunos autores afirman que el uso de sonda nasogástrica y catéteres predispone a esta enfermedad16, aunque otros han encontrado una escasa asociación20.La estancia media de estos pacientes fue elevada y por encima de la del servicio durante ese año. En nuestro caso, la mayoría de los ancianos desarrollaron la diarrea después de las primeras 2 semanas del ingreso en el hospital, con lo que coinciden otros estudios publicados29,30. El aumento de la estancia hospitalaria se considera un factor de riesgo de diarrea por C. difficile3,4,8,13,15, pero está por determinar si es causa o efecto de la enfermedad. El incremento en los días de estancia en el hospital incrementa el riesgo de contacto con otro paciente con C. difficile, pero también el riesgo del uso de antibióticos por nuevos procesos sépticos.C. difficile es el agente causal de un amplio espectro de manifestaciones intestinales cuya clínica varía desde formas leves de diarrea hasta formas graves con colitis seudomembranosa, dolor cólico abdominal, síntomas sistémicos y evolución a megacolon tóxico. En ancianos puede asociarse a deshidratación, trastornos hidroelectrolíticos, inmovilismo, incontinencia y pérdida de capacidad funcional. A veces se diagnostica en pacientes con una clínica insidiosa y fiebre de origen desconocido27.Algunos autores consideran que los ancianos son más vulnerables a esta infección y que tienen tasas de morbilidad más elevadas17. En nuestro caso, la infección se manifestó en la mayor parte de los pacientes con escasa sintomatología con predominio de cuadros leves, de curso recortado y buena evolución con tratamiento específico. Sólo 1 paciente presentó íleo intestinal. La diarrea fue acuosa sin productos patológicos, sin sangre frecuente en procesos graves. Coincidimos en ello con algunos estudios donde predomina una clínica larvada11,31. El tratamiento temprano en el hospital posibilita la ausencia de complicaciones del proceso diarreico. La clínica no fue más intensa que en pacientes con diarrea por antibióticos con estudio de C. difficile negativo, como afirman algunos autores9.En 4 pacientes, fue necesario la recogida de más de 1 muestra de heces para su diagnóstico, por lo que un estudio negativo inicial no descarta la diarrea por C. difficile32. Se identificaron las toxinas A y/o B del bacilo, partícipes de la patogenia de la enfermedad y que se producen, salvo casos excepcionales, ambas a la vez, por lo que la detección de una implicaría la presencia de otra. La exotoxina A, es una enterotoxina que se une a receptores específicos en el colon humano y se cree es responsable de las manifestaciones clínicas, mientras que la B, citotóxica, actuaría con carácter sinérgico provocando toxicidad sistémica33.Sólo un 10% tuvo leucocitos en heces. La detección de leucocitos en heces es una prueba barata y sencilla pero no es una prueba sensible como indicador de la presencia de enfermedad por C. difficile32. No se realizó endoscopia digestiva en ningún caso, dada la fragilidad de nuestros pacientes, el diagnóstico clínico y microbiológico claro y la escasa gravedad del proceso diarreico.En la población general es de esperar, con el tratamiento, una mejoría en 72 h y resolución del cuadro en 10 días2. La mayoría de nuestros ancianos recibieron tratamiento de la infección sintomática con metronidazol oral o intravenoso o vancomicina oral. Varios autores aconsejan la asociación de S. boulardii en la prevención del proceso diarréico34-36. La evolución de la mayoría de los pacientes fue buena con remisión de la diarrea en una media de 4 días y sólo 2 tuvieron recaídas en relación a la persistencia del proceso séptico con continuidad del tratamiento antibiótico. Coincidimos con otros autores que consideran que la diarrea por C. difficile en ancianos no es más grave que en jóvenes, ni aumenta las tasas de morbimortalidad13,14,29,37. La mortalidad de nuestros pacientes se atribuyó a la gravedad de la enfermedad previa26. Para algunos autores, son factores predictivos de mortalidad, la hipoalbuminemia y la utilización de 3 o más antibióticos37.Se considera que la mayoría de los casos de diarrea por C. difficile tienen un origen esporádico, que no están relacionados y que son de varias cepas distintas20. En nuestro estudio, la distribución de casos a lo largo del año se agrupó en 3 fases. Aunque no hemos tipificado la cepa responsable, consideramos que es muy probable que muchos de los casos correspondan a una misma agrupación, o cluster, dada su proximidad temporal y física.La existencia de brotes de diarrea por C. difficile se ha descrito en España4,9,10,20 y en otros países25,38, en algunos casos en servicios de Geriatría hospitalarios39. Algunos autores han encontrado una cepa predominante o un limitado número de cepas de C. difficile en casos de brotes38. En nuestro estudio, la presencia de estos «racimos» o agrupación de pacientes podría sugerir contaminación ambiental y transmisión nosocomial de C. difficile.La posibilidad de transmisión nosocomial de una única cepa no puede descartarse entre pacientes con una estancia media alta y también por la permanencia del agente etiólogico en portadores sanos. C. difficile forma parte de la flora intestinal de alrededor del 3% de los humanos