Agentes estimuladores de la eritropoyetina: revisión bibliográfica de los usos e indicaciones en enfermedad avanzada oncológica y no oncológica en el anciano | Revista Española de Geriatría y Gerontología

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Las principales causas de la anemia en estos pacientes son la anemia asociada a enfermedad crónica, la infiltración neoplásica medular, la mielofibrosis, la alteración en el metabolismo del hierro (Fe) y la malnutrición. Los síntomas de esta anemia que influyen muy negativamente en la calidad de vida son la astenia, la disnea y el malestar general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">2,3</a>.Existe consenso en que transfundir es una opción válida para controlar los síntomas asociados a la anemia en los pacientes con enfermedad muy avanzada, pero siempre que tomemos la decisión sobre la base de criterios clínicos y sintomáticos (insuficiencia cardiaca, hipotensión ortostática, astenia o disnea intensas relacionadas con la anemia) y si tenemos un pronóstico estimado de vida de al menos 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">2,4</a>. No obstante, la impresión general es que la indicación de las transfusiones se realiza «según arte», ya que son escasas las publicaciones centradas en el tratamiento de la anemia en pacientes en programas de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>.La eritropoyetina humana (EPO) es una hormona glucoproteica que regula la eritropoyesis. Transportada por la sangre, actúa sobre receptores específicos de células progenitoras eritroides de la médula ósea, induciendo un incremento en la producción de eritrocitos circulantes y de los valores de hemoglobina. Su producción y regulación se realiza sobre todo a nivel renal, en respuesta a la hipoxia tisular. Responde a un mecanismo de retroalimentación, de manera que, cuando el transporte de oxígeno al riñón aumenta, se inhibe la producción de EPO y se reduce la maduración de elementos eritroides.Actualmente, se encuentran comercializados distintos agentes estimuladores de la EPO (AEE) en España: epoetina alfa, epoetina beta, epoetina delta, darbepoetina alfa y metoxi-polietilenglicol epoetina beta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>.Material y métodosEl objetivo de este trabajo es revisar las posibles indicaciones y controversias sobre los usos más frecuentes de los AEE en el tratamiento de la anemia de los ancianos con enfermedad avanzada. Para ello, hemos realizado una revisión en Pubmed sobre artículos publicados desde 1985 hasta septiembre del 2016, en inglés o español. Comenzamos utilizando las palabras clave «erythropoietin and palliative care», encontrando solo 10 artículos en los que se nombraba el uso de EPO en pacientes subsidiarios de cuidados paliativos, aunque muchos de ellos sin ser el motivo principal del artículo. Tras inclusión en búsqueda avanzada con términos «elderly», «elderly patients» u «oldest», no encontramos ningún resultado. A partir de ello, hemos realizado búsquedas avanzadas (advanced search) con las palabras clave «erythropoietin and advanced kidney disease». Encontramos 23 artículos, de los cuales se excluyeron 2 artículos por estar escritos en croata y 12 artículos por no hacer referencia específica a enfermedad crónica renal avanzada. Posteriormente, se incluye también el filtro de mayores de 65 años, y solo 2 artículos hablan del uso de AEE en la anemia de la insuficiencia renal crónica avanzada. Si introducimos «erythropoietin and advanced chronic heart failure», encontramos 29 artículos, excluyendo uno por estar escrito en japonés y 22 por no hacer mención directa al uso de EPO en la anemia de la insuficiencia cardiaca crónica (ICC) en estadios avanzados. Si introducimos el filtro de mayores de 65 años, solo en un artículo se habla específicamente del tema propuesto. Buscamos también «erythropoietin or darbepoetin AND myelodysplastic syndrome AND red cell transfusion-dependent patients», encontrando 23 artículos, de los cuales solo en 8 se hacía referencia concreta a pacientes con dependencia de soporte transfusional periódico, y en ningún artículo se hablaba específicamente si se introducía el filtro de mayor de 65 años. Finalizamos la búsqueda incluyendo «Erythropoietin stimulating agents and advanced cáncer», encontrando 15 artículos, de los cuales solo en 4 se hablaba específicamente de enfermedad oncológica avanzada y en ninguno si introducimos el filtro de edad de mayor de 65 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Así mismo se han revisado las guías de la European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association, las guías de práctica clínica de la National Kidney Foundation-KDOQI (y sus recomendaciones de práctica clínica para el manejo de la anemia en el insuficiencia renal crónica), las recomendaciones de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) sobre el manejo de AEE en pacientes con cáncer, las guías de diagnóstico y tratamiento de los síndromes mielodisplásicos, y la leucemia mielomonocítica crónica del Grupo Español de Síndromes Mielodisplásicos (GESMD) de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia, las recomendaciones publicadas al respecto por el National Cancer Institute y las consensuadas sobre el uso de AEE en pacientes con cáncer por la Sociedad Americana de Hematología y la Sociedad Americana de Oncología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">6–11</a>.ResultadosAgentes estimuladores de la eritropoyetina en enfermedad renal avanzadaEn la enfermedad renal crónica, la anemia es muy frecuente, precoz y multifactorial, aunque el descenso en la producción de EPO endógena constituye la causa original. En estadios más tardíos, en pacientes en diálisis o con estadio 5 en tratamiento conservador, alrededor del 90% de los pacientes la presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>.El principal impacto fisiopatológico de esta anemia es la disminución de la liberación de oxígeno a los tejidos, con el consiguiente aumento de la astenia e intolerancia al esfuerzo, el deterioro de la función cognitiva y de la función cardiaca, trastornos del sueño, hemostasia alterada e inmunosupresión.Las guías de la European Best Practice Guidelines and National