Carta científica
Delirium secundario a tapón de moco bronquial central con similitud a tromboembolismo pulmonar
Delirium secondary to a central bronchial mucus plug resembling a pulmonary thromboembolism
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En estos casos la utilización de gammagrafía de ventilación-perfusión puede ser de utilidad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 81 años diagnosticado hacía 10 años de una posible afasia progresiva primaria que había evolucionado hacia una demencia global (GDS 6 de Reisberg) y que ingresó en nuestro servicio por un cuadro de insuficiencia cardíaca. La situación basal funcional era de dependencia para todas las actividades básicas de la vida diaria. A nivel cognitivo era evidente el trastorno del lenguaje presentando el paciente prácticamente una situación de afasia que limitaba tanto la anamnesis, como la exploración neuropsicológica. En alguna ocasión había presentado algún episodio de atragantamiento y, durante los procesos infecciosos respiratorios anteriores era habitual la disnea por broncorrea y dificultad para expectorar, que empeoraba de manera paralela a su deterioro cognitivo. Entre sus antecedentes destacaba hipertensión arterial e insuficiencia renal con un filtrado glomerular habitual en torno a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min y estaba en tratamiento con enalapril 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y furosemida (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). Acudía por presentar en la semana previa aumento de disnea, taquipnea, edemas bilaterales en extremidades inferiores, ortopnea y tos no productiva. Había sido tratado de manera ambulatoria con diuréticos y antibiótico sin mejoría, por lo que se derivó a urgencias. Una radiografía de tórax evidenció signos congestivos con derrame pleural bilateral. Un electrocardiograma mostró un debut de fibrilación auricular, por lo que se inició heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica y antiagregación. Tras una buena evolución inicial, el tercer día del ingreso de manera aguda el paciente experimentó un empeoramiento de la disnea y <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo, por lo que se realizó una radiografía de tórax que mostró opacificación y pérdida de volumen en el pulmón izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Debido al debut de fibrilación auricular se planteó como alternativa diagnóstica un tromboembolismo pulmonar, pero la presencia de insuficiencia renal limitaba la realización de un TAC, por lo que se optó por una gammagrafía de ventilación-perfusión con tecnecio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), la cual mostró retención de trazador en la tráquea y bronquio principal izquierdo, con ausencia de ventilación en el pulmón ipsilateral y ventilación normal del pulmón derecho. La perfusión del pulmón derecho era normal, pero la del izquierdo estaba parcialmente reducida. Estos hallazgos globalmente apuntaban a la presencia de un tapón de moco central, por lo que se inició tratamiento con fisioterapia respiratoria y broncodilatadores nebulizados, presentando el paciente una resolución de la disnea, del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo y de la imagen radiológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome del tapón de moco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(mucous plug syndrome)</span> es una entidad cada vez más frecuente en la población geriátrica debido a la concomitante aparición de afecciones tanto pulmonares como extrapulmonares que condicionan la dinámica respiratoria, y habitualmente el diagnóstico es difícil por dicha comorbilidad y el progresivo deterioro cognitivo y funcional. En nuestro paciente se utilizó una gammagrafía de ventilación-perfusión como medio diagnóstico pues la presencia de insuficiencia renal contraindicaba la realización de un <span class="elsevierStyleItalic">scanner</span> torácico con contraste. Una broncoscopia probablemente hubiera mostrado un tapón de moco ocluyendo el bronquio principal izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, pero