adultos sanos; este porcentaje es mayor en ancianos y en personas hospitalizadas20,33. El bacilo reside en más de un 20% de los pacientes hospitalizados que son portadores asintomáticos1. Si bien algunos autores consideran que la colonización asintomática protege a los portadores del desarrollo de la enfermedad40,41, sí pueden transmitirla.C. difficile es la causa más frecuente de diarrea adquirida en el hospital. Sus esporas pueden permanecer viables en el ambiente durante más de 5 meses18 y son muy resistentes a los procedimientos habituales de limpieza y desinfección. C. difficile puede transmitirse de paciente a paciente por contacto directo, uso del cuarto de aseo común, a través del contacto de cualquier superficie contaminada (muebles, timbre, termómetro, utensilios sanitarios) y a través de las manos del personal sanitario5,33. La transmisión por las manos posiblemente cause la mayoría de los casos adquiridos en el hospital19,20. En el 15-20% del personal sanitario se ha encontrado un cultivo positivo en heces y manos18.Veinte pacientes estuvieron ubicados en una habitación doble, antes del diagnóstico de la enfermedad. C. difficile se ha aislado en el hospital, en el 49% de las habitaciones de pacientes con diarrea y en el 25% de las de pacientes asintomáticos42. Como medida de prevención siempre que sea posible se procederá al aislamiento entérico del paciente, se hará un cuidadoso lavado de las manos del personal sanitario con jabón antiséptico antes y después de la atención al paciente y el uso de guantes nuevos durante cada exploración, lo que se asocia con una reducción significativa en la incidencia de diarrea por C. difficile34. La descontaminación frecuente del entorno con productos con hipoclorito es una medida que reduce la persistencia endémica de esporas de C. difficile en el ambiente del hospital33. CONCLUSIONESLa diarrea nosocomial por C. difficile es un proceso frecuente en mayores de 80 años hospitalizados que hay que descartar en todo paciente con un proceso diarreico, especialmente si han tomado antibióticos hasta 6 semanas antes y con alta sospecha diagnóstica en cuadros con clínica insidiosa y en procesos sépticos de origen desconocido.Es necesario establecer una política antibiótica correcta en el tratamiento de la infección del anciano, disminuir el número de antimicrobianos aplicados a cada paciente, acortar la duración de los tratamientos a lo necesario y utilizar aquellos de menor riesgo de diarrea por C. difficile3. La sospecha de brotes de enfermedad indicativos de contaminación ambiental y de transmisión nosocomial obliga a extremar los métodos de control de la infección y de reducción de sus mecanismos de transmisión.Premio Salgado Alba, Área Clínica, a la mejor comunicación en forma de póster en el VL Congreso de la SEGG (Barcelona, 2-5 julio 2003)." 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Se definió diarrea nosocomial asociada a C. difficile como la asociada al uso de antibióticos con estudio citotóxico positivo y aparición a las 72 h del ingreso. Se estudiaron los factores de riesgo asociados al desarrollo de la enfermedad. Se consideró «asociación de casos» cuando 1 o más se manifestaron durante el período sintomático o la fase de tratamiento de un caso previo. Veintiún pacientes tuvieron diarrea nosocomial por C. difficile (5,5%). Su edad media fue de 87 ± 4,1 años (un 57% de mujeres). Todos los pacientes tuvieron pluripatología crónica, desnutrición y dependencia funcional. Diecinueve pacientes tomaron 2 o más antibióticos. El tiempo medio de consumo de antibióticos fue de 21,6 días. Los más utilizados durante la hospitalización fueron amoxicilina-ácido clavulánico y ceftriaxona. La distribución de los casos se hizo en 3 fases. La estancia media de los pacientes fue superior a la media observada en el servicio. La sintomatología fue leve en 20 pacientes y remitió con el tratamiento en 19. La mayoría de los casos ocurrieron asociados en el tiempo. Esto puede indicar contaminación ambiental y transmisión nosocomial por C. difficile. En los servicios de Geriatría es necesario insistir en la importancia de los métodos de control de la infección nosocomial y de reducción de sus mecanismos de transmisión." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "We performed a descriptive study of a cohort of 381 patients admitted to a geriatric unit from April 2001 through March 2002. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile-associated diarrhoea (CDAD) in elderly inpatients (> 80 years) was investigated. A patient with nosocomial CDAD was defined as an individual who had been in hospital for more than 72 hours, with antibiotic-associated diarrhoea and positive C. difficile cytotoxin studies. Risk factors for this disease were studied. 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Estadísticas

Diarrea nosocomial por Clostridium difficile en mayores de 80 años

Nosocomial Clostridium difficile-associated diarrhoea in patients older than 80 years

C. Cánovasa, FJ. Merinob

a Geriatra. Servicio de Geriatría. Hospital Virgen del Mirón. Complejo Hospitalario de Soria. Soria. España.

b Servicio de Microbiología. Hospital Santa Bárbara. Complejo Hospitalario de Soria. Soria. España.