Kidney Foundation (EBPG) recomendaron en su última edición tratar con AEE a los pacientes con insuficiencia renal, si presentan cifras de Hb<11g/dl y con suplementos de Fe para asegurar unos niveles de ferritina > 100ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">6,7</a>. Se establecieron estos límites en el uso de los AEE, basándose en los resultados de los estudios CHOIR y CREATE, y un metaanálisis publicado en 2007<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">13–15</a>, en los que se vio que objetivos de Hb>13,5g/dl incrementaban el riesgo de la morbimortalidad cardiovascular. No se debe iniciar, por lo tanto, tratamiento con AEE con cifras de Hb > 10g/dl en pacientes diabéticos u 11g/dl en no diabéticos, ni en pacientes con antecedentes de ictus, salvo en casos de Hb<9g/dl mal tolerada (y sin superar cifras de Hb = 12mg/dl).Sólo hemos encontrado 2 estudios, de pequeña escala, en los pacientes ancianos con IRC avanzada, que indica ventaja clínica con su uso por mejora de la hemoglobina, disminución de la astenia y la tasa de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">12,14</a>, sin entrar en más análisis de morbimortalidad.Agentes estimuladores de la eritropoyetina en insuficiencia cardiaca crónicaLa anemia es, junto a la insuficiencia renal, la principal comorbilidad en los pacientes ingresados por descompensación cardiaca, por delante incluso de la diabetes (estudio GESAIC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>. La prevalencia aumenta claramente con el tiempo de evolución de la ICC, detectándose hasta un 55% en clases funcionales más avanzadas, los estadios iii-iv de la NYHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>. Estos pacientes presentan déficit de Fe hasta en un 73% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">17,18</a> y son pacientes con importante deterioro del estado general con caquexia cardiaca y deficiencias nutricionales. Además, muchos de los fármacos necesarios en el tratamiento favorecen la aparición o el agravamiento de la anemia. Solo en un artículo se habla del tratamiento combinado de Fe y AEE para el tratamiento de la ICC avanzada en ancianos, y en él nos especifica que puede mejorar la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>. Sin embargo, en el estudio Reduction of Events by Darbepoetin Alfa in Heart Failure (RED-HF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">20</a>, que incluyó a pacientes sintomáticos (aunque no especificando ancianos) con disfunción ventricular (NYHA II-IV y FEVI ≤ 40%) y anemia leve-moderada (Hb 9-12g/dl), se evaluó el tratamiento con darbepoetina alfa, sin encontrar diferencias significativas en el objetivo primario (muerte de cualquier causa o primer ingreso por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca) ni en los objetivos secundarios (muerte de causa cardiovascular). Sí hubo diferencias significativas en la mejora de la calidad de vida, medida según el Kansas City Cardiomyopathy Questionnarie. Se detectaron más eventos embólicos en el grupo de tratamiento y mayor incidencia de ictus isquémico, ambos con significación estadística. Los resultados de este estudio además son concordantes con los de otros similares publicados posteriormente, como el estudio STAMINA-HeFT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">21</a>, que también ensayó el uso de darbepoetina alfa en pacientes con FEVI ≤ 40% y Hb 9,5-12g/dl y en el que, aunque el tamaño muestral era mucho menor, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en mortalidad, reingreso ni mejora de clase funcional.Agentes estimuladores de la eritropoyetina en tumores sólidosLa prevalencia de la anemia en la enfermedad tumoral varía con el tipo de tumor y presenta un origen multifactorial. La anemia puede comprometer la tolerancia al tratamiento y reducir la dosis o duración de los mismos, al empeorar la temida hipoxia tumoral, que hace que el tumor sea más agresivo y más resistente a la quimioterapia (QT) o a la radioterapia. No hemos encontrado ningún artículo que hable, específicamente, del tratamiento con AEE de la anemia asociada a enfermedad oncológica avanzada en ancianos, por lo que pasamos a comentar lo más relevante, aunque se tenga que basar en otros grupos etarios.En un principio, Seidenfeld et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a> publicaron los resultados de un metaanálisis de 22 ensayos clínicos que demuestran que las necesidades de transfusión se reducen en los pacientes tratados con epoetinas. Cella et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a>, en una revisión publicada en 2003, concluyen que los AEE elevan el valor de hemoglobina en un 50-60% de los pacientes oncológicos con anemia y mejoran su calidad de vida.Sin embargo, se han publicado posteriormente numerosos estudios, que concluyen que el uso de AEE (epoetina alfa, beta o darbepoetina) disminuye de forma significativa el riesgo de transfusiones, pero se asocian a un aumento del riesgo tromboembólico, hipertensión arterial y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">24–27</a>. Así mismo, desde la publicación de los estudios PREPARE y GOG-191<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>, se informó de un incremento del riesgo de progresión tumoral y disminución de la supervivencia global en pacientes con cáncer de mama avanzado, cabeza y cuello, cérvix, neoplasias linfoides y cáncer de pulmón no microcítico, cuando se utilizan con el objetivo diana de obtener niveles de Hb ≥ 12g/dl.A raíz de estos datos, instituciones de prestigio, como la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO) o American Society of Hematology (ASH), el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMEA, y su grupo de trabajo de Farmacovigilancia, así como la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) han revisado sus recomendaciones de uso. Únicamente está aprobado para el tratamiento de la anemia sintomática, en pacientes adultos con tumores no mieloides tratados con QT, sin superar los 12g/dl de Hb, y deberá considerarse el uso de AEE como primera opción solo en aquellos pacientes en los que los beneficios, en términos de calidad de vida, superen el posible riesgo de progresión de la enfermedad. Desaconseja su