El síndrome de tapón de moco (obstrucción bronquial por impactación mucosa) es una entidad cada vez más frecuente en la población atendida en los servicios de Geriatría, condicionados de manera evidente por el progresivo aumento de pacientes con demencia y afecciones en situación de cronicidad avanzada. En muchas ocasiones se plantea el diagnóstico diferencial con tromboembolismo pulmonar, pero se limita el manejo diagnóstico por la presencia concomitante de insuficiencia renal que impide la realización de TAC torácico con contraste endovenoso. En estos casos la utilización de gammagrafía de ventilación-perfusión puede ser de utilidad.
Presentamos el caso de un varón de 81 años diagnosticado hacía 10 años de una posible afasia progresiva primaria que había evolucionado hacia una demencia global (GDS 6 de Reisberg) y que ingresó en nuestro servicio por un cuadro de insuficiencia cardíaca. La situación basal funcional era de dependencia para todas las actividades básicas de la vida diaria. A nivel cognitivo era evidente el trastorno del lenguaje presentando el paciente prácticamente una situación de afasia que limitaba tanto la anamnesis, como la exploración neuropsicológica. En alguna ocasión había presentado algún episodio de atragantamiento y, durante los procesos infecciosos respiratorios anteriores era habitual la disnea por broncorrea y dificultad para expectorar, que empeoraba de manera paralela a su deterioro cognitivo. Entre sus antecedentes destacaba hipertensión arterial e insuficiencia renal con un filtrado glomerular habitual en torno a 30ml/min y estaba en tratamiento con enalapril 5mg/día y furosemida (40mg/día). Acudía por presentar en la semana previa aumento de disnea, taquipnea, edemas bilaterales en extremidades inferiores, ortopnea y tos no productiva. Había sido tratado de manera ambulatoria con diuréticos y antibiótico sin mejoría, por lo que se derivó a urgencias. Una radiografía de tórax evidenció signos congestivos con derrame pleural bilateral. Un electrocardiograma mostró un debut de fibrilación auricular, por lo que se inició heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica y antiagregación. Tras una buena evolución inicial, el tercer día del ingreso de manera aguda el paciente experimentó un empeoramiento de la disnea y delirium hiperactivo, por lo que se realizó una radiografía de tórax que mostró opacificación y pérdida de volumen en el pulmón izquierdo (fig. 1A). Debido al debut de fibrilación auricular se planteó como alternativa diagnóstica un tromboembolismo pulmonar, pero la presencia de insuficiencia renal limitaba la realización de un TAC, por lo que se optó por una gammagrafía de ventilación-perfusión con tecnecio (fig. 1B), la cual mostró retención de trazador en la tráquea y bronquio principal izquierdo, con ausencia de ventilación en el pulmón ipsilateral y ventilación normal del pulmón derecho. La perfusión del pulmón derecho era normal, pero la del izquierdo estaba parcialmente reducida. Estos hallazgos globalmente apuntaban a la presencia de un tapón de moco central, por lo que se inició tratamiento con fisioterapia respiratoria y broncodilatadores nebulizados, presentando el paciente una resolución de la disnea, del delirium hiperactivo y de la imagen radiológica (fig. 1C).
El síndrome del tapón de moco1(mucous plug syndrome) es una entidad cada vez más frecuente en la población geriátrica debido a la concomitante aparición de afecciones tanto pulmonares como extrapulmonares que condicionan la dinámica respiratoria, y habitualmente el diagnóstico es difícil por dicha comorbilidad y el progresivo deterioro cognitivo y funcional. En nuestro paciente se utilizó una gammagrafía de ventilación-perfusión como medio diagnóstico pues la presencia de insuficiencia renal contraindicaba la realización de un scanner torácico con contraste. Una broncoscopia probablemente hubiera mostrado un tapón de moco ocluyendo el bronquio principal izquierdo2, pero no se realizó dada la situación basal y las circunstancias clínicas. La alteración de la relación ventilación-perfusión justificaba la hipoxemia y el delirium secundario, difícil de diagnosticar en poblaciones con discapacidad secundaria a procesos médicos (en este caso una afasia progresiva primaria). Entre las causas de interrupción de la ventilación en este contexto destacan neoplasias, enfermedades granulomatosas, inflamación aguda, inhalación de cuerpos extraños y tapones de moco. La disparidad entre los hallazgos en la ventilación de gammagrafía y de las radiografías de tórax en ocasiones es sorprendente, pues en numerosas ocasiones se infravalora mediante esta última técnica3 probablemente porque es necesario más tiempo para el colapso pulmonar tras una obstrucción. Además, como es el caso de nuestro paciente, la obstrucción bronquial severa se ha asociado con vasoconstricción refleja con disminución de la perfusión en el pulmón no aireado4.
Los tapones de moco habitualmente ocurren en determinadas enfermedades que incluyen la fibrosis quística, bronquiectasias, aspergilosis broncopulmonar alérgica y asma bronquial. El tratamiento convencional incluye hidratación, fisioterapia respiratoria, corticoides, broncodilatadores y antibiótico que habitualmente resuelven la situación aguda. Si esto no sucede y los hallazgos de pruebas de imagen sugieren la presencia de un tapón de moco central, está indicada la realización de una broncoscopia para conseguir la reexpansión pulmonar.
Al ser la gammagrafía una prueba poco invasiva y bien tolerada, podemos afirmar que en pacientes con insuficiencia renal puede ser una prueba útil en el manejo diagnóstico, especialmente en situaciones de insuficiencia renal.