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y la producci&#243;n de toxinas por este germen<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de antibi&#243;ticos es el principal factor de riesgo conocido&#44; aunque otros factores&#44; como la toma de f&#225;rmacos antiulcerosos&#44; la gravedad de la enfermedad de base&#44; la edad y la hospitalizaci&#243;n tambi&#233;n han sido involucrados como factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los pacientes ancianos&#44; por sus especiales caracter&#237;sticas &#40;inmunosenescencia&#44; comorbilidad&#44; fragilidad&#44; ingresos hospitalarios frecuentes y polifarmacia&#41; constituyen un colectivo predispuesto al desarrollo de esta infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de conocer las caracter&#237;sticas de la diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> adquirida de forma nosocomial en las personas mayores de 80 a&#241;os en nuestro medio&#44; hemos realizado un estudio descriptivo a lo largo de 1 a&#241;o&#44; en nuestro servicio de Geriatr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio descriptivo en el que se incluyeron todos los pacientes ingresados en el Servicio de Geriatr&#237;a del Complejo Hospitalario de Soria desde el 1 de abril de 2001 hasta el 31 de marzo de 2002 y que presentaron durante su hospitalizaci&#243;n&#44; alg&#250;n episodio de diarrea asociada al uso de antibi&#243;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; diarrea la presencia de una disminuci&#243;n de la consistencia de las heces o un aumento del n&#250;mero de las deposiciones respecto al h&#225;bito intestinal previo del paciente&#46; Se consider&#243; diarrea asociada al uso de antibi&#243;ticos cuando el paciente estaba tomando antibi&#243;ticos en el momento de la aparici&#243;n de la diarrea o en alg&#250;n momento en las 6 semanas previas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Se consider&#243; diarrea nosocomial cuando apareci&#243; tras 72 h del ingreso en el hospital&#46; Se defini&#243; diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> cuando se detect&#243; la presencia de las toxinas A y&#47;o B del germen&#46; Si en la primera muestra de heces el resultado fue negativo&#44; persist&#237;a la diarrea y hab&#237;a una alta sospecha cl&#237;nica&#44; se estudi&#243; una segunda muestra&#46; Se desestimaron otras causas de diarrea en el anciano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos pacientes se recogieron datos sobre el sexo y la edad &#40;mayores de 80 a&#241;os&#41;&#44; el lugar de procedencia &#40;domicilio&#44; residencia de ancianos o traslado desde otro hospital&#41;&#44; los antecedentes de pruebas diagn&#243;sticas digestivas o cirug&#237;a abdominal en las &#250;ltimas 6 semanas&#44; el uso habitual de laxantes&#44; anti&#225;cidos o enemas de limpieza&#44; y la toma de antibi&#243;ticos durante las 6 semanas previas al ingreso &#40;tipo&#44; dosis y duraci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogi&#243; la existencia al ingreso de signos cl&#237;nicos de deshidrataci&#243;n y datos anal&#237;ticos de funci&#243;n renal &#40;creatinina s&#233;rica&#44; en mg&#47;dl&#41; y de nutrici&#243;n &#40;prote&#237;nas totales&#44; en g&#47;dl&#44; y porcentaje de alb&#250;mina&#41;&#46; Se anot&#243; si exist&#237;an antecedentes de demencia&#44; inmovilismo&#44; neoplasia digestiva y enfermedad inflamatoria intestinal&#46; Se registr&#243; si el motivo de ingreso fue por enfermedad infecciosa&#44; la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos al ingreso&#44; si hubo nuevos procesos s&#233;pticos durante la hospitalizaci&#243;n y el tratamiento utilizado &#40;tipo&#44; dosis y duraci&#243;n&#41;&#46; Se constat&#243; el uso de sondaje vesical&#44; la sonda nasog&#225;strica de alimentaci&#243;n y el consumo de anti&#225;cidos&#44; laxantes y enemas de limpieza durante la hospitalizaci&#243;n&#46; Se valor&#243; al ingreso la capacidad funcional del paciente mediante el &#237;ndice de actividades b&#225;sicas de la vida diaria de Barthel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento de aparici&#243;n del cuadro diarreico&#44; se anot&#243; si el paciente continuaba tomando antibi&#243;ticos&#44; desde cuando los tomaba o si ya los hab&#237;a suspendido y desde cuando&#46; Se describieron las caracter&#237;sticas de la deposici&#243;n &#40;blanda o l&#237;quida&#44; presencia de moco&#44; sangre o membranas&#41;&#46; Se anot&#243; el n&#250;mero de deposiciones al d&#237;a antes del inicio de tratamiento y la existencia de fiebre&#44; dolor abdominal&#44; megacolon o &#237;leo&#44; as&#237; como el recuento de leucocitos en heces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estudi&#243; si durante la hospitalizaci&#243;n&#44; alg&#250;n paciente coincidi&#243; al mismo tiempo con otro con cl&#237;nica de diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> o con su fase de tratamiento&#46; Se consider&#243; &#171;asociaci&#243;n de casos&#187; cuando uno o m&#225;s casos de diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> se manifestaron durante el per&#237;odo sintom&#225;tico o durante la fase de tratamiento de un caso previo en la misma unidad&#46; Se anot&#243; el uso de habitaci&#243;n doble o individual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio microbiol&#243;gico incluy&#243; la detecci&#243;n de las toxinas A y B de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> en heces mediante la t&#233;cnica de inmunoan&#225;lisis enzim&#225;tico cualitativo Premier Toxina A&#38;B &#40;Meridian&#44; Bioscience&#44; Inc&#46;&#44; Cincinnati&#44; Ohio 45244&#44; Estados Unidos&#41;&#46; La t&#233;cnica se realiz&#243; seg&#250;n las instrucciones del fabricante&#46; La muestra de heces se proces&#243; inmediatamente despu&#233;s de su recepci&#243;n en el laboratorio y&#44; en caso de no poder hacerlo inmediatamente&#44; se conserv&#243; a &#173;20 &#186;C hasta la realizaci&#243;n del an&#225;lisis&#46; Si el resultado de la t&#233;cnica fue dudoso&#44; se realiz&#243; otro an&#225;lisis en una nueva muestra para su confirmaci&#243;n&#46; Se realiz&#243; una suspensi&#243;n de las heces en suero