uso en pacientes oncológicos que reciban QT con intención curativa, en pacientes en tratamiento con radioterapia y recalcan que el riesgo de progresión de enfermedad y aumento de morbimortalidad por eventos tromboembólicos no deben ser excluidos aun cuando el objetivo sea no superar los 12g/dl de Hb<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">8,11,27</a>.Agentes estimuladores de la eritropoyetina en la anemia del síndrome mielodisplásicoLa cifra de Hb en el momento del diagnóstico de síndrome mielodisplásico (SMD) suele estar por debajo del rango normal en el 90% de los pacientes, aproximadamente un 60% presentan una Hb por debajo de 10g/dl, y un 27%, inferior a 8g/dl. La anemia crónica se asocia con un deterioro significativo del estado funcional de los pacientes con SMD, sobre todo de edad avanzada, con peor calidad de vida y con un peor pronóstico en aquellos que además asocian otras comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">28</a>. No hemos encontrado ningún estudio que hable, específicamente, del tratamiento con AEE en ancianos con SMD dependientes de soporte transfusional. Sin embargo, sabemos que el pilar del tratamiento de los SMD es el soporte transfusional con concentrado de hematíes, y este debe ser considerado en cualquier paciente con sintomatología derivada de la anemia. Las sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">9,29</a> han consensuado que en los pacientes con SMD y anemia crónica las cifras de Hb para valorar la trasfusión estén por debajo de 7g/dl y no se recomienda por encima de 10g/dl. Este umbral se debe modular en función del estilo de vida del paciente y de la existencia o no de comorbilidad cardiaca, respiratoria, vascular periférica o neurológica.En este rango es donde entran en juego los tratamientos con AEE. Se han realizado 4 estudios aleatorizados en fase iii con epoetina en los pacientes con SMD: uno con epoetina frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>, 2 con epoetina+G-factores estimuladores de colonias (CSF) frente a tratamiento de soporte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">31,32</a> y un cuarto entre epoetina vs. epoetina+G-CSF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>. Los 3 primeros mostraron un efecto beneficioso del tratamiento sobre los niveles de Hb y el cuarto demostró mayor eficacia de la combinación frente a epoetina sola. Además, varios metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">34–36</a> apoyan el uso de la epoetina/darbepoetina y epoetina/darbepoetina+G-CSF en el tratamiento de la anemia en los SMD, incluso objetivando una mejora en la supervivencia frente a tratamiento de soporte, y sin que en ninguno se evidencie un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares o de transformación a leucemia en los pacientes que han recibido AEE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">37,38</a>.La indicación, por lo tanto, de tratamiento con AEE en pacientes con SMD es la presencia de anemia sintomática, generalmente con Hb inferior a 10g/dl, y con elevada probabilidad de respuesta. Esta probabilidad de respuesta elevada viene determinada por: nivel sérico de EPO (< 500 U/l), porcentaje de blastos en MO (< 10%), tener un índice pronóstico internacional (IPSS) bajo o intermedio, diagnóstico de anemia refractaria, cariotipo normal, independencia transfusional pretratamiento y duración corta de la enfermedad. Se ha diseñado un modelo predictivo de respuesta en función de los niveles séricos de EPO y de los requerimientos transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">39,40</a>.En todos los casos se deberá asegurar unos niveles de Fe adecuados o bien en forma oral o intravenoso si procede (ferritina sérica inferior a 100ng/ml y/o índice de saturación de transferrina<20%).La evaluación de la respuesta se deberá realizar a las 4 semanas, con los criterios de respuesta eritroide del International Working Group (IWG). En caso de respuesta, se debe ajustar el tratamiento a un mantenimiento de Hb estable no superior a 12g/dl. Si se superase este límite, se debe interrumpir el tratamiento y reiniciar cuando la Hb se sitúe en 11g/dl. En caso de falta de respuesta, añadir G-CSF. Si no hay respuesta hematológica a las 16-20 semanas, se recomienda suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">40</a>.DiscusiónExisten voces críticas con respecto al uso generalizado de los AEE, ya que en la mayoría de los ensayos, que han servido para su aprobación de comercialización, solo se ha valorado el aumento de Hb y la disminución de la necesidad de trasfusión, sin valorarse si realmente existía descenso en la morbimortalidad.Centrándonos en la enfermedad avanzada en el anciano, no hemos encontrado estudios consistentes que nos apoyen en la toma de decisiones. Ni siquiera hay uniformidad y consenso en las recomendaciones de tratamiento de la anemia tanto en cáncer como en enfermedades crónicas muy avanzadas en otros grupos de edad, debidos a la ausencia de ensayos prospectivos a gran escala para explorar la efectividad de los AEE y el balance riesgos/beneficios. Tendremos que asumir que existen estas barreras para su utilización, que se unen a las propias de los AEE (tasa alta de no respondedores, efectos secundarios…) que en estos pacientes ancianos con enfermedad avanzada limitan su uso como tratamiento de la anemia.Parece haber consenso en la utilización en los pacientes con IRC avanzada con tratamiento conservador (aun tomando como referencia estudios realizados en otros grupos de pacientes con enfermedad renal crónica, incluyendo pacientes en prediálisis o trasplantados), en pacientes con tumores no mieloides tratados con QT (sin intención curativa) y para espaciar soporte transfusional en los pacientes con SMD (siempre que sean respondedores) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>ConclusionesLos AEE han demostrado aumentar las cifras de Hb, lo que disminuye las necesidades de transfusión y mejora, por tanto, la calidad de vida del paciente, pero a costa de un aumento de los riesgos cardiovasculares y de la mortalidad.No existen estudios suficientemente rigurosos sobre riesgos y beneficios de los AEE en pacientes ancianos con enfermedad avanzada oncológica y no oncológica, por lo que tenemos que basarnos en la evidencia de situaciones clínicas de enfermedad no tan avanzada y en grupos de pacientes más jóvenes.No debe ser la solución para el tratamiento urgente de la anemia, o en aquellos casos en los que se precise soporte transfusional a corto plazo, muchas veces presentes en este paciente.Por lo tanto, es necesario individualizar el tratamiento, orientado siempre a la mejora de calidad de vida, efectividad y eficiencia, teniendo en cuenta los efectos secundarios y basándonos en las indicaciones terapéuticas aceptadas y consensuadas a nivel mundial.Tendremos que realizar un seguimiento estrecho por parte de todos los facultativos implicados, para no estar utilizando un fármaco que no le aporta ningún beneficio al paciente y lo expone a riesgos innecesarios.Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún conflicto de interés en relación con el artículo presentado." 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Para ello, hemos realizado una revisión sistemática en Pubmed, de artículos publicados desde 1985 hasta septiembre del 2016. Hemos realizado también la revisión de las principales guías de consenso españolas, europeas y americanas, en relación con el manejo de la anemia relacionada con las enfermedades reseñadas en el artículo. Hemos encontrado que existen barreras para su uso en pacientes ancianos con enfermedad avanzada, sobre todo por la falta de uniformidad y consenso en las recomendaciones, y por la ausencia de ensayos prospectivos a gran escala para explorar la eficacia de los AEE en esta población. Parece haber consenso en la utilización en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, en pacientes con tumores no mieloides, en tratamiento con quimiterapia con intención no curativa, y en pacientes con síndrome mielodisplásico, todavía respondedores, para espaciar el soporte transfusional. En el resto, debe individualizarse, ya que el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular está claramente aumentado. No debe ser la solución para tratar la anemia, en casos de urgencia o de necesidad transfusional a corto plazo, muchas veces presentes en este paciente." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The aim of this article is to review possible indications and controversies about the most frequent uses of ESAs in the treatment of anaemia in elderly patients with oncological and non-oncological diseases. Using PubMed a systematic review was carried out on articles published from 1985 to September 2016, as well as a review of the main Spanish, European, and American consensus guidelines on each of the following diseases in which could pose the treatment of anaemia associated with ESA. A review was also carried out on the main Spanish, European and American consensus guidelines regarding the management of anaemia related to the diseases outlined in this article. It was found that there are limitations of its use in elderly patients with advanced disease, mainly due to the lack of uniformity and consensus in the recommendations, and the absence of large-scale prospective trials to determine the effectiveness of ESA in this population. There seems to be consensus in the use in patients with advanced chronic kidney disease, individualised in patients with non-myeloid cancer on treatment without curative intent, and in patients with myelodysplastic syndrome, still responders to space transfusional support. In the remainder, it should be individualised, since the risk of mortality and cardioembolic morbidity is clearly increased. 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REVISIÓN

Agentes estimuladores de la eritropoyetina: revisión bibliográfica de los usos e indicaciones en enfermedad avanzada oncológica y no oncológica en el anciano

Erythropoiesis stimulating agents: Literature review of uses and indications in advanced oncological and non-oncological disease in the elderly

Nieves Fernandez Letamendia,

Autor para correspondencia

edurnelogroo@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, Teresa Fernandez Letamendib, M. Angeles Montañes Graciac, Valle Recasens Floresc

a Unidad de Geriatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

b Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

c Servicio de Hematología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia &#40;seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#58; cifras de hemoglobina en adultos &#60; 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en varones o &#60; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en mujeres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> es un signo cl&#237;nico muy frecuente en los pacientes ancianos&#46; Las principales causas de la anemia en estos pacientes son la anemia asociada a enfermedad cr&#243;nica&#44; la infiltraci&#243;n neopl&#225;sica medular&#44; la mielofibrosis&#44; la alteraci&#243;n en el metabolismo del hierro &#40;Fe&#41; y la malnutrici&#243;n&#46; Los s&#237;ntomas de esta anemia que influyen muy negativamente en la calidad de vida son la astenia&#44; la disnea y el malestar general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe consenso en que transfundir es una opci&#243;n v&#225;lida para controlar los s&#237;ntomas asociados a la anemia en los pacientes con enfermedad muy avanzada&#44; pero siempre que tomemos la decisi&#243;n sobre la base de criterios cl&#237;nicos y sintom&#225;ticos &#40;insuficiencia cardiaca&#44; hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; astenia o disnea intensas relacionadas con la anemia&#41; y si tenemos un pron&#243;stico estimado de vida de al menos 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; No obstante&#44; la impresi&#243;n general es que la indicaci&#243;n de las transfusiones se realiza &#171;seg&#250;n arte&#187;&#44; ya que son escasas las publicaciones centradas en el tratamiento de la anemia en pacientes en programas de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eritropoyetina humana &#40;EPO&#41; es una hormona glucoproteica que regula la eritropoyesis&#46; Transportada por la sangre&#44; act&#250;a sobre receptores espec&#237;ficos de c&#233;lulas progenitoras eritroides de la m&#233;dula &#243;sea&#44; induciendo