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Discriminación por edad en los tratamientos oncológicos de ancianos con cáncer de colon y mama. Estudio de casos y controles
Age discrimination in oncological treatments in elderly patients with colon and breast cancer. A case-control study
JD. Estrellaa, PM. Sánchez-Juradoa, P. Abizandaa, L. Romeroa, L. Maicasa, C. Alonsob, E. Martína, M. Leóna
a Hospital Perpetuo Socorro. Albacete. España.
b Complejo Hospitalario de Albacete. Albacete. España.
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en la mujer anciana la incidencia es del 58&#37; y la mortalidad&#44; del 72&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En los mayores de 65 a&#241;os acontecen de dos tercios a tres cuartos de los casos de c&#225;ncer colorrectal y&#44; al menos&#44; el 75&#37; de las muertes por este c&#225;ncer&#46; Estos datos se incrementar&#225;n en las pr&#243;ximas d&#233;cadas a medida que aumente el envejecimiento de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de los pacientes mayores con c&#225;ncer est&#225; sesgado por el simple hecho de su edad cronol&#243;gica&#46; El insuficiente cribado&#44; la estadificaci&#243;n&#44; las terapias menos agresivas&#44; la falta de participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos y el infratratamiento son actitudes que reflejan este sesgo&#46; Aunque el envejecimiento se asocia con el declinar de las funciones fisiol&#243;gicas de los sistemas corporales&#44; no se ha demostrado que esto sea contraindicaci&#243;n para que no se pueda aplicar al anciano cirug&#237;a&#44; radioterapia o quimioterapia<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La comorbilidad y la funcionalidad de los ancianos ha demostrado ser un predictor mucho m&#225;s potente que la edad cronol&#243;gica de mortalidad&#44; discapacidad&#44; institucionalizaci&#243;n&#44; ingresos hospitalarios&#44; necesidad de apoyo social y otros episodios adversos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; por lo que la edad cronol&#243;gica no deber&#237;a utilizarse por s&#237; sola&#44; como un factor condicionante del tratamiento del c&#225;ncer en este grupo de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para comprobar si en nuestro medio la edad cronol&#243;gica es un factor condicionante del tratamiento del c&#225;ncer de mama y colorrectal&#44; realizamos un estudio de casos y controles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se seleccion&#243; a todos los pacientes mayores de 75 a&#241;os &#40;casos&#41; diagnosticados consecutivamente de c&#225;ncer de colon y mama en la Unidad de Oncolog&#237;a del Complejo Hospitalario de Albacete durante los a&#241;os 1998 y 1999&#44; y se parearon con controles menores de 75 a&#241;os en el mismo per&#237;odo y unidad&#44; ajustados por estadio tumoral&#44; escala ECOG<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; localizaci&#243;n e histolog&#237;a tumoral&#46; Se detectaron 38 casos con c&#225;ncer de mama y 39 casos con c&#225;ncer colorrectal que se ajustaron con igual n&#250;mero de controles&#46; Los datos se recogieron del historial cl&#237;nico de los pacientes&#44; sin que el equipo investigador realizara ninguna intervenci&#243;n sobre ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron los datos de edad&#44; sexo&#44; histolog&#237;a y localizaci&#243;n tumoral&#44; estadio tumoral&#44; escala ECOG&#44; administraci&#243;n de tratamiento con quimioterapia&#44; radioterapia y hormonoterapia de tipo curativo o paliativo&#44; cuando convino&#44; prescripci&#243;n de opi&#225;ceos y derivaci&#243;n a la unidad de medicina paliativa&#44; as&#237; como tratamiento quir&#250;rgico&#44; s&#237;ntomas al inicio del c&#225;ncer de colon y m&#233;todo de detecci&#243;n del c&#225;ncer de mama&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias entre casos &#40;mayores de 75 a&#241;os&#41; y controles &#40;menores de 75 a&#241;os&#41; en ambos tipos de tumores se analizaron mediante el an&#225;lisis de la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; con el c&#225;lculo del intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de la muestra&#44; as&#237; como la localizaci&#243;n&#44; la histolog&#237;a&#44; el estadio tumoral y la escala ECOG de los pacientes con c&#225;ncer de colon y mama se muestran en las tablas 1 y 2&#46; No se apreciaron diferencias en el tipo&#44; el estadio tumoral y la escala ECOG&#44; entre mayores y menores de 75 a&#241;os en ambos tipos de tumores&#46; Los pacientes j&#243;venes con c&#225;ncer de colon recibieron con m&#225;s frecuencia tratamiento curativo-adyuvante que los mayores &#40;OR &#61; 2&#44;69&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;04-6&#44;94&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; as&#237; como quimioterapia curativa &#40;OR &#61; 5&#44;3&#59; IC del 95&#37;&#44; 3-9&#44;5&#41; &#40;fig&#46; 2&#41; y quimioterapia paliativa &#40;OR &#61; 