INTRODUCCIÓN
La población mundial está envejeciendo1. La vejez se asocia con un incremento en la incidencia del cáncer, sobre todo de mama, colon, pulmón y próstata. Más de la mitad de todos los casos nuevos de cáncer en Estados Unidos se da en pacientes mayores de 65 años, y la incidencia del cáncer en este grupo de edad es 11 veces mayor que en los más jóvenes2. En España el 50% de todos los diagnósticos de cáncer que se realizan afectan a mayores de 70 años y el 65% de los fallecimientos por cáncer ocurre en mayores de 65 años3. En Europa, en el hombre anciano, la incidencia es del 59% y la mortalidad, del 67%; en la mujer anciana la incidencia es del 58% y la mortalidad, del 72%4. En los mayores de 65 años acontecen de dos tercios a tres cuartos de los casos de cáncer colorrectal y, al menos, el 75% de las muertes por este cáncer. Estos datos se incrementarán en las próximas décadas a medida que aumente el envejecimiento de la población2.
El tratamiento de los pacientes mayores con cáncer está sesgado por el simple hecho de su edad cronológica. El insuficiente cribado, la estadificación, las terapias menos agresivas, la falta de participación en ensayos clínicos y el infratratamiento son actitudes que reflejan este sesgo. Aunque el envejecimiento se asocia con el declinar de las funciones fisiológicas de los sistemas corporales, no se ha demostrado que esto sea contraindicación para que no se pueda aplicar al anciano cirugía, radioterapia o quimioterapia5. La comorbilidad y la funcionalidad de los ancianos ha demostrado ser un predictor mucho más potente que la edad cronológica de mortalidad, discapacidad, institucionalización, ingresos hospitalarios, necesidad de apoyo social y otros episodios adversos6,7, por lo que la edad cronológica no debería utilizarse por sí sola, como un factor condicionante del tratamiento del cáncer en este grupo de edad.
Para comprobar si en nuestro medio la edad cronológica es un factor condicionante del tratamiento del cáncer de mama y colorrectal, realizamos un estudio de casos y controles.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se seleccionó a todos los pacientes mayores de 75 años (casos) diagnosticados consecutivamente de cáncer de colon y mama en la Unidad de Oncología del Complejo Hospitalario de Albacete durante los años 1998 y 1999, y se parearon con controles menores de 75 años en el mismo período y unidad, ajustados por estadio tumoral, escala ECOG8, localización e histología tumoral. Se detectaron 38 casos con cáncer de mama y 39 casos con cáncer colorrectal que se ajustaron con igual número de controles. Los datos se recogieron del historial clínico de los pacientes, sin que el equipo investigador realizara ninguna intervención sobre ellos.
Se recogieron los datos de edad, sexo, histología y localización tumoral, estadio tumoral, escala ECOG, administración de tratamiento con quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia de tipo curativo o paliativo, cuando convino, prescripción de opiáceos y derivación a la unidad de medicina paliativa, así como tratamiento quirúrgico, síntomas al inicio del cáncer de colon y método de detección del cáncer de mama.
Las diferencias entre casos (mayores de 75 años) y controles (menores de 75 años) en ambos tipos de tumores se analizaron mediante el análisis de la odds ratio (OR) con el cálculo del intervalo de confianza (IC) del 95%.
RESULTADOS
Las características sociodemográficas de la muestra, así como la localización, la histología, el estadio tumoral y la escala ECOG de los pacientes con cáncer de colon y mama se muestran en las tablas 1 y 2. No se apreciaron diferencias en el tipo, el estadio tumoral y la escala ECOG, entre mayores y menores de 75 años en ambos tipos de tumores. Los pacientes jóvenes con cáncer de colon recibieron con más frecuencia tratamiento curativo-adyuvante que los mayores (OR = 2,69; IC del 95%, 1,04-6,94) (fig. 1), así como quimioterapia curativa (OR = 5,3; IC del 95%, 3-9,5) (fig. 2) y quimioterapia paliativa (OR = 7,8; IC del 95%, 1,6-37,7) (fig. 3). No se apreciaron diferencias entre mayores y menores de 75 años con cáncer de colon en cuanto al tratamiento con radioterapia curativa o paliativa, así como en cuanto a la prescripción de opiáceos y la derivación de los pacientes a la unidad de medicina paliativa (tabla 3). Las mujeres jóvenes con cáncer de mama recibieron con más frecuencia tratamiento con quimioterapia curativa (OR = 28,6; IC del 95%, 7,3-112,7) (fig. 4) y radioterapia curativa (OR = 3,2; IC del 95%, 1,2-8,5) (fig. 5). Las mujeres mayores de 75 años recibieron con más frecuencia hormonoterapia curativa (OR = 3,9; IC del 95%, 1,3-11,5) (fig. 6). No se apreciaron diferencias en cuanto a tratamiento con quimioterapia, radioterapia ni hormonoterapia paliativas, así como en la prescripción de opiáceos entre las mayores y menores de 75 años con cáncer de mama (tabla 3). La derivación a la unidad de medicina paliativa en mujeres menores de 75 años con cáncer de mama fue mayor (el 16,2 frente al 2,6%; p = 0,05).
