La insuficiencia cardiaca (IC) es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años con un gran impacto en la morbimortalidad, calidad de vida y costes del sistema sanitario. A mayor edad mayor es el efecto deletéreo sobre la capacidad funcional de un episodio de hospitalización por IC aguda (ICA)1. Uno de los factores determinantes de este mal pronóstico es la fragilidad preexistente, la cual afecta aproximadamente a la mitad de los pacientes con IC2.
Existe un creciente interés en la intersección entre fragilidad e IC, postulándose mecanismos fisiopatológicos compartidos. La fragilidad ha demostrado ser un factor de riesgo independiente de mortalidad a los 30 días de un ingreso hospitalario por ICA3. Así, cuando en un paciente coexisten fragilidad e IC, la afectación multidimensional de las capacidades físicas más allá de la capacidad aeróbica lo sitúan en una situación de alta vulnerabilidad de reingreso tras una hospitalización por ICA, muy frecuentemente por motivos distintos a la propia IC4.
La fragilidad está asociada con la presencia de citoquinas inflamatorias y sarcopenia, hallazgos compartidos con la IC y que contribuyen a explicar la baja tolerancia al esfuerzo que presentan de forma característica estos pacientes5 y justifica la necesidad de rehabilitación.
Los programas de rehabilitación cardiaca (RHC) han mostrado reducir de forma significativa las hospitalizaciones totales y por IC (25 y 39% respectivamente), y mejorar la calidad de vida en los pacientes con IC y fracción de eyección reducida6,7. Por ello, el papel del ejercicio físico aeróbico regular como parte del tratamiento de los pacientes con IC y disfunción sistólica es ya reconocido en las Guías de Práctica Clínica Europeas de IC con una indicación I-A8.
En los pacientes con IC con fracción de eyección preservada, grupo más frecuente en los pacientes de mayor edad, la evidencia sobre el papel del ejercicio físico es más reducida9. Aunque el entrenamiento ha demostrado mejorar la capacidad funcional valorada de forma objetiva mediante el consumo de O2 pico (VO2 pico)10-12 y los parámetros ecocardiográficos de disfunción diastólica10, los mecanismos implicados están poco definidos11 y se han excluido los pacientes con ICA.
Así la evidencia actualmente existente en RHC representa solo a un pequeño subgrupo de pacientes, aquellos con IC crónica, ambulatoria y clínicamente estable con una edad generalmente no mayor de 60 años6,7. Los pacientes con ICA o una hospitalización reciente han sido sistemáticamente excluidos de estos estudios. Por otra parte, la fragilidad no ha sido considerada ni valorada, por lo que se ha reclamado su inclusión en los estudios de RHC13. Es básica la individualización de los programas de RHC atendiendo las necesidades más amplias de los pacientes ancianos con fragilidad. En el momento de diseñar programas de RHC hay que tener presente pues la situación de vulnerabilidad de los pacientes ancianos con ICA, marco distinto al de los pacientes más jóvenes ambulatorios con IC crónica estable en los que se ha generado la evidencia. En el paciente anciano además de la afectación de la función física que suele afectar múltiples dominios (equilibrio, movilidad, flexibilidad y capacidad aeróbica), frecuentemente existe cierto grado de deterioro cognitivo y de depresión14.
La fragilidad y la afectación de múltiples áreas tanto físicas como cognitivas además de afectar la calidad de vida constituyen una severa limitación para la adaptación de estos pacientes a los programas de RHC centrados en la actividad física aeróbica y por lo tanto limitan su eficacia15,16. Por otra parte también pueden existir problemas de seguridad y mayor riesgo de caídas en pacientes con problemas de equilibrio17 o debilidad importante en las extremidades inferiores18.
Con el objetivo de mejorar esta situación Reeves et al.19, realizan un importante estudio con el objetivo de valorar el impacto de una intervención de rehabilitación física en los pacientes ancianos, con fragilidad y múltiples comorbilidades hospitalizados por ICA, lo que hasta ahora constituía un importante vacío en este campo y sobre el que se va a reflexionar en el presente editorial.
Diseñado como estudio piloto y por lo tanto sin poder estadístico para confirmar la hipótesis de la utilidad de la RHC en este grupo poblacional de manera definitiva, sí que nos permite conocer la factibilidad tanto de la inclusión como del seguimiento y explorar aspectos de eficacia y seguridad de una intervención de este tipo en esta prevalente y vulnerable población. Así de forma randomizada, se incluyeron un total de 27 pacientes: 15 en el grupo intervención y 12 en el control. La edad media fue de 72 años, un 59% eran mujeres y el 41% tenían IC con fracción de eyección preservada definida como una FEVI≥45%. Los pacientes incluidos mostraban una importante alteración funcional basal con afectación en múltiples dominios de la función física, alta prevalencia de fragilidad (>50%), deterioro cognitivo leve (>80%) y síntomas de depresión (>25%). El número medio de comorbilidades fue 5, siendo las más frecuentes la insuficiencia renal crónica (67%) y la anemia (60%). Para conceptuar el perfil frágil del grupo, lo ilustra el hecho que aproximadamente la mitad de los pacientes no toleraban caminar de forma continua durante más de 2 min y/o tenían una velocidad de la marcha ≤0,4 metros/segundo de forma basal. Sí que se exigía como criterio de inclusión que existiera completa autonomía en las actividades básicas de la vida diaria antes de la hospitalización y capacidad para caminar al menos 4 metros de forma continua. Se permitía el uso de andadores u otros dispositivos de ayuda.