7&#44;8&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;6-37&#44;7&#41; &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; No se apreciaron diferencias entre mayores y menores de 75 a&#241;os con c&#225;ncer de colon en cuanto al tratamiento con radioterapia curativa o paliativa&#44; as&#237; como en cuanto a la prescripci&#243;n de opi&#225;ceos y la derivaci&#243;n de los pacientes a la unidad de medicina paliativa &#40;tabla 3&#41;&#46; Las mujeres j&#243;venes con c&#225;ncer de mama recibieron con m&#225;s frecuencia tratamiento con quimioterapia curativa &#40;OR &#61; 28&#44;6&#59; IC del 95&#37;&#44; 7&#44;3-112&#44;7&#41; &#40;fig&#46; 4&#41; y radioterapia curativa &#40;OR &#61; 3&#44;2&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;2-8&#44;5&#41; &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Las mujeres mayores de 75 a&#241;os recibieron con m&#225;s frecuencia hormonoterapia curativa &#40;OR &#61; 3&#44;9&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;3-11&#44;5&#41; &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; No se apreciaron diferencias en cuanto a tratamiento con quimioterapia&#44; radioterapia ni hormonoterapia paliativas&#44; as&#237; como en la prescripci&#243;n de opi&#225;ceos entre las mayores y menores de 75 a&#241;os con c&#225;ncer de mama &#40;tabla 3&#41;&#46; La derivaci&#243;n a la unidad de medicina paliativa en mujeres menores de 75 a&#241;os con c&#225;ncer de mama fue mayor &#40;el 16&#44;2 frente al 2&#44;6&#37;&#59; p &#61; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n02-13073812tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n02-13073812tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n02-13073812fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Diferencias en el empleo de tratamiento curativo adyuvante en pacientes mayores y menores de 75 a&#241;os con c&#225;ncer de colon &#40;</span>odds ratio <span class="elsevierStyleItalic">&#61; 2&#44;69&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 1&#44;04-6&#44;94&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n02-13073812fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Diferencias en el empleo de tratamiento con quimioterapia curativa en pacientes mayores y menores de 75 a&#241;os con c&#225;ncer de colon &#40;</span>odds ratio <span class="elsevierStyleItalic">&#61; 5&#44;3&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 3-9&#44;5&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n02-13073812tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n02-13073812fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Diferencias en el empleo de tratamiento con quimioterapia paliativa en pacientes mayores y menores de 75 a&#241;os con c&#225;ncer de colon &#40;</span>odds ratio <span class="elsevierStyleItalic">&#61; 7&#44;8&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 1&#44;6-37&#44;7&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n02-13073812fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Diferencias en el empleo de tratamiento con quimioterapia curativa en pacientes mayores y menores de 75 a&#241;os con c&#225;ncer de mama &#40;</span>odds ratio <span class="elsevierStyleItalic">&#61; 28&#44;6&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 7&#44;3-112&#44;7&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n02-13073812fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 5&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Diferencias en el empleo de tratamiento con radioterapia curativa en pacientes mayores y menores de 75 a&#241;os con c&#225;ncer de mama &#40;</span>odds ratio <span class="elsevierStyleItalic">&#61; 3&#44;2&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 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la prevenci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento de las enfermedades de los ancianos&#46; La vejez no es una enfermedad y los mayores disponen de posibilidades reales de curaci&#243;n y paliaci&#243;n ante cualquier proceso en una proporci&#243;n no muy distinta de la que la medicina ofrece a otras edades<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio&#44; sin embargo&#44; hemos apreciado que todav&#237;a existe una menor tendencia en nuestro medio a prescribir tratamiento quimio&#44; radio y hormonoter&#225;pico a los mayores de 75 a&#241;os con c&#225;ncer de colon y mama&#46; Para demostrar que esta diferencia de tratamiento se debe fundamentalmente a la edad&#44; seleccionamos el grupo control ajust&#225;ndolo seg&#250;n la histolog&#237;a&#44; el estadio tumoral y la escala ECOG&#44; de tal manera que ambos grupos fueran superponibles en cuanto al pron&#243;stico tumoral y el estado general&#46; Podr&#237;a objetarse que para la selecci&#243;n del grupo control no se recogieron otros datos que se han propuesto como predictores de mortalidad y que pudieran influir en la decisi&#243;n de tratar&#44; como la comorbilidad&#44; la situaci&#243;n mental y social de los enfermos&#46; Aunque probablemente el grupo m&#225;s viejo