un incremento en la producci&#243;n de eritrocitos circulantes y de los valores de hemoglobina&#46; Su producci&#243;n y regulaci&#243;n se realiza sobre todo a nivel renal&#44; en respuesta a la hipoxia tisular&#46; Responde a un mecanismo de retroalimentaci&#243;n&#44; de manera que&#44; cuando el transporte de ox&#237;geno al ri&#241;&#243;n aumenta&#44; se inhibe la producci&#243;n de EPO y se reduce la maduraci&#243;n de elementos eritroides&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; se encuentran comercializados distintos agentes estimuladores de la EPO &#40;AEE&#41; en Espa&#241;a&#58; epoetina alfa&#44; epoetina beta&#44; epoetina delta&#44; darbepoetina alfa y metoxi-polietilenglicol epoetina beta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es revisar las posibles indicaciones y controversias sobre los usos m&#225;s frecuentes de los AEE en el tratamiento de la anemia de los ancianos con enfermedad avanzada&#46; Para ello&#44; hemos realizado una revisi&#243;n en Pubmed sobre art&#237;culos publicados desde 1985 hasta septiembre del 2016&#44; en ingl&#233;s o espa&#241;ol&#46; Comenzamos utilizando las palabras clave &#171;erythropoietin and palliative care&#187;&#44; encontrando solo 10 art&#237;culos en los que se nombraba el uso de EPO en pacientes subsidiarios de cuidados paliativos&#44; aunque muchos de ellos sin ser el motivo principal del art&#237;culo&#46; Tras inclusi&#243;n en b&#250;squeda avanzada con t&#233;rminos &#171;elderly&#187;&#44; &#171;elderly patients&#187; u &#171;oldest&#187;&#44; no encontramos ning&#250;n resultado&#46; A partir de ello&#44; hemos realizado b&#250;squedas avanzadas &#40;advanced search&#41; con las palabras clave &#171;erythropoietin and advanced kidney disease&#187;&#46; Encontramos 23 art&#237;culos&#44; de los cuales se excluyeron 2 art&#237;culos por estar escritos en croata y 12 art&#237;culos por no hacer referencia espec&#237;fica a enfermedad cr&#243;nica renal avanzada&#46; Posteriormente&#44; se incluye tambi&#233;n el filtro de mayores de 65 a&#241;os&#44; y solo 2 art&#237;culos hablan del uso de AEE en la anemia de la insuficiencia renal cr&#243;nica avanzada&#46; Si introducimos &#171;erythropoietin and advanced chronic heart failure&#187;&#44; encontramos 29 art&#237;culos&#44; excluyendo uno por estar escrito en japon&#233;s y 22 por no hacer menci&#243;n directa al uso de EPO en la anemia de la insuficiencia cardiaca cr&#243;nica &#40;ICC&#41; en estadios avanzados&#46; Si introducimos el filtro de mayores de 65 a&#241;os&#44; solo en un art&#237;culo se habla espec&#237;ficamente del tema propuesto&#46; Buscamos tambi&#233;n &#171;erythropoietin or darbepoetin AND myelodysplastic syndrome AND red cell transfusion-dependent patients&#187;&#44; encontrando 23 art&#237;culos&#44; de los cuales solo en 8 se hac&#237;a referencia concreta a pacientes con dependencia de soporte transfusional peri&#243;dico&#44; y en ning&#250;n art&#237;culo se hablaba espec&#237;ficamente si se introduc&#237;a el filtro de mayor de 65 a&#241;os&#46; Finalizamos la b&#250;squeda incluyendo &#171;Erythropoietin stimulating agents and advanced c&#225;ncer&#187;&#44; encontrando 15 art&#237;culos&#44; de los cuales solo en 4 se hablaba espec&#237;ficamente de enfermedad oncol&#243;gica avanzada y en ninguno si introducimos el filtro de edad de mayor de 65 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo se han revisado las gu&#237;as de la European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la National Kidney Foundation-KDOQI &#40;y sus recomendaciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el manejo de la anemia en el insuficiencia renal cr&#243;nica&#41;&#44; las recomendaciones de la Agencia Europea del Medicamento &#40;EMEA&#41; sobre el manejo de AEE en pacientes con c&#225;ncer&#44; las gu&#237;as de diagn&#243;stico y tratamiento de los s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos&#44; y la leucemia mielomonoc&#237;tica cr&#243;nica del Grupo Espa&#241;ol de S&#237;ndromes Mielodispl&#225;sicos &#40;GESMD&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Hematolog&#237;a y Hemoterapia&#44; las recomendaciones publicadas al respecto por el National Cancer Institute y las consensuadas sobre el uso de AEE en pacientes con c&#225;ncer por la Sociedad Americana de Hematolog&#237;a y la Sociedad Americana de Oncolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Agentes estimuladores de la eritropoyetina en enfermedad renal avanzada</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; la anemia es muy frecuente&#44; precoz y multifactorial&#44; aunque el descenso en la producci&#243;n de EPO end&#243;gena constituye la causa original&#46; En estadios m&#225;s tard&#237;os&#44; en pacientes en di&#225;lisis o con estadio 5 en tratamiento conservador&#44; alrededor del 90&#37; de los pacientes la presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal impacto fisiopatol&#243;gico de esta anemia es la disminuci&#243;n de la liberaci&#243;n de ox&#237;geno a los tejidos&#44; con el consiguiente aumento de la astenia e intolerancia al esfuerzo&#44; el deterioro de la funci&#243;n cognitiva y de la funci&#243;n cardiaca&#44; trastornos del sue&#241;o&#44; hemostasia alterada e inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de la European Best Practice Guidelines and National Kidney Foundation &#40;EBPG&#41; recomendaron en su &#250;ltima edici&#243;n tratar con AEE a los pacientes con insuficiencia renal&#44; si presentan cifras de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y con suplementos de Fe para asegurar unos niveles de ferritina &#62; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Se establecieron estos l&#237;mites en el uso de los AEE&#44; bas&#225;ndose en los resultados de los estudios CHOIR y CREATE&#44; y un metaan&#225;lisis publicado en 2007<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#44; en los que se vio que objetivos de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl incrementaban el riesgo de la morbimortalidad cardiovascular&#46; No se debe iniciar&#44; por lo tanto&#44; tratamiento con AEE con cifras de Hb &#62; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en pacientes