salino para detectar la presencia de leucocitos&#44; y las heces se sembraron en los medios adecuados para el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> spp&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Shigella</span> spp&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Campylobacter</span> spp&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Aeromonas</span> spp&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Yersinia</span> spp&#46;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">Pleisomonas</span> spp&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> se anot&#243; el tratamiento utilizado&#58; s&#243;lo supresi&#243;n del antibi&#243;tico&#44; empleo de metronidazol oral o parenteral&#44; vancomicina oral&#44; rifampicina o <span class="elsevierStyleItalic">Sacharomyces boulardi</span> &#40;dosis y duraci&#243;n&#41;&#46; Se anot&#243; la evoluci&#243;n del cuadro constatando si hubo remisi&#243;n de la diarrea y en cu&#225;ntos d&#237;as&#46; Si no hubo desaparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a a los 14 d&#237;as&#44; se solicit&#243; un nuevo estudio microbiol&#243;gico&#46; Se anot&#243; igualmente la existencia de reca&#237;das durante el ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron los d&#237;as de estancia en el servicio de todos los pacientes incluidos en el estudio&#46; En caso de fallecimiento se registr&#243; la causa de la defunci&#243;n y si existi&#243; relaci&#243;n con el proceso diarreico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio estad&#237;stico&#44; los pacientes con diarrea asociada al uso de antibi&#243;ticos se dividieron para su estudio en 2 grupos&#58; los pacientes con diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> y los no asociados a este germen&#46; Se utiliz&#243; la prueba de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> en el an&#225;lisis de 2 grupos para la comparaci&#243;n de proporciones correspondientes a variables independientes cualitativas&#46; En el caso de que alguna de las celdillas de los valores esperados fuese menor de 5 se emple&#243; la prueba exacta de Fisher&#46; Para la comparaci&#243;n de medias se utiliz&#243; la prueba de la t de Student-Fisher utilizada en la comparaci&#243;n de variables cuantitativas en el caso de medias no apareadas y siguiendo una distribuci&#243;n normal&#46; Se utiliz&#243; la prueba U de Man-Whitney en la comparaci&#243;n de 2 medias cuando las variables no se ajustaron a la distribuci&#243;n normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el a&#241;o de estudio&#44; 41 pacientes presentaron diarrea asociada al uso de antibi&#243;ticos&#44; lo que represent&#243; el 10&#44;7&#37; de los 381 pacientes ingresados&#46; En 36 pacientes la diarrea fue de origen nosocomial &#40;9&#44;44&#37;&#41;&#46; En 26 pacientes se detectaron las toxinas A y&#47;o B de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> en heces y en 15 pacientes el estudio de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> fue negativo&#46; Veinti&#250;n pacientes tuvieron diarrea nosocomial por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> &#40;5&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con diarrea nosocomial con estudio de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> positivo tuvieron una edad media de 87 &#177; 4&#44;1 a&#241;os y predominio femenino &#40;11 mujeres&#41;&#46; La distribuci&#243;n en el tiempo de los casos de pacientes con diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; diffcile</span> se hizo en 3 fases&#58; la primera entre el 21 de abril y el 10 de octubre del a&#241;o 2001 con aparici&#243;n de 14 casos consecutivos con recidiva de 1 de ellos&#44; la segunda entre el 5 de diciembre y el 8 de enero del a&#241;o 2002 con 3 casos y la tercera entre el 11 de febrero y el 6 de marzo de 2002 con 4 casos &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Veinte pacientes estuvieron ubicados antes del diagn&#243;stico en una habitaci&#243;n doble &#40;76&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n02-13073811fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Distribuci&#243;n en el tiempo de los casos de diarrea nosocomial por</span> Clostridium difficile<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad de ingreso predominante fue la infecciosa en 13 casos &#40;62&#37;&#41;&#46; De los 21 pacientes&#44; 15 &#40;71&#44;4&#37;&#41; hab&#237;an consumido antibi&#243;ticos antes del ingreso hospitalario con predominio de amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico<span class="elsevierStyleSup">5</span> y cefuroxima<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Durante su hospitalizaci&#243;n&#44; 2 pacientes tomaron s&#243;lo 1 antibi&#243;tico&#59; 6 tomaron 2&#44; y 13&#44; 3 o m&#225;s antibi&#243;ticos&#46; El tiempo medio de consumo global de antibi&#243;ticos fue de 21&#44;6 d&#237;as&#46; Diecisiete &#40;81&#37;&#41; pacientes estaban tomando antibi&#243;ticos cuando apareci&#243; la diarrea y los otros 4 los hab&#237;an suspendido previamente&#46; Los pacientes que no estaban tomando antibi&#243;ticos los hab&#237;an suspendido entre 4 y 7 d&#237;as antes&#46; Los antibi&#243;ticos utilizados durante la hospitalizaci&#243;n se recogen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n02-13073811tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La presencia al ingreso de otros factores de riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> en pacientes con diarrea nosocomial asociada al uso de antibi&#243;ticos&#44; se describen en la tabla 2&#46; Todos los pacientes tuvieron pluripatolog&#237;a cr&#243;nica&#46; Once pacientes &#40;52&#37;&#41; ten&#237;an diagn&#243;stico de demencia&#59; 1&#44; neoplasia digestiva&#44; y 6&#44; insuficiencia renal&#44; con signos de deshidrataci&#243;n en 4 casos&#46; La media del &#237;ndice de Barthel en el ingreso fue de 27&#44; con elevado grado de dependencia&#44; y 9 pacientes tuvieron dependencia funcional total &#40;Barthel 0&#41;&#46; Ocho pacientes llevaban sonda nasog&#225;strica y 8 sonda vesical &#40;30&#44;7&#37;&#41;&#46; El valor medio del valor de alb&#250;mina en plasma fue de 