presente mayor comorbilidad&#44; se ha comprobado que los principales predictores de episodios adversos en pacientes con diferentes tipos de c&#225;ncer son el estadio tumoral y el estado general<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#44; por lo que pensamos que los grupos son homog&#233;neos y la principal caracter&#237;stica que los diferencia es la edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios epidemiol&#243;gicos internacionales han detectado tambi&#233;n el infratratamiento en ancianos con c&#225;ncer&#46; Seg&#250;n datos del National Cancer Institute&#180;s Surveillance&#44; epidemiology&#44; and End Results Program&#44; en 1992&#44; s&#243;lo el 48&#37; de los pacientes entre 65 y 74 a&#241;os y el 24&#37; de aquellos entre 80 y 84 a&#241;os recibieron terapia adyuvante para el c&#225;ncer colorrectal con adenopat&#237;as positivas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Datos posteriores de la misma fuente demuestran un aumento del tratamiento adyuvante en ancianos j&#243;venes entre 65 y 74 a&#241;os con c&#225;ncer de colon en estadio III hasta tasas de entre el 67 y el 81&#37;&#44; aunque los autores concluyen que la edad contin&#250;a siendo un potente predictor del uso de la quimioterapia&#44; que estimula a los m&#233;dicos a proporcionar una completa informaci&#243;n y un tratamiento apropiado a los ancianos<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46; Una revisi&#243;n de los datos de Medicare mostr&#243; que s&#243;lo el 19&#37; de los pacientes entre 70 y 74 a&#241;os en estadio II de c&#225;ncer de mama recibieron quimioterapia en comparaci&#243;n con un 30&#37; de los pacientes entre 65 y 69 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Este infratratamiento se hace m&#225;s evidente a medida que se envejece&#46; As&#237;&#44; las mujeres entre 85 y 92 a&#241;os de edad tuvieron una menor probabilidad &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; &#61; 0&#44;74&#41; de recibir tratamiento con tamoxifeno que aquellas entre 80 y 84 a&#241;os&#44; sometiendolas a un mayor riesgo de recurrencia y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes estudios han demostrado una eficacia similar del tratamiento quimioter&#225;pico en j&#243;venes y ancianos&#46; Un an&#225;lisis sobre el tratamiento del c&#225;ncer de colon con quimioterapia adyuvante con fluorouracilo&#44; en el que se incluy&#243; a 3&#46;351 pacientes&#44; confirm&#243; que el tratamiento quir&#250;rgico asociado a la quimioterapia alarg&#243; la supervivencia m&#225;s que la cirug&#237;a sola tanto en j&#243;venes como en ancianos&#46; El 38&#37; de los pacientes entre 61 y 70 a&#241;os y el 15&#37; de los mayores de 70 a&#241;os se beneficiaron de la quimioterapia al igual que los menores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad debida al c&#225;ncer result&#243; similar para todos los grupos de edad aunque la mortalidad por otras causas fue mayor en los mayores de 70 a&#241;os &#40;el 13 frente al 2&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Incluso en pacientes ancianos&#44; entre los mayores de 85 a&#241;os se ha demostrado que la ausencia de prescripci&#243;n de quimioterapia adyuvante en c&#225;ncer de mama aumentaba sustancialmente el riesgo de recurrencia<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de efectos secundarios a la quimioterapia &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea&#44; estre&#241;imiento&#41; en el trabajo de Sargent fue similar entre los j&#243;venes y mayores&#59; la leucopenia m&#225;s com&#250;n se da entre estos &#250;ltimos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Otros autores han demostrado que pacientes ancianos con buena calidad de vida toleran los reg&#237;menes usados de quimioterapia tan bien como los j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Existen diferencias dependientes de la edad en el metabolismo de los agentes quimioter&#225;picos&#44; pero en la mayor&#237;a de &#233;stos las diferencias no son cl&#237;nicamente importantes en los pacientes con buen estado de salud<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra importante barrera en el abordaje del c&#225;ncer en el anciano es la insuficiente investigaci&#243;n que se realiza&#46; Hist&#243;ricamente&#44; los pacientes ancianos se han excluido de muchos ensayos cl&#237;nicos&#44; piedra angular de los avances terap&#233;uticos en oncolog&#237;a&#46; Aunque las restricciones por la edad est&#225;n siendo abandonadas&#44; la representaci&#243;n de pacientes viejos en ensayos cl&#237;nicos todav&#237;a es&#44; lamentablemente&#44; inadecuada&#46; Numerosos art&#237;culos hacen referencia a la falta de estos ensayos cl&#237;nicos espec&#237;ficos para realizar recomendaciones sobre tratamiento del c&#225;ncer en mayores de 70 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; De 16&#46;396 pacientes incluidos en 164 ensayos por el Southwest Oncology Group entre 1993 y 1996&#44; s&#243;lo el 25&#37; eran mayores