diab&#233;ticos u 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en no diab&#233;ticos&#44; ni en pacientes con antecedentes de ictus&#44; salvo en casos de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl mal tolerada &#40;y sin superar cifras de Hb &#61; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo hemos encontrado 2 estudios&#44; de peque&#241;a escala&#44; en los pacientes ancianos con IRC avanzada&#44; que indica ventaja cl&#237;nica con su uso por mejora de la hemoglobina&#44; disminuci&#243;n de la astenia y la tasa de hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#44; sin entrar en m&#225;s an&#225;lisis de morbimortalidad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Agentes estimuladores de la eritropoyetina en insuficiencia cardiaca cr&#243;nica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia es&#44; junto a la insuficiencia renal&#44; la principal comorbilidad en los pacientes ingresados por descompensaci&#243;n cardiaca&#44; por delante incluso de la diabetes &#40;estudio GESAIC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La prevalencia aumenta claramente con el tiempo de evoluci&#243;n de la ICC&#44; detect&#225;ndose hasta un 55&#37; en clases funcionales m&#225;s avanzadas&#44; los estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la NYHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Estos pacientes presentan d&#233;ficit de Fe hasta en un 73&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> y son pacientes con importante deterioro del estado general con caquexia cardiaca y deficiencias nutricionales&#46; Adem&#225;s&#44; muchos de los f&#225;rmacos necesarios en el tratamiento favorecen la aparici&#243;n o el agravamiento de la anemia&#46; Solo en un art&#237;culo se habla del tratamiento combinado de Fe y AEE para el tratamiento de la ICC avanzada en ancianos&#44; y en &#233;l nos especifica que puede mejorar la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el estudio Reduction of Events by Darbepoetin Alfa in Heart Failure &#40;RED-HF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; que incluy&#243; a pacientes sintom&#225;ticos &#40;aunque no especificando ancianos&#41; con disfunci&#243;n ventricular &#40;NYHA II-IV y FEVI &#8804; 40&#37;&#41; y anemia leve-moderada &#40;Hb 9-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#44; se evalu&#243; el tratamiento con darbepoetina alfa&#44; sin encontrar diferencias significativas en el objetivo primario &#40;muerte de cualquier causa o primer ingreso por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca&#41; ni en los objetivos secundarios &#40;muerte de causa cardiovascular&#41;&#46; S&#237; hubo diferencias significativas en la mejora de la calidad de vida&#44; medida seg&#250;n el Kansas City Cardiomyopathy Questionnarie&#46; Se detectaron m&#225;s eventos emb&#243;licos en el grupo de tratamiento y mayor incidencia de ictus isqu&#233;mico&#44; ambos con significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Los resultados de este estudio adem&#225;s son concordantes con los de otros similares publicados posteriormente&#44; como el estudio STAMINA-HeFT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; que tambi&#233;n ensay&#243; el uso de darbepoetina alfa en pacientes con FEVI &#8804; 40&#37; y Hb 9&#44;5-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y en el que&#44; aunque el tama&#241;o muestral era mucho menor&#44; no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en mortalidad&#44; reingreso ni mejora de clase funcional&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Agentes estimuladores de la eritropoyetina en tumores s&#243;lidos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la anemia en la enfermedad tumoral var&#237;a con el tipo de tumor y presenta un origen multifactorial&#46; La anemia puede comprometer la tolerancia al tratamiento y reducir la dosis o duraci&#243;n de los mismos&#44; al empeorar la temida hipoxia tumoral&#44; que hace que el tumor sea m&#225;s agresivo y m&#225;s resistente a la quimioterapia &#40;QT&#41; o a la radioterapia&#46; No hemos encontrado ning&#250;n art&#237;culo que hable&#44; espec&#237;ficamente&#44; del tratamiento con AEE de la anemia asociada a enfermedad oncol&#243;gica avanzada en ancianos&#44; por lo que pasamos a comentar lo m&#225;s relevante&#44; aunque se tenga que basar en otros grupos etarios&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un principio&#44; Seidenfeld et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> publicaron los resultados de un metaan&#225;lisis de 22 ensayos cl&#237;nicos que demuestran que las necesidades de transfusi&#243;n se reducen en los pacientes tratados con epoetinas&#46; Cella et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; en una revisi&#243;n publicada en 2003&#44; concluyen que los AEE elevan el valor de hemoglobina en un 50-60&#37; de los pacientes oncol&#243;gicos con anemia y mejoran su calidad de vida&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; se han publicado posteriormente numerosos estudios&#44; que concluyen que el uso de AEE &#40;epoetina alfa&#44; beta o darbepoetina&#41; disminuye de forma significativa el riesgo de transfusiones&#44; pero se asocian a un aumento del riesgo tromboemb&#243;lico&#44; hipertensi&#243;n arterial y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;27</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; desde la publicaci&#243;n de los estudios PREPARE y GOG-191<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; se inform&#243; de un incremento del riesgo de progresi&#243;n tumoral y disminuci&#243;n de la supervivencia global en pacientes con c&#225;ncer de mama avanzado&#44; cabeza y cuello&#44; c&#233;rvix&#44; neoplasias linfoides y c&#225;ncer de pulm&#243;n no microc&#237;tico&#44; cuando se utilizan con el objetivo diana de obtener niveles de Hb &#8805; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ra&#237;z de estos datos&#44; instituciones de prestigio&#44; como la National Comprehensive Cancer Network &#40;NCCN&#41;&#44; American Society of Clinical Oncology &#40;ASCO&#41; o American Society of Hematology &#40;ASH&#41;&#44; el Comit&#233; de Medicamentos de Uso Humano de la EMEA&#44; y