2&#44;96 g&#47;dl&#46; Ning&#250;n paciente hab&#237;a sido sometido a pruebas diagn&#243;sticas digestivas previas o a cirug&#237;a abdominal reciente&#44; y tampoco tuvo enfermedad inflamatoria intestinal&#46; Antes del ingreso&#44; 1 paciente tomaba anti&#225;cidos&#44; 4 recib&#237;an laxantes y 3 usaban enemas de limpieza&#59; su uso aument&#243; durante la hospitalizaci&#243;n &#40;8 anti&#225;cidos&#44; 5 laxantes y 9 enemas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n02-13073811tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio desde el ingreso del paciente en el centro hasta la aparici&#243;n de la diarrea fue de 23 d&#237;as&#46; En 4 pacientes fue necesario solicitar m&#225;s de una muestra de heces para su detecci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Las caracter&#237;sticas de la diarrea se describen en la tabla 3&#46; Existi&#243; escasa sintomatolog&#237;a asociada&#58; 11 pacientes tuvieron m&#225;s de 37&#44;5 &#186;C de temperatura &#40;52&#44;3&#37;&#41;&#44; 1 present&#243; dolor abdominal &#40;4&#44;7&#37;&#41; y s&#243;lo en 1 caso se observ&#243; &#237;leo intestinal&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; signos de deshidrataci&#243;n ni alteraciones electrol&#237;ticas de inter&#233;s con tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n02-13073811tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron tratados en 1 caso con supresi&#243;n s&#243;lo del antibi&#243;tico&#44; en 14 pacientes con metronidazol oral y en 5 intravenoso &#40;250 mg&#47;6-12 h&#41;&#44; 3 tomaron vancomicina oral en 2 casos como f&#225;rmaco de segunda elecci&#243;n &#40;125 mg&#47;6 h&#41; y 1 paciente tom&#243; rifampicina por mala evoluci&#243;n del tratamiento habitual&#46; Seis pacientes tomaron <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; boulardii</span> junto con otro antibi&#243;tico&#46; En 19 pacientes &#40;90&#44;47&#37;&#41;&#44; la diarrea remiti&#243; en una media de 4 d&#237;as&#46; Un paciente tuvo reca&#237;da durante la hospitalizaci&#243;n&#46; Nueve pacientes fallecieron &#40;34&#44;6&#37;&#41; y en ning&#250;n caso se consider&#243; la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> como causa de la defunci&#243;n&#46; La estancia media de estos pacientes fue de 38&#44;3 d&#237;as&#44; por encima de la estancia media en el servicio durante ese a&#241;o&#44; que fue de 20 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 15 pacientes con diarrea asociada al uso de antibi&#243;ticos&#44; el estudio microbiol&#243;gico de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> fue negativo&#46; En 10 pacientes el motivo de ingreso fue la enfermedad infecciosa &#40;66&#44;7&#37;&#41;&#46; Once pacientes tomaron 2 o m&#225;s antibi&#243;ticos durante la hospitalizaci&#243;n&#46; En 1 caso fue identificado <span class="elsevierStyleItalic"> Salmonella ent&#233;rica</span> y en el resto no fue identificado ning&#250;n pat&#243;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de los pacientes con diarrea con estudio de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> negativo se representan en las tablas 2 y 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos de pacientes con respecto al sexo&#44; la edad&#44; el lugar de procedencia&#44; el nivel de nutrici&#243;n&#44; la capacidad funcional&#44; los factores de riesgo de enfermedad&#44; las caracter&#237;sticas de la deposici&#243;n&#44; el n&#250;mero de antibi&#243;ticos utilizado y el tiempo medio de utilizaci&#243;n&#44; la sintomatolog&#237;a&#44; las caracter&#237;sticas de las deposiciones&#44; la evoluci&#243;n cl&#237;nica y la estancia media&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n general&#44; la incidencia de diarrea asociada a antibi&#243;ticos oscila entre un 5 y un 25&#37;&#59; la m&#225;s frecuente es la asociada a <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span>&#44; que puede representar un 10-20&#37; de las diarreas por antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Se desconoce la situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> como enteropat&#243;geno nosocomial en Espa&#241;a&#59; se han descrito casos aislados<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span> y algunos brotes epid&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;10</span>&#46; En nuestro estudio&#44; el 9&#44;44&#37; de los pacientes tuvo diarrea nosocomial asociada al uso de antibi&#243;ticos&#46; El porcentaje de diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> fue de 5&#44;5&#37;&#44; cifra que se encuentra dentro del rango de infecci&#243;n sintom&#225;tica por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> descrita por algunos autores y que oscila entre un 2&#44;3 y 7&#44;8&#37;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; MacGowan et al encontraron un resultado similar en un estudio en pacientes ancianos con una edad media de 82 a&#241;os y con infecci&#243;n respiratoria adquirida en la comunidad<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Otros autores han encontrado una incidencia menor en poblaciones m&#225;s j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata&#44; sin embargo&#44; de una cifra elevada en una poblaci&#243;n anciana con gran n&#250;mero de factores de riesgo de enfermedad&#46; Se considera que la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> es de origen multifactorial&#46; Bignardi public&#243; en 1998 un metan&#225;lisis que engloba 59 publicaciones donde se analizan los factores de riesgo de esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Dichos factores incluyen la edad&#44; la enfermedad grave subyacente&#44; la cirug&#237;a abdominal&#44; los factores que alteran la motilidad intestinal&#44; como los estimulantes gastrointestinales y los enemas&#44; y el uso de anti&#225;cidos y laxantes&#46; Algunos autores incluyen el uso de sondajes y la elevaci&#243;n de la estancia media en el hospital<span class="elsevierStyleSup">4&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad media de estos pacientes fue elevada &#40;87 a&#241;os&#41; y similar a la edad de los ingresos del servicio de Geriatr&#237;a en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Aunque