no se realizó dada la situación basal y las circunstancias clínicas. La alteración de la relación ventilación-perfusión justificaba la hipoxemia y el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> secundario, difícil de diagnosticar en poblaciones con discapacidad secundaria a procesos médicos (en este caso una afasia progresiva primaria). Entre las causas de interrupción de la ventilación en este contexto destacan neoplasias, enfermedades granulomatosas, inflamación aguda, inhalación de cuerpos extraños y tapones de moco. La disparidad entre los hallazgos en la ventilación de gammagrafía y de las radiografías de tórax en ocasiones es sorprendente, pues en numerosas ocasiones se infravalora mediante esta última técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> probablemente porque es necesario más tiempo para el colapso pulmonar tras una obstrucción. Además, como es el caso de nuestro paciente, la obstrucción bronquial severa se ha asociado con vasoconstricción refleja con disminución de la perfusión en el pulmón no aireado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tapones de moco habitualmente ocurren en determinadas enfermedades que incluyen la fibrosis quística, bronquiectasias, aspergilosis broncopulmonar alérgica y asma bronquial. El tratamiento convencional incluye hidratación, fisioterapia respiratoria, corticoides, broncodilatadores y antibiótico que habitualmente resuelven la situación aguda. Si esto no sucede y los hallazgos de pruebas de imagen sugieren la presencia de un tapón de moco central, está indicada la realización de una broncoscopia para conseguir la reexpansión pulmonar.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser la gammagrafía una prueba poco invasiva y bien tolerada, podemos afirmar que en pacientes con insuficiencia renal puede ser una prueba útil en el manejo diagnóstico, especialmente en situaciones de insuficiencia renal.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 481 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 92776 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Radiografía de tórax con pérdida de volumen del pulmón izquierdo antes de la fisioterapia. 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| 2018 Noviembre | 50 | 9 | 59 |
| 2018 Octubre | 82 | 13 | 95 |
| 2018 Septiembre | 72 | 12 | 84 |
| 2018 Agosto | 38 | 21 | 59 |
| 2018 Julio | 30 | 8 | 38 |
| 2018 Junio | 40 | 3 | 43 |
| 2018 Mayo | 42 | 5 | 47 |
| 2018 Abril | 28 | 4 | 32 |
| 2018 Marzo | 37 | 1 | 38 |
| 2018 Febrero | 40 | 8 | 48 |
| 2018 Enero | 37 | 3 | 40 |
| 2017 Diciembre | 24 | 3 | 27 |
| 2017 Noviembre | 40 | 5 | 45 |
| 2017 Octubre | 43 | 4 | 47 |
| 2017 Septiembre | 26 | 4 | 30 |
| 2017 Agosto | 42 | 3 | 45 |
| 2017 Julio | 32 | 9 | 41 |
| 2017 Junio | 29 | 7 | 36 |
| 2017 Mayo | 42 | 8 | 50 |
| 2017 Abril | 30 | 8 | 38 |
| 2017 Marzo | 30 | 12 | 42 |
| 2017 Febrero | 46 | 13 | 59 |
| 2017 Enero | 40 | 11 | 51 |
| 2016 Diciembre | 34 | 16 | 50 |
| 2016 Noviembre | 31 | 15 | 46 |
| 2016 Octubre | 51 | 17 | 68 |
| 2016 Septiembre | 46 | 23 | 69 |
| 2016 Agosto | 21 | 6 | 27 |
| 2016 Julio | 28 | 3 | 31 |
| 2016 Junio | 22 | 12 | 34 |
| 2016 Mayo | 32 | 19 | 51 |
| 2016 Abril | 19 | 22 | 41 |
| 2016 Marzo | 17 | 18 | 35 |
| 2016 Febrero | 14 | 14 | 28 |
| 2016 Enero | 14 | 15 | 29 |
| 2015 Diciembre | 22 | 12 | 34 |
| 2015 Noviembre | 23 | 12 | 35 |
| 2015 Octubre | 25 | 21 | 46 |
| 2015 Septiembre | 24 | 16 | 40 |
| 2015 Agosto | 11 | 8 | 19 |
| 2015 Julio | 9 | 9 | 18 |
| 2015 Junio | 11 | 8 | 19 |
| 2015 Mayo | 12 | 10 | 22 |
| 2015 Abril | 17 | 22 | 39 |
| 2015 Marzo | 15 | 10 | 25 |
| 2015 Febrero | 0 | 2 | 2 |
| 2015 Enero | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2014 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Septiembre | 3 | 3 | 6 |
| 2014 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2014 Julio | 4 | 1 | 5 |
| 2014 Junio | 6 | 1 | 7 |
| 2014 Mayo | 4 | 1 | 5 |
| 2013 Julio | 2 | 2 | 4 |
| 2013 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2013 Mayo | 1 | 1 | 2 |
| 2013 Marzo | 180 | 0 | 180 |
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