Figura 1.Diferencias en el empleo de tratamiento curativo adyuvante en pacientes mayores y menores de 75 años con cáncer de colon (odds ratio = 2,69; intervalo de confianza del 95%, 1,04-6,94).
Figura 2.Diferencias en el empleo de tratamiento con quimioterapia curativa en pacientes mayores y menores de 75 años con cáncer de colon (odds ratio = 5,3; intervalo de confianza del 95%, 3-9,5).
Figura 3.Diferencias en el empleo de tratamiento con quimioterapia paliativa en pacientes mayores y menores de 75 años con cáncer de colon (odds ratio = 7,8; intervalo de confianza del 95%, 1,6-37,7).
Figura 4.Diferencias en el empleo de tratamiento con quimioterapia curativa en pacientes mayores y menores de 75 años con cáncer de mama (odds ratio = 28,6; intervalo de confianza del 95%, 7,3-112,7).
Figura 5.Diferencias en el empleo de tratamiento con radioterapia curativa en pacientes mayores y menores de 75 años con cáncer de mama (odds ratio = 3,2; intervalo de confianza del 95%, 1,2-8,5).
Figura 6.Diferencias en el empleo de tratamiento con hormonoterapia curativa en pacientes mayores y menores de 75 años con cáncer de mama (odds ratio = 3,9; intervalo de confianza del 95%, 1,3-11,5).
DISCUSIÓN
Existe una especie de rechazo, miedo o inseguridad por parte de la oncología hacia los pacientes de edad avanzada por razones no bien aclaradas. Sin embargo, afortunadamente, se está produciendo en España y en el resto del mundo un aumento de la sensibilidad ante los problemas de las personas mayores que se traduce en una lucha progresiva contra la discriminación basada en la edad, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades de los ancianos. La vejez no es una enfermedad y los mayores disponen de posibilidades reales de curación y paliación ante cualquier proceso en una proporción no muy distinta de la que la medicina ofrece a otras edades9.
En este estudio, sin embargo, hemos apreciado que todavía existe una menor tendencia en nuestro medio a prescribir tratamiento quimio, radio y hormonoterápico a los mayores de 75 años con cáncer de colon y mama. Para demostrar que esta diferencia de tratamiento se debe fundamentalmente a la edad, seleccionamos el grupo control ajustándolo según la histología, el estadio tumoral y la escala ECOG, de tal manera que ambos grupos fueran superponibles en cuanto al pronóstico tumoral y el estado general. Podría objetarse que para la selección del grupo control no se recogieron otros datos que se han propuesto como predictores de mortalidad y que pudieran influir en la decisión de tratar, como la comorbilidad, la situación mental y social de los enfermos. Aunque probablemente el grupo más viejo presente mayor comorbilidad, se ha comprobado que los principales predictores de episodios adversos en pacientes con diferentes tipos de cáncer son el estadio tumoral y el estado general10-12, por lo que pensamos que los grupos son homogéneos y la principal característica que los diferencia es la edad.
Estudios epidemiológicos internacionales han detectado también el infratratamiento en ancianos con cáncer. Según datos del National Cancer Institute´s Surveillance, epidemiology, and End Results Program, en 1992, sólo el 48% de los pacientes entre 65 y 74 años y el 24% de aquellos entre 80 y 84 años recibieron terapia adyuvante para el cáncer colorrectal con adenopatías positivas13. Datos posteriores de la misma fuente demuestran un aumento del tratamiento adyuvante en ancianos jóvenes entre 65 y 74 años con cáncer de colon en estadio III hasta tasas de entre el 67 y el 81%, aunque los autores concluyen que la edad continúa siendo un potente predictor del uso de la quimioterapia, que estimula a los médicos a proporcionar una completa información y un tratamiento apropiado a los ancianos14-16. Una revisión de los datos de Medicare mostró que sólo el 19% de los pacientes entre 70 y 74 años en estadio II de cáncer de mama recibieron quimioterapia en comparación con un 30% de los pacientes entre 65 y 69 años17. Este infratratamiento se hace más evidente a medida que se envejece. Así, las mujeres entre 85 y 92 años de edad tuvieron una menor probabilidad (riesgo relativo [RR] = 0,74) de recibir tratamiento con tamoxifeno que aquellas entre 80 y 84 años, sometiendolas a un mayor riesgo de recurrencia y mortalidad18.
Diferentes estudios han demostrado una eficacia similar del tratamiento quimioterápico en jóvenes y ancianos. Un análisis sobre el tratamiento del cáncer de colon con quimioterapia adyuvante con fluorouracilo, en el que se incluyó a 3.351 pacientes, confirmó que el tratamiento quirúrgico asociado a la quimioterapia alargó la supervivencia más que la cirugía sola tanto en jóvenes como en ancianos. El 38% de los pacientes entre 61 y 70 años y el 15% de los mayores de 70 años se beneficiaron de la quimioterapia al igual que los menores.