de 65 a&#241;os&#44; aunque los datos del censo indicaban que al menos un 63&#37; de la poblaci&#243;n estudiada se encontraba en ese grupo de edad<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Otro estudio encontr&#243; que s&#243;lo al 35&#37; de las mujeres con c&#225;ncer mayores de 65 a&#241;os se les ofreci&#243; participar en ensayos cl&#237;nicos en comparaci&#243;n con el 51&#37; de &#233;stas que eran j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Despu&#233;s de ajustar los resultados por la comorbilidad&#44; el estadio del c&#225;ncer&#44; la raza y el estado funcional&#44; ser anciano result&#243; un predictor estad&#237;sticamente significativo para la no participaci&#243;n en ensayos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La falta de financiaci&#243;n&#44; de soporte log&#237;stico y social&#44; el gran n&#250;mero de enfermedades concomitantes&#44; las escasas expectativas de beneficio a largo plazo por los pacientes y el peque&#241;o n&#250;mero de ensayos dise&#241;ados para pacientes ancianos&#44; dificultan la aceptaci&#243;n m&#233;dica de la igualdad en la administraci&#243;n de tratamientos oncol&#243;gicos a este grupo de edad<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; Los ensayos cl&#237;nicos deben ser el mecanismo cient&#237;fico para medir la eficacia del tratamiento&#44; incluyendo tambi&#233;n a personas ancianas en los protocolos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de utilizar tratamientos oncol&#243;gicos es dif&#237;cil y deber&#237;an considerarse los deseos de los pacientes&#44; la esperanza de vida estimada&#44; la presencia de factores de comorbilidad y el beneficio que se puede conseguir<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; &#191;Qu&#233; se puede hacer para superar este sesgo en la oferta de estos tratamientos potencialmente beneficiosos en pacientes ancianos&#63; En primer lugar&#44; los expertos en los campos de la Geriatr&#237;a y la oncolog&#237;a deben educar a los m&#233;dicos y al p&#250;blico para recomendar su uso apropiado en los mayores&#46; En segundo lugar&#44; es necesario potenciar la investigaci&#243;n sobre los efectos de la edad&#44; la comorbilidad&#44; y la situaci&#243;n funcional&#44; mental y social en la tolerancia y resultados del tratamiento&#46; Para todo ello es imprescindible una adecuada financiaci&#243;n y soporte social para los ensayos cl&#237;nicos en ancianos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Para denegar los potenciales beneficios de un tratamiento a un paciente con c&#225;ncer no deber&#237;a usarse s&#243;lo la edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; la edad biol&#243;gica y no la cronol&#243;gica debe ser la que marque la toma de decisiones en cuanto al tratamiento del c&#225;ncer en los ancianos&#44; teniendo en consideraci&#243;n la existencia de comorbilidad&#44; fragilidad&#44; discapacidad y dependencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la necesidad de mejorar el tratamiento del c&#225;ncer en la poblaci&#243;n anciana&#44; la oncolog&#237;a geri&#225;trica se est&#225; desarrollando como una nueva subespecialidad&#44; acompa&#241;ada de la publicaci&#243;n de bibliograf&#237;a espec&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">9&#44;29-31</span>&#46; El gran aumento de la poblaci&#243;n anciana&#44; sobre todo los &#171;muy ancianos&#187; &#40;mayores de 80 a&#241;os&#41;&#44; hace necesaria la estrecha colaboraci&#243;n entre geriatras y onc&#243;logos para contribuir al desarrollo de investigaci&#243;n dirigida al problema del c&#225;ncer en el anciano&#44; as&#237; como a la educaci&#243;n en todos los &#225;mbitos sobre su prevenci&#243;n&#44; su detecci&#243;n y su tratamiento&#46; Asimismo&#44; es preciso que el colectivo m&#233;dico est&#233; preparado para el desaf&#237;o que supone el problema del c&#225;ncer en el anciano<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La edad en nuestro medio es todav&#237;a un factor discriminante a la hora de administrar tratamientos oncol&#243;gicos curativos&#46; A pesar de que numerosos estudios han demostrado una eficacia similar del tratamiento quimioter&#225;pico en j&#243;venes y ancianos&#44; una mortalidad debida al c&#225;ncer result&#243; similar para todos los grupos de edad y una incidencia de efectos secundarios a la quimioterapia similar entre los j&#243;venes y los mayores&#46; Por todo ello&#44; debe ser la edad biol&#243;gica y no la cronol&#243;gica la que marque la toma de decisiones en cuanto al tratamiento del c&#225;ncer en los ancianos&#44; teniendo en consideraci&#243;n la existencia de comorbilidad&#44; fragilidad&#44; discapacidad y dependencia&#46; La insuficiente investigaci&#243;n que se realiza y la escasa representaci&#243;n de pacientes viejos en ensayos cl&#237;nicos facilita y perpet&#250;a este sesgo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0211139X
Idioma original: Español
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