EDITORIAL
Rehabilitación en pacientes ancianos frágiles con insuficiencia cardiaca aguda. Enseñanzas del REHAB-HF Pilot Study
Rehabilitation in elderly frail patients with acute heart failure. Training in REHAB-HF Pilot Study
a Sección de riesgo vascular y rehabilitación cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología, SEC, Servicio de Cardiología, Hospital Moisés Broggi, Barcelona, España
b Progama de Geriatría, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de LLobregat, Barcelona, España
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Cuidadores principales de la red familiar que conviven con la persona que cuidan.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Pilar Zueras, Jeroen Spijker, Amand Blanes" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Pilar" "apellidos" => "Zueras" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Jeroen" "apellidos" => "Spijker" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Amand" "apellidos" => "Blanes" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0211139X17301701?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0211139X/0000005300000002/v1_201803020424/S0211139X17301701/v1_201803020424/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">EDITORIAL</span>" "titulo" => "Rehabilitación en pacientes ancianos frágiles con insuficiencia cardiaca aguda. 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La fragilidad ha demostrado ser un factor de riesgo independiente de mortalidad a los 30 días de un ingreso hospitalario por ICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Así, cuando en un paciente coexisten fragilidad e IC, la afectación multidimensional de las capacidades físicas más allá de la capacidad aeróbica lo sitúan en una situación de alta vulnerabilidad de reingreso tras una hospitalización por ICA, muy frecuentemente por motivos distintos a la propia IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad está asociada con la presencia de citoquinas inflamatorias y sarcopenia, hallazgos compartidos con la IC y que contribuyen a explicar la baja tolerancia al esfuerzo que presentan de forma característica estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y justifica la necesidad de rehabilitación.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de rehabilitación cardiaca (RHC) han mostrado reducir de forma significativa las hospitalizaciones totales y por IC (25 y 39% respectivamente), y mejorar la calidad de vida en los pacientes con IC y fracción de eyección reducida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Por ello, el papel del ejercicio físico aeróbico regular como parte del tratamiento de los pacientes con IC y disfunción sistólica es ya reconocido en las Guías de Práctica Clínica Europeas de IC con una indicación I-A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con IC con fracción de eyección preservada, grupo más frecuente en los pacientes de mayor edad, la evidencia sobre el papel del ejercicio físico es más reducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Aunque el entrenamiento ha demostrado mejorar la capacidad funcional valorada de forma objetiva mediante el consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> pico (VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pico)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a> y los parámetros ecocardiográficos de disfunción diastólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, los mecanismos implicados están poco definidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y se han excluido los pacientes con ICA.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así la evidencia actualmente existente en RHC representa solo a un pequeño subgrupo de pacientes, aquellos con IC crónica, ambulatoria y clínicamente estable con una edad generalmente no mayor de 60 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Los pacientes con ICA o una hospitalización reciente han sido sistemáticamente excluidos de estos estudios. Por otra parte, la fragilidad no ha sido considerada ni valorada, por lo que se ha reclamado su inclusión en los estudios de RHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Es básica la individualización de los programas de RHC atendiendo las necesidades más amplias de los pacientes ancianos con fragilidad. En el momento de diseñar programas de RHC hay que tener presente pues la situación de vulnerabilidad de los pacientes ancianos con ICA, marco distinto al de los pacientes más jóvenes ambulatorios con IC crónica estable en los que se ha generado la evidencia. En el paciente anciano además de la afectación de la función física que suele afectar múltiples dominios (equilibrio, movilidad, flexibilidad y capacidad aeróbica), frecuentemente existe cierto grado de deterioro cognitivo y de depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad y la afectación de múltiples áreas tanto físicas como cognitivas además de afectar la calidad de vida constituyen una severa limitación para la adaptación de estos pacientes a los programas de RHC centrados en la actividad física aeróbica y por lo tanto limitan su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Por otra parte también pueden existir problemas de seguridad y mayor riesgo de caídas en pacientes con problemas de equilibrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> o debilidad importante en las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de mejorar esta situación Reeves et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, realizan un importante estudio con el objetivo de valorar el impacto de una intervención de rehabilitación física en los pacientes ancianos, con fragilidad y múltiples comorbilidades hospitalizados por ICA, lo que hasta ahora constituía un importante vacío en este campo y sobre el que se va a reflexionar en el presente editorial.