se desconoce la incidencia de diarrea infecciosa en ancianos&#44; se cree que es superior a la existente en adultos m&#225;s j&#243;venes y que se asocia a mayor morbilidad&#46; Las modificaciones anat&#243;micas y fisiol&#243;gicas que ocurren con el envejecimiento&#44; las enfermedades cr&#243;nicas y la mayor administraci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; determinan que el anciano sea m&#225;s vulnerable a las infecciones gastrointestinales<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Seg&#250;n algunos autores <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> afecta de forma especial a los ancianos porque la edad elevada disminuye la acidez g&#225;strica&#44; produce un predominio de bacterias aerobias en el tubo digestivo&#44; aumenta la respuesta a la toxina A y empeora la respuesta humoral y celular frente a este germen<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46; En un estudio sueco realizado a lo largo de un a&#241;o&#44; en 21 hospitales del pa&#237;s&#44; se determin&#243; que la incidencia por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> era 10 veces superior en sujetos entre 60-90 a&#241;os que en j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Sin embargo&#44; algunos autores consideran que la edad no es un factor de riesgo independiente&#44; sino que la elevada incidencia en ancianos se debe a otros factores asociados a la edad<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedades que desencadena este bacilo formador de esporas se relacionan en casi todos los casos con el uso previo de antibi&#243;ticos&#44; especialmente en ancianos&#44; un colectivo gran consumidor de estos f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El motivo de ingreso en nuestro hospital fue predominantemente infeccioso&#44; y muchos tuvieron una hospitalizaci&#243;n prolongada con nuevos procesos s&#233;pticos intercurrentes&#46; La mayor&#237;a tom&#243; 2 o m&#225;s antibi&#243;ticos y durante un tiempo prolongado &#40;m&#225;s de 20 d&#237;as&#41;&#44; desde las primeras dosis&#44; a veces en el domicilio&#46; La utilizaci&#243;n de varios antibi&#243;ticos y durante per&#237;odos prolongados aumenta la incidencia de diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> difficile</span><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;24</span>&#46; Casi todos los antibi&#243;ticos han sido implicados&#44; aunque algunos de ellos se han descrito con mayor frecuencia&#44; especialmente los betalact&#225;micos&#44; como en nuestro caso&#44; y la clindamicina<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La diarrea se produjo en 4 pacientes que ya hab&#237;an suspendido la toma de antibi&#243;ticos&#44; por lo que ante la aparici&#243;n de un proceso diarreico en el anciano&#44; ser&#225; necesario recoger en su anamnesis el consumo de antibi&#243;ticos&#44; al menos en las 4-6 &#250;ltimas semanas<span class="elsevierStyleSup">5&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos antibi&#243;ticos pueden causar diarrea no asociada a <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span>&#44; en nuestro caso en 15 pacientes&#44; debido a aumento del peristaltismo intestinal y&#47;o irritaci&#243;n col&#243;nica con cambios en la flora intestinal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de nuestros pacientes con diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> presentaron dependencia funcional severa y pluripatolog&#237;a cr&#243;nica&#44; factor de riesgo descrito en numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;25&#44;26</span>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de colonizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> es mayor en ancianos con enfermedad cr&#243;nica que en ancianos con enfermedad aguda y en adultos sanos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En una revisi&#243;n a lo largo de 5 a&#241;os se encontr&#243; mayor prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> en pacientes inmovilizados&#44; malnutridos y con enfermedad grave terminal<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El valor medio del valor de alb&#250;mina en nuestros pacientes fue bajo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> se ha asociado a enteropat&#237;a pierdeprote&#237;nas y malnutrici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; y la hipoalbuminemia se ha descrito como factor de riesgo de diarrea por este germen y de reca&#237;das<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;16&#44;20&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos de nuestros pacientes estaban inmovilizados&#44; ten&#237;an estre&#241;imiento y utilizaban sonda nasog&#225;strica de alimentaci&#243;n o cat&#233;ter vesical&#46; Algunos tomaban anti&#225;cidos&#44; laxantes y enemas de limpieza&#44; productos de uso com&#250;n en los ancianos&#44; en su domicilio y durante la hospitalizaci&#243;n&#44; factores que se han relacionado tambi&#233;n con la diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12&#44;19&#44;25</span>&#46; Algunos autores afirman que el uso de sonda nasog&#225;strica y cat&#233;teres predispone a esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; aunque otros han encontrado una escasa asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia media de estos pacientes fue elevada y por encima de la del servicio durante ese a&#241;o&#46; En nuestro caso&#44; la mayor&#237;a de los ancianos desarrollaron la diarrea despu&#233;s de las primeras 2 semanas del ingreso en el hospital&#44; con lo que coinciden otros estudios publicados<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; El aumento de la estancia hospitalaria se considera un factor de riesgo de diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;8&#44;13&#44;15</span>&#44; pero est&#225; por determinar si es causa o efecto de la enfermedad&#46; El incremento en los d&#237;as de estancia en el hospital incrementa el riesgo de contacto con otro paciente con <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile&#44;</span> pero tambi&#233;n el riesgo del uso de antibi&#243;ticos por nuevos procesos