su grupo de trabajo de Farmacovigilancia&#44; as&#237; como la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41; han revisado sus recomendaciones de uso&#46; &#218;nicamente est&#225; aprobado para el tratamiento de la anemia sintom&#225;tica&#44; en pacientes adultos con tumores no mieloides tratados con QT&#44; sin superar los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl de Hb&#44; y deber&#225; considerarse el uso de AEE como primera opci&#243;n solo en aquellos pacientes en los que los beneficios&#44; en t&#233;rminos de calidad de vida&#44; superen el posible riesgo de progresi&#243;n de la enfermedad&#46; Desaconseja su uso en pacientes oncol&#243;gicos que reciban QT con intenci&#243;n curativa&#44; en pacientes en tratamiento con radioterapia y recalcan que el riesgo de progresi&#243;n de enfermedad y aumento de morbimortalidad por eventos tromboemb&#243;licos no deben ser excluidos aun cuando el objetivo sea no superar los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl de Hb<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Agentes estimuladores de la eritropoyetina en la anemia del s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cifra de Hb en el momento del diagn&#243;stico de s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico &#40;SMD&#41; suele estar por debajo del rango normal en el 90&#37; de los pacientes&#44; aproximadamente un 60&#37; presentan una Hb por debajo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; y un 27&#37;&#44; inferior a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; La anemia cr&#243;nica se asocia con un deterioro significativo del estado funcional de los pacientes con SMD&#44; sobre todo de edad avanzada&#44; con peor calidad de vida y con un peor pron&#243;stico en aquellos que adem&#225;s asocian otras comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; No hemos encontrado ning&#250;n estudio que hable&#44; espec&#237;ficamente&#44; del tratamiento con AEE en ancianos con SMD dependientes de soporte transfusional&#46; Sin embargo&#44; sabemos que el pilar del tratamiento de los SMD es el soporte transfusional con concentrado de hemat&#237;es&#44; y este debe ser considerado en cualquier paciente con sintomatolog&#237;a derivada de la anemia&#46; Las sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;29</span></a> han consensuado que en los pacientes con SMD y anemia cr&#243;nica las cifras de Hb para valorar la trasfusi&#243;n est&#233;n por debajo de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y no se recomienda por encima de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; Este umbral se debe modular en funci&#243;n del estilo de vida del paciente y de la existencia o no de comorbilidad cardiaca&#44; respiratoria&#44; vascular perif&#233;rica o neurol&#243;gica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este rango es donde entran en juego los tratamientos con AEE&#46; Se han realizado 4 estudios aleatorizados en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con epoetina en los pacientes con SMD&#58; uno con epoetina frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; 2 con epoetina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G-factores estimuladores de colonias &#40;CSF&#41; frente a tratamiento de soporte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a> y un cuarto entre epoetina vs&#46; epoetina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G-CSF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los 3 primeros mostraron un efecto beneficioso del tratamiento sobre los niveles de Hb y el cuarto demostr&#243; mayor eficacia de la combinaci&#243;n frente a epoetina sola&#46; Adem&#225;s&#44; varios metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a> apoyan el uso de la epoetina&#47;darbepoetina y epoetina&#47;darbepoetina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G-CSF en el tratamiento de la anemia en los SMD&#44; incluso objetivando una mejora en la supervivencia frente a tratamiento de soporte&#44; y sin que en ninguno se evidencie un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares o de transformaci&#243;n a leucemia en los pacientes que han recibido AEE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n&#44; por lo tanto&#44; de tratamiento con AEE en pacientes con SMD es la presencia de anemia sintom&#225;tica&#44; generalmente con Hb inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; y con elevada probabilidad de respuesta&#46; Esta probabilidad de respuesta elevada viene determinada por&#58; nivel s&#233;rico de EPO &#40;&#60; 500 U&#47;l&#41;&#44; porcentaje de blastos en MO &#40;&#60; 10&#37;&#41;&#44; tener un &#237;ndice pron&#243;stico internacional &#40;IPSS&#41; bajo o intermedio&#44; diagn&#243;stico de anemia refractaria&#44; cariotipo normal&#44; independencia transfusional pretratamiento y duraci&#243;n corta de la enfermedad&#46; Se ha dise&#241;ado un modelo predictivo de respuesta en funci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de EPO y de los requerimientos transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos se deber&#225; asegurar unos niveles de Fe adecuados o bien en forma oral o intravenoso si procede &#40;ferritina s&#233;rica inferior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y&#47;o &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la respuesta se deber&#225; realizar a las 4 semanas&#44; con los criterios de respuesta eritroide del International Working Group &#40;IWG&#41;&#46; En caso de respuesta&#44; se debe ajustar el tratamiento a un mantenimiento de Hb estable no superior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; Si se superase este l&#237;mite&#44; se debe interrumpir el tratamiento y reiniciar cuando la Hb se sit&#250;e en 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; En caso de falta de respuesta&#44; a&#241;adir G-CSF&#46; Si no hay respuesta hematol&#243;gica a las 16-20 semanas&#44; se recomienda suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen voces cr&#237;ticas con respecto al uso generalizado de los AEE&#44; ya que en la mayor&#237;a de los ensayos&#44; que han servido para su aprobaci&#243;n de comercializaci&#243;n&#44; solo se ha valorado el