La intervención fue individualizada según el estado basal valorado en 4 dominios: equilibrio, fuerza, movilidad y resistencia. La valoración de la capacidad física, tanto basal como a los 3 meses, se realizó mediante el Short Physical Performance Battery (SPPB) y sus tres componentes: equilibrio, velocidad de la marcha y tiempo de repeticiones en levantarse de una silla20. Recordar que recientemente valores bajos en el score del SPPB también han mostrado correlación con un bajo consumo de O2 como medida directa de la capacidad funcional en ancianos incluidos en programas de RHC21. Siguiendo con el estudio, se realizaron un total de 36 sesiones: 3 por semana durante 12 semanas después del alta. En aquellos en que fue factible la intervención se inició durante la hospitalización con entrenamiento durante 30 min. La intensidad se basó en la valoración subjetiva de esfuerzo percibido con la escala de Borg22 (EB) (6-20). Inicialmente de baja intensidad (EB 12) y a partir de la 2.ª semana de moderada intensidad (EB 11-15). La actividad aeróbica se centró en caminar. Tras completar las 12 semanas del programa supervisado ambulatorio se prescribió una pauta de ejercicio físico individualizada de mantenimiento no supervisado.
En el grupo de intervención se obtuvo una mejora en el SPPB a los 3 meses de 1,1 U (7,4±0,5 U vs. 6,3±0,5 U). Se considera clínicamente significativo un cambio en la puntuación del SPPB de ≥0,6U23. También se observó mejora clínicamente significativa23 de la capacidad funcional en el test de 6 min con una ganancia a los 3 meses de 23 metros en el grupo intervención (247±22 metros vs. 224±22 metros). En los pacientes ancianos un aspecto básico a tener en cuenta es el de la calidad de vida. Así la calidad de vida también mejoró en el grupo intervención a los 3 meses valorada por el Kansas City Cardiomyophaty Questionnaire, con una ganancia de 5,4 puntos. Recordar que se consideran cambios >5 puntos clínicamente significativos en este cuestionario24.
Respecto a una variable dura como era las rehospitalizaciones por todas las causas a los 6 meses, estas se redujeron en un 29% en el grupo intervención así como los días de estancia hospitalaria (-5,4 días). Se evidenció una correlación negativa entre la mejora en la capacidad física valorada mediante la puntuación en el SPPB y los reingresos por cualquier causa a los 6 meses (-0,60) (p <0,01), lo cual apunta a una posible relación de causalidad entre la función física y las rehospitalizaciones en ancianos frágiles con ICA.
El estudio comentado al tratarse de un estudio piloto tiene importantes limitaciones. Además es posible que la inclusión de estos pacientes en la vida real tenga mayores dificultades así como la adherencia. En el presente estudio de los 65 pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión solo 30 consintieron en participar en el estudio y 3 fueron excluidos por riesgo de problemas de adherencia. Los programas de RHC más convencionales han mostrado a nivel mundial un bajo nivel de implementación a pesar de la evidencia demostrada y de ya estar recomendados en las guías lo que supone una importante barrera en su generalización25. Por último, hay que tener en cuenta que la intervención propuesta en el estudio de Reeves et al.19 es altamente individualizada lo que requiere mayor dedicación del personal con repercusiones en el coste de la misma.
No obstante estas limitaciones, hay que felicitarse porque el REHAB-HF piloto explora por primera vez el potencial beneficio de una intervención de este tipo en pacientes ancianos, con fragilidad e ICA. Actualmente está en fase de inclusión el REHAB-HF trial26 como estudio multicéntrico que tiene previsto incluir 360 pacientes ≥60 años hospitalizados por ICA a un programa de rehabilitación física similar al del piloto. Tiene como objetivos evaluar tanto la mejora en la función física valorada por el SPPB como las rehospitalizaciones a 6 meses. De forma interesante, también está previsto estudiar los costes económicos de la intervención.
Los resultados de este estudio nos darán información clave donde actualmente existe un importante y reconocido vacío en la evidencia: el rol de la rehabilitación en pacientes ancianos con fragilidad, múltiples comorbilidades e ICA que esperemos vayan en la línea del estudio piloto. Es básico que los profesionales que atienden a los pacientes con IC tengan una visión global de la enfermedad y del paciente y que valoren la posibilidad de una posible RHC en los pacientes después de un ingreso por ICA. Es importante que se trabaje de manera multidisciplinar en la mejora de esta preocupante problemática.