s&#233;pticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> es el agente causal de un amplio espectro de manifestaciones intestinales cuya cl&#237;nica var&#237;a desde formas leves de diarrea hasta formas graves con colitis seudomembranosa&#44; dolor c&#243;lico abdominal&#44; s&#237;ntomas sist&#233;micos y evoluci&#243;n a megacolon t&#243;xico&#46; En ancianos puede asociarse a deshidrataci&#243;n&#44; trastornos hidroelectrol&#237;ticos&#44; inmovilismo&#44; incontinencia y p&#233;rdida de capacidad funcional&#46; A veces se diagnostica en pacientes con una cl&#237;nica insidiosa y fiebre de origen desconocido<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores consideran que los ancianos son m&#225;s vulnerables a esta infecci&#243;n y que tienen tasas de morbilidad m&#225;s elevadas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En nuestro caso&#44; la infecci&#243;n se manifest&#243; en la mayor parte de los pacientes con escasa sintomatolog&#237;a con predominio de cuadros leves&#44; de curso recortado y buena evoluci&#243;n con tratamiento espec&#237;fico&#46; S&#243;lo 1 paciente present&#243; &#237;leo intestinal&#46; La diarrea fue acuosa sin productos patol&#243;gicos&#44; sin sangre frecuente en procesos graves&#46; Coincidimos en ello con algunos estudios donde predomina una cl&#237;nica larvada<span class="elsevierStyleSup">11&#44;31</span>&#46; El tratamiento temprano en el hospital posibilita la ausencia de complicaciones del proceso diarreico&#46; La cl&#237;nica no fue m&#225;s intensa que en pacientes con diarrea por antibi&#243;ticos con estudio de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> negativo&#44; como afirman algunos autores<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 4 pacientes&#44; fue necesario la recogida de m&#225;s de 1 muestra de heces para su diagn&#243;stico&#44; por lo que un estudio negativo inicial no descarta la diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span><span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Se identificaron las toxinas A y&#47;o B del bacilo&#44; part&#237;cipes de la patogenia de la enfermedad y que se producen&#44; salvo casos excepcionales&#44; ambas a la vez&#44; por lo que la detecci&#243;n de una implicar&#237;a la presencia de otra&#46; La exotoxina A&#44; es una enterotoxina que se une a receptores espec&#237;ficos en el colon humano y se cree es responsable de las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; mientras que la B&#44; citot&#243;xica&#44; actuar&#237;a con car&#225;cter sin&#233;rgico provocando toxicidad sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo un 10&#37; tuvo leucocitos en heces&#46; La detecci&#243;n de leucocitos en heces es una prueba barata y sencilla pero no es una prueba sensible como indicador de la presencia de enfermedad por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span><span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; No se realiz&#243; endoscopia digestiva en ning&#250;n caso&#44; dada la fragilidad de nuestros pacientes&#44; el diagn&#243;stico cl&#237;nico y microbiol&#243;gico claro y la escasa gravedad del proceso diarreico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n general es de esperar&#44; con el tratamiento&#44; una mejor&#237;a en 72 h y resoluci&#243;n del cuadro en 10 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La mayor&#237;a de nuestros ancianos recibieron tratamiento de la infecci&#243;n sintom&#225;tica con metronidazol oral o intravenoso o vancomicina oral&#46; Varios autores aconsejan la asociaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; boulardii</span> en la prevenci&#243;n del proceso diarr&#233;ico<span class="elsevierStyleSup">34-36</span>&#46; La evoluci&#243;n de la mayor&#237;a de los pacientes fue buena con remisi&#243;n de la diarrea en una media de 4 d&#237;as y s&#243;lo 2 tuvieron reca&#237;das en relaci&#243;n a la persistencia del proceso s&#233;ptico con continuidad del tratamiento antibi&#243;tico&#46; Coincidimos con otros autores que consideran que la diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> en ancianos no es m&#225;s grave que en j&#243;venes&#44; ni aumenta las tasas de morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;29&#44;37</span>&#46; La mortalidad de nuestros pacientes se atribuy&#243; a la gravedad de la enfermedad previa<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Para algunos autores&#44; son factores predictivos de mortalidad&#44; la hipoalbuminemia y la utilizaci&#243;n de 3 o m&#225;s antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera que la mayor&#237;a de los casos de diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> tienen un origen espor&#225;dico&#44; que no est&#225;n relacionados y que son de varias cepas distintas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En nuestro estudio&#44; la distribuci&#243;n de casos a lo largo del a&#241;o se agrup&#243; en 3 fases&#46; Aunque no hemos tipificado la cepa responsable&#44; consideramos que es muy probable que muchos de los casos correspondan a una misma agrupaci&#243;n&#44; o <span class="elsevierStyleItalic"> cluster</span>&#44; dada su proximidad temporal y f&#237;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de brotes de diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> se ha descrito en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;10&#44;20</span> y en otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">25&#44;38</span>&#44; en algunos casos en servicios de Geriatr&#237;a hospitalarios<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Algunos autores han encontrado una cepa predominante o un limitado n&#250;mero de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> en casos de brotes<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; En nuestro estudio&#44; la presencia de estos &#171;racimos&#187; o agrupaci&#243;n de pacientes podr&#237;a sugerir contaminaci&#243;n ambiental y transmisi&#243;n nosocomial de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de transmisi&#243;n nosocomial de una &#250;nica cepa no puede descartarse entre pacientes con una estancia media alta y tambi&#233;n por la permanencia del