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseñado como estudio piloto y por lo tanto sin poder estadístico para confirmar la hipótesis de la utilidad de la RHC en este grupo poblacional de manera definitiva, sí que nos permite conocer la factibilidad tanto de la inclusión como del seguimiento y explorar aspectos de eficacia y seguridad de una intervención de este tipo en esta prevalente y vulnerable población. Así de forma randomizada, se incluyeron un total de 27 pacientes: 15 en el grupo intervención y 12 en el control. La edad media fue de 72 años, un 59% eran mujeres y el 41% tenían IC con fracción de eyección preservada definida como una FEVI≥45%. Los pacientes incluidos mostraban una importante alteración funcional basal con afectación en múltiples dominios de la función física, alta prevalencia de fragilidad (>50%), deterioro cognitivo leve (>80%) y síntomas de depresión (>25%). El número medio de comorbilidades fue 5, siendo las más frecuentes la insuficiencia renal crónica (67%) y la anemia (60%). Para conceptuar el perfil frágil del grupo, lo ilustra el hecho que aproximadamente la mitad de los pacientes no toleraban caminar de forma continua durante más de 2 min y/o tenían una velocidad de la marcha ≤0,4 metros/segundo de forma basal. Sí que se exigía como criterio de inclusión que existiera completa autonomía en las actividades básicas de la vida diaria antes de la hospitalización y capacidad para caminar al menos 4 metros de forma continua. Se permitía el uso de andadores u otros dispositivos de ayuda.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención fue individualizada según el estado basal valorado en 4 dominios: equilibrio, fuerza, movilidad y resistencia. La valoración de la capacidad física, tanto basal como a los 3 meses, se realizó mediante el Short Physical Performance Battery (SPPB) y sus tres componentes: equilibrio, velocidad de la marcha y tiempo de repeticiones en levantarse de una silla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Recordar que recientemente valores bajos en el score del SPPB también han mostrado correlación con un bajo consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> como medida directa de la capacidad funcional en ancianos incluidos en programas de RHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Siguiendo con el estudio, se realizaron un total de 36 sesiones: 3 por semana durante 12 semanas después del alta. En aquellos en que fue factible la intervención se inició durante la hospitalización con entrenamiento durante 30 min. La intensidad se basó en la valoración subjetiva de esfuerzo percibido con la escala de Borg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> (EB) (6-20). Inicialmente de baja intensidad (EB 12) y a partir de la 2.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ª semana de moderada intensidad (EB 11-15). La actividad aeróbica se centró en caminar. Tras completar las 12 semanas del programa supervisado ambulatorio se prescribió una pauta de ejercicio físico individualizada de mantenimiento no supervisado.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de intervención se obtuvo una mejora en el SPPB a los 3 meses de 1,1 U (7,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 U vs. 6,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 U). Se considera clínicamente significativo un cambio en la puntuación del SPPB de ≥0,6U<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. También se observó mejora clínicamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> de la capacidad funcional en el test de 6 min con una ganancia a los 3 meses de 23 metros en el grupo intervención (247<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22 metros vs. 224<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22 metros). En los pacientes ancianos un aspecto básico a tener en cuenta es el de la calidad de vida. Así la calidad de vida también mejoró en el grupo intervención a los 3 meses valorada por el Kansas City Cardiomyophaty Questionnaire, con una ganancia de 5,4 puntos. Recordar que se consideran cambios ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 puntos clínicamente significativos en este cuestionario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a una variable dura como era las rehospitalizaciones por todas las causas a los 6 meses, estas se redujeron en un 29% en el grupo intervención así como los días de estancia hospitalaria (-5,4 días). Se evidenció una correlación negativa entre la mejora en la capacidad física valorada mediante la puntuación en el SPPB y los reingresos por cualquier causa a los 6 meses (-0,60) (p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01), lo cual apunta a una posible relación de causalidad entre la función física y las rehospitalizaciones en ancianos frágiles con ICA.