aumento de Hb y la disminuci&#243;n de la necesidad de trasfusi&#243;n&#44; sin valorarse si realmente exist&#237;a descenso en la morbimortalidad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centr&#225;ndonos en la enfermedad avanzada en el anciano&#44; no hemos encontrado estudios consistentes que nos apoyen en la toma de decisiones&#46; Ni siquiera hay uniformidad y consenso en las recomendaciones de tratamiento de la anemia tanto en c&#225;ncer como en enfermedades cr&#243;nicas muy avanzadas en otros grupos de edad&#44; debidos a la ausencia de ensayos prospectivos a gran escala para explorar la efectividad de los AEE y el balance riesgos&#47;beneficios&#46; Tendremos que asumir que existen estas barreras para su utilizaci&#243;n&#44; que se unen a las propias de los AEE &#40;tasa alta de no respondedores&#44; efectos secundarios&#8230;&#41; que en estos pacientes ancianos con enfermedad avanzada limitan su uso como tratamiento de la anemia&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece haber consenso en la utilizaci&#243;n en los pacientes con IRC avanzada con tratamiento conservador &#40;aun tomando como referencia estudios realizados en otros grupos de pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; incluyendo pacientes en predi&#225;lisis o trasplantados&#41;&#44; en pacientes con tumores no mieloides tratados con QT &#40;sin intenci&#243;n curativa&#41; y para espaciar soporte transfusional en los pacientes con SMD &#40;siempre que sean respondedores&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AEE han demostrado aumentar las cifras de Hb&#44; lo que disminuye las necesidades de transfusi&#243;n y mejora&#44; por tanto&#44; la calidad de vida del paciente&#44; pero a costa de un aumento de los riesgos cardiovasculares y de la mortalidad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios suficientemente rigurosos sobre riesgos y beneficios de los AEE en pacientes ancianos con enfermedad avanzada oncol&#243;gica y no oncol&#243;gica&#44; por lo que tenemos que basarnos en la evidencia de situaciones cl&#237;nicas de enfermedad no tan avanzada y en grupos de pacientes m&#225;s j&#243;venes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe ser la soluci&#243;n para el tratamiento urgente de la anemia&#44; o en aquellos casos en los que se precise soporte transfusional a corto plazo&#44; muchas veces presentes en este paciente&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; es necesario individualizar el tratamiento&#44; orientado siempre a la mejora de calidad de vida&#44; efectividad y eficiencia&#44; teniendo en cuenta los efectos secundarios y bas&#225;ndonos en las indicaciones terap&#233;uticas aceptadas y consensuadas a nivel mundial&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendremos que realizar un seguimiento estrecho por parte de todos los facultativos implicados&#44; para no estar utilizando un f&#225;rmaco que no le aporta ning&#250;n beneficio al paciente y lo expone a riesgos innecesarios&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ning&#250;n conflicto de inter&#233;s en relaci&#243;n con el art&#237;culo presentado&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n de uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autorizaci&#243;n uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Limitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hg &#62; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en diab&#233;ticos<br>Pacientes con ictus previo &#40;salvo Hg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl mal tolerada&#47;valorar transfusi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tumores s&#243;lidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si&#44; individualizada y seg&#250;n autorizaciones de uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; en&#58; tumores no mieloides tratados con QT&#44; sobre todo en los que no tiene intenci&#243;n curativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar riesgo de progresi&#243;n de enfermedad y aumento de morbimortalidad por eventos tromboemb&#243;licos<br>Suspender al finalizar tratamiento con QT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Epoetina alfa&#44; beta o darbepoetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; en s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#44; con nivel s&#233;rico de EPO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 U&#47;l&#44; &#37; blastos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#44; IPSS bajo&#44; cariotipo normal&#44; independencia transfusional previa y duraci&#243;n previa a inicio de tratamiento de la enfermedad corto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suspender el tratamiento si no hay respuesta a las 16-20 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Epoetina alfa&#44; beta o darbepoetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0211139X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.regg.2017.06.009

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2024 Noviembre	84	11	95
2024 Octubre	751	49	800
2024 Septiembre	685	55	740
2024 Agosto	583	41	624
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2024 Junio	465	41	506
2024 Mayo	548	44	592
2024 Abril	460	46	506
2024 Marzo	470	39	509
2024 Febrero	520	48	568
2024 Enero	491	49	540
2023 Diciembre	384	39	423
2023 Noviembre	574	52	626
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2023 Marzo	460	46	506
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2022 Julio	210	35	245
2022 Junio	218	50	268
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2022 Enero	265	48	313
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2021 Mayo	148	29	177
2021 Abril	339	34	373
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2021 Enero	85	16	101
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2020 Noviembre	78	15	93
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2019 Septiembre	1	0	1
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2019 Marzo	1	2	3
2019 Febrero	2	4	6
2019 Enero	3	6	9
2018 Noviembre	7	6	13
2018 Octubre	14	4	18
2018 Septiembre	4	0	4
2018 Agosto	17	1	18
2018 Julio	13	0	13
2018 Mayo	0	4	4
2018 Abril	0	1	1
2018 Enero	0	1	1
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