agente eti&#243;logico en portadores sanos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> forma parte de la flora intestinal de alrededor del 3&#37; de los humanos adultos sanos&#59; este porcentaje es mayor en ancianos y en personas hospitalizadas<span class="elsevierStyleSup">20&#44;33</span>&#46; El bacilo reside en m&#225;s de un 20&#37; de los pacientes hospitalizados que son portadores asintom&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Si bien algunos autores consideran que la colonizaci&#243;n asintom&#225;tica protege a los portadores del desarrollo de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#44; s&#237; pueden transmitirla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> es la causa m&#225;s frecuente de diarrea adquirida en el hospital&#46; Sus esporas pueden permanecer viables en el ambiente durante m&#225;s de 5 meses<span class="elsevierStyleSup">18</span> y son muy resistentes a los procedimientos habituales de limpieza y desinfecci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> puede transmitirse de paciente a paciente por contacto directo&#44; uso del cuarto de aseo com&#250;n&#44; a trav&#233;s del contacto de cualquier superficie contaminada &#40;muebles&#44; timbre&#44; term&#243;metro&#44; utensilios sanitarios&#41; y a trav&#233;s de las manos del personal sanitario<span class="elsevierStyleSup">5&#44;33</span>&#46; La transmisi&#243;n por las manos posiblemente cause la mayor&#237;a de los casos adquiridos en el hospital<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; En el 15-20&#37; del personal sanitario se ha encontrado un cultivo positivo en heces y manos<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Veinte pacientes estuvieron ubicados en una habitaci&#243;n doble&#44; antes del diagn&#243;stico de la enfermedad&#46; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> se ha aislado en el hospital&#44; en el 49&#37; de las habitaciones de pacientes con diarrea y en el 25&#37; de las de pacientes asintom&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Como medida de prevenci&#243;n siempre que sea posible se proceder&#225; al aislamiento ent&#233;rico del paciente&#44; se har&#225; un cuidadoso lavado de las manos del personal sanitario con jab&#243;n antis&#233;ptico antes y despu&#233;s de la atenci&#243;n al paciente y el uso de guantes nuevos durante cada exploraci&#243;n&#44; lo que se asocia con una reducci&#243;n significativa en la incidencia de diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span><span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; La descontaminaci&#243;n frecuente del entorno con productos con hipoclorito es una medida que reduce la persistencia end&#233;mica de esporas de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> en el ambiente del hospital<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La diarrea nosocomial por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> es un proceso frecuente en mayores de 80 a&#241;os hospitalizados que hay que descartar en todo paciente con un proceso diarreico&#44; especialmente si han tomado antibi&#243;ticos hasta 6 semanas antes y con alta sospecha diagn&#243;stica en cuadros con cl&#237;nica insidiosa y en procesos s&#233;pticos de origen desconocido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario establecer una pol&#237;tica antibi&#243;tica correcta en el tratamiento de la infecci&#243;n del anciano&#44; disminuir el n&#250;mero de antimicrobianos aplicados a cada paciente&#44; acortar la duraci&#243;n de los tratamientos a lo necesario y utilizar aquellos de menor riesgo de diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span><span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La sospecha de brotes de enfermedad indicativos de contaminaci&#243;n ambiental y de transmisi&#243;n nosocomial obliga a extremar los m&#233;todos de control de la infecci&#243;n y de reducci&#243;n de sus mecanismos de transmisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Premio Salgado Alba&#44; &#193;rea Cl&#237;nica&#44; a la mejor comunicaci&#243;n en forma de p&#243;ster en el VL Congreso de la SEGG &#40;Barcelona&#44; 2-5 julio 2003&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 0211139X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0211-139X(05)74831-9

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

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2024 Octubre	142	6	148
2024 Septiembre	113	11	124
2024 Agosto	120	6	126
2024 Julio	102	4	106
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2021 Enero	63	13	76
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2019 Marzo	40	8	48
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2019 Enero	26	10	36
2018 Diciembre	6	12	18
2018 Noviembre	18	18	36
2018 Octubre	22	18	40
2018 Septiembre	27	11	38
2018 Agosto	13	12	25
2018 Julio	9	35	44
2018 Junio	23	10	33
2018 Mayo	15	25	40
2018 Abril	14	20	34
2018 Marzo	14	20	34
2018 Febrero	9	17	26
2018 Enero	11	10	21
2017 Diciembre	13	15	28
2017 Noviembre	19	15	34
2017 Octubre	21	14	35
2017 Septiembre	19	14	33
2017 Agosto	17	15	32
2017 Julio	12	9	21
2017 Junio	17	39	56
2017 Mayo	32	34	66
2017 Abril	18	22	40
2017 Marzo	29	35	64
2017 Febrero	22	42	64
2017 Enero	25	19	44
2016 Diciembre	37	20	57
2016 Noviembre	36	34	70
2016 Octubre	33	27	60
2016 Septiembre	48	29	77
2016 Agosto	31	25	56
2016 Julio	19	13	32
2016 Junio	18	18	36
2016 Mayo	19	36	55
2016 Abril	16	31	47
2016 Marzo	17	12	29
2016 Febrero	30	19	49
2016 Enero	12	20	32
2015 Diciembre	15	18	33
2015 Noviembre	23	24	47
2015 Octubre	22	47	69
2015 Septiembre	22	30	52
2015 Agosto	35	14	49
2015 Julio	34	8	42
2015 Junio	8	18	26
2015 Mayo	11	25	36
2015 Abril	13	21	34
2015 Marzo	10	10	20
2015 Febrero	10	5	15
2015 Enero	22	3	25
2014 Diciembre	54	4	58
2014 Noviembre	23	2	25
2014 Octubre	46	2	48
2014 Septiembre	24	1	25
2014 Agosto	33	2	35
2014 Julio	37	1	38
2014 Junio	31	1	32
2014 Mayo	24	2	26
2014 Abril	27	4	31
2014 Marzo	19	3	22
2014 Febrero	24	1	25
2014 Enero	29	1	30
2013 Diciembre	22	11	33
2013 Noviembre	18	1	19
2013 Octubre	23	5	28
2013 Septiembre	29	3	32
2013 Agosto	25	2	27
2013 Julio	5	0	5
2005 Marzo	968	0	968

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