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio comentado al tratarse de un estudio piloto tiene importantes limitaciones. Además es posible que la inclusión de estos pacientes en la vida real tenga mayores dificultades así como la adherencia. En el presente estudio de los 65 pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión solo 30 consintieron en participar en el estudio y 3 fueron excluidos por riesgo de problemas de adherencia. Los programas de RHC más convencionales han mostrado a nivel mundial un bajo nivel de implementación a pesar de la evidencia demostrada y de ya estar recomendados en las guías lo que supone una importante barrera en su generalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Por último, hay que tener en cuenta que la intervención propuesta en el estudio de Reeves et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> es altamente individualizada lo que requiere mayor dedicación del personal con repercusiones en el coste de la misma.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante estas limitaciones, hay que felicitarse porque el REHAB-HF piloto explora por primera vez el potencial beneficio de una intervención de este tipo en pacientes ancianos, con fragilidad e ICA. Actualmente está en fase de inclusión el REHAB-HF trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> como estudio multicéntrico que tiene previsto incluir 360 pacientes ≥60 años hospitalizados por ICA a un programa de rehabilitación física similar al del piloto. Tiene como objetivos evaluar tanto la mejora en la función física valorada por el SPPB como las rehospitalizaciones a 6 meses. De forma interesante, también está previsto estudiar los costes económicos de la intervención.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio nos darán información clave donde actualmente existe un importante y reconocido vacío en la evidencia: el rol de la rehabilitación en pacientes ancianos con fragilidad, múltiples comorbilidades e ICA que esperemos vayan en la línea del estudio piloto. Es básico que los profesionales que atienden a los pacientes con IC tengan una visión global de la enfermedad y del paciente y que valoren la posibilidad de una posible RHC en los pacientes después de un ingreso por ICA. Es importante que se trabaje de manera multidisciplinar en la mejora de esta preocupante problemática.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute hospitalization of the older patient: changes in muscle strength and functional performance during hospitalization and 30 days after discharge" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.C. Bodilsen" 1 => "M.M. Pedersen" 2 => "J. Petersen" 3 => "N. 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| 2024 Octubre | 107 | 8 | 115 |
| 2024 Septiembre | 79 | 9 | 88 |
| 2024 Agosto | 60 | 5 | 65 |
| 2024 Julio | 69 | 8 | 77 |
| 2024 Junio | 64 | 3 | 67 |
| 2024 Mayo | 86 | 7 | 93 |
| 2024 Abril | 70 | 11 | 81 |
| 2024 Marzo | 75 | 14 | 89 |
| 2024 Febrero | 57 | 4 | 61 |
| 2024 Enero | 62 | 4 | 66 |
| 2023 Diciembre | 91 | 12 | 103 |
| 2023 Noviembre | 81 | 9 | 90 |
| 2023 Octubre | 93 | 21 | 114 |
| 2023 Septiembre | 69 | 9 | 78 |
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| 2023 Abril | 123 | 4 | 127 |
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| 2023 Enero | 58 | 17 | 75 |
| 2022 Diciembre | 74 | 12 | 86 |
| 2022 Noviembre | 119 | 25 | 144 |
| 2022 Octubre | 57 | 17 | 74 |
| 2022 Septiembre | 49 | 21 | 70 |
| 2022 Agosto | 45 | 32 | 77 |
| 2022 Julio | 58 | 16 | 74 |
| 2022 Junio | 48 | 15 | 63 |
| 2022 Mayo | 92 | 26 | 118 |
| 2022 Abril | 58 | 26 | 84 |
| 2022 Marzo | 81 | 19 | 100 |
| 2022 Febrero | 51 | 14 | 65 |
| 2022 Enero | 51 | 22 | 73 |
| 2021 Diciembre | 80 | 17 | 97 |
| 2021 Noviembre | 69 | 28 | 97 |
| 2021 Octubre | 64 | 35 | 99 |
| 2021 Septiembre | 68 | 25 | 93 |
| 2021 Agosto | 43 | 18 | 61 |
| 2021 Julio | 32 | 12 | 44 |
| 2021 Junio | 50 | 27 | 77 |
| 2021 Mayo | 49 | 18 | 67 |
| 2021 Abril | 123 | 34 | 157 |
| 2021 Marzo | 70 | 20 | 90 |
| 2021 Febrero | 58 | 34 | 92 |
| 2021 Enero | 38 | 21 | 59 |
| 2020 Diciembre | 31 | 9 | 40 |
| 2020 Noviembre | 45 | 12 | 57 |
| 2020 Octubre | 37 | 6 | 43 |
| 2020 Septiembre | 26 | 13 | 39 |
| 2020 Agosto | 33 | 12 | 45 |
| 2020 Julio | 28 | 24 | 52 |
| 2020 Junio | 26 | 14 | 40 |
| 2020 Mayo | 38 | 22 | 60 |
| 2020 Abril | 40 | 33 | 73 |
| 2020 Marzo | 34 | 12 | 46 |
| 2019 Junio | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Mayo | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Abril | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Marzo | 15 | 0 | 15 |
| 2018 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Diciembre | 0 | 3 | 3 |
| 2017 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
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