La mortalidad debida al cáncer resultó similar para todos los grupos de edad aunque la mortalidad por otras causas fue mayor en los mayores de 70 años (el 13 frente al 2%)19. Incluso en pacientes ancianos, entre los mayores de 85 años se ha demostrado que la ausencia de prescripción de quimioterapia adyuvante en cáncer de mama aumentaba sustancialmente el riesgo de recurrencia18.
La incidencia de efectos secundarios a la quimioterapia (náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento) en el trabajo de Sargent fue similar entre los jóvenes y mayores; la leucopenia más común se da entre estos últimos19. Otros autores han demostrado que pacientes ancianos con buena calidad de vida toleran los regímenes usados de quimioterapia tan bien como los jóvenes20. Existen diferencias dependientes de la edad en el metabolismo de los agentes quimioterápicos, pero en la mayoría de éstos las diferencias no son clínicamente importantes en los pacientes con buen estado de salud21.
Otra importante barrera en el abordaje del cáncer en el anciano es la insuficiente investigación que se realiza. Históricamente, los pacientes ancianos se han excluido de muchos ensayos clínicos, piedra angular de los avances terapéuticos en oncología. Aunque las restricciones por la edad están siendo abandonadas, la representación de pacientes viejos en ensayos clínicos todavía es, lamentablemente, inadecuada. Numerosos artículos hacen referencia a la falta de estos ensayos clínicos específicos para realizar recomendaciones sobre tratamiento del cáncer en mayores de 70 años22. De 16.396 pacientes incluidos en 164 ensayos por el Southwest Oncology Group entre 1993 y 1996, sólo el 25% eran mayores de 65 años, aunque los datos del censo indicaban que al menos un 63% de la población estudiada se encontraba en ese grupo de edad23. Otro estudio encontró que sólo al 35% de las mujeres con cáncer mayores de 65 años se les ofreció participar en ensayos clínicos en comparación con el 51% de éstas que eran jóvenes24. Después de ajustar los resultados por la comorbilidad, el estadio del cáncer, la raza y el estado funcional, ser anciano resultó un predictor estadísticamente significativo para la no participación en ensayos25. La falta de financiación, de soporte logístico y social, el gran número de enfermedades concomitantes, las escasas expectativas de beneficio a largo plazo por los pacientes y el pequeño número de ensayos diseñados para pacientes ancianos, dificultan la aceptación médica de la igualdad en la administración de tratamientos oncológicos a este grupo de edad25,26. Los ensayos clínicos deben ser el mecanismo científico para medir la eficacia del tratamiento, incluyendo también a personas ancianas en los protocolos22.
La decisión de utilizar tratamientos oncológicos es difícil y deberían considerarse los deseos de los pacientes, la esperanza de vida estimada, la presencia de factores de comorbilidad y el beneficio que se puede conseguir27,28. ¿Qué se puede hacer para superar este sesgo en la oferta de estos tratamientos potencialmente beneficiosos en pacientes ancianos? En primer lugar, los expertos en los campos de la Geriatría y la oncología deben educar a los médicos y al público para recomendar su uso apropiado en los mayores. En segundo lugar, es necesario potenciar la investigación sobre los efectos de la edad, la comorbilidad, y la situación funcional, mental y social en la tolerancia y resultados del tratamiento. Para todo ello es imprescindible una adecuada financiación y soporte social para los ensayos clínicos en ancianos23. Para denegar los potenciales beneficios de un tratamiento a un paciente con cáncer no debería usarse sólo la edad.
Por ello, la edad biológica y no la cronológica debe ser la que marque la toma de decisiones en cuanto al tratamiento del cáncer en los ancianos, teniendo en consideración la existencia de comorbilidad, fragilidad, discapacidad y dependencia.
Debido a la necesidad de mejorar el tratamiento del cáncer en la población anciana, la oncología geriátrica se está desarrollando como una nueva subespecialidad, acompañada de la publicación de bibliografía específica9,29-31. El gran aumento de la población anciana, sobre todo los «muy ancianos» (mayores de 80 años), hace necesaria la estrecha colaboración entre geriatras y oncólogos para contribuir al desarrollo de investigación dirigida al problema del cáncer en el anciano, así como a la educación en todos los ámbitos sobre su prevención, su detección y su tratamiento. Asimismo, es preciso que el colectivo médico esté preparado para el desafío que supone el problema del cáncer en el anciano5.
CONCLUSIONES
La edad en nuestro medio es todavía un factor discriminante a la hora de administrar tratamientos oncológicos curativos. A pesar de que numerosos estudios han demostrado una eficacia similar del tratamiento quimioterápico en jóvenes y ancianos, una mortalidad debida al cáncer resultó similar para todos los grupos de edad y una incidencia de efectos secundarios a la quimioterapia similar entre los jóvenes y los mayores. Por todo ello, debe ser la edad biológica y no la cronológica la que marque la toma de decisiones en cuanto al tratamiento del cáncer en los ancianos, teniendo en consideración la existencia de comorbilidad, fragilidad, discapacidad y dependencia. La insuficiente investigación que se realiza y la escasa representación de pacientes viejos en ensayos clínicos facilita y perpetúa este sesgo.
