Carta científica
Fascitis necrosante en paciente anciano oncológico
Necrotising fasciitis in an elderly oncologic patient
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Su prevalencia se estima en 0,4 casos por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aunque su incidencia parece haber aumentado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. La edad avanzada, diabetes, desnutrición, insuficiencia renal, úlceras por decúbito y cirugía son factores predisponentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Requiere tratamiento antibiótico y quirúrgico urgente con fasciotomía y seguimiento en unidad de críticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1–7</span></a>. Se han registrado altas tasas de mortalidad (hasta el 70%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 71 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, que ingresó por colecistitis aguda. Diagnosticada de hipertensión arterial, dislipemia, sobrepeso, fibrilación auricular, bocio multinodular con hipertiroidismo y adenocarcinoma de endometrio de tipo endometrioide estadio IIIA (tratado quirúrgicamente, con radioterapia, quimioterapia y posterior omentectomía y colostomía terminal paraumbilical de rescate). Seguía tratamiento con atenolol, enoxaparina y tiamazol. Recientemente, ante progresión tumoral, había comenzado segunda línea de quimioterapia paliativa.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a urgencias, la paciente presentaba ictericia, febrícula y dolor abdominal. Ingresa en oncología médica con tratamiento conservador pero, ante evolución desfavorable y hallazgo ecográfico de obstrucción en conductos cístico y colédoco se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), objetivándose estenosis de colédoco sugestiva de malignidad, por la que se coloca prótesis biliar metálica. Durante la hospitalización presentó pancreatitis aguda, sangrado vaginal persistente (requiriendo soporte transfusional y embolización de arterias hipogástricas), neumonía y, tras un mes de ingreso, dolor en miembro inferior derecho (MID), fundamentalmente en rodilla, resistente a analgesia intravenosa habitual. Dada la evolución tórpida de la paciente, el mal control del dolor y su desfavorable pronóstico a corto plazo por progresión de enfermedad tumoral en una nueva prueba de imagen realizada durante su ingreso se solicitó valoración por equipo de soporte de la unidad de cuidados paliativos (UCP).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera valoración por el equipo de soporte se observó eritema, aumento de temperatura y crepitación en rodilla derecha y región lateral externa del muslo, con pulsos periféricos presentes y ausencia de signos sugestivos de trombosis. Ante la sospecha de FN se solicitó una radiografía, visualizándose gas en la musculatura de hemipelvis, muslo y pierna (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Analítica de sangre con leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda (fibrinógeno 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva 29,43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Aislamiento en hemocultivos de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span>, agente etiológico poco habitual para la FN, pero del que hay descritos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la gravedad de la complicación aguda intercurrente y la situación de enfermedad oncológica avanzada, el caso se debatió en sesión multidisciplinar. La paciente estaba informada del mal pronóstico, pero presentaba nula conciencia de terminalidad y delegaba la toma de decisiones en familiares. Se consideró que el balance riesgo-beneficio del tratamiento quirúrgico era desfavorable, implicando cirugía agresiva con postoperatorio largo y doloroso, por lo que, en consenso con familiares se acordó manejo conservador en función del principio bioético de no maleficencia. Se inició antibioterapia y analgesia, lográndose adecuado control sintomático, hasta el fallecimiento de la paciente tras 50 días de ingreso, 5 días después de diagnosticar la FN.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que solo un diagnóstico temprano y un tratamiento quirúrgico precoz reducen la mortalidad de la FN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1–7</span></a> se estima que solo un 15-34% de los pacientes tienen un diagnóstico certero al ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esto podría deberse a que los síntomas iniciales de la FN se asemejan a los de enfermedades como la celulitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1–7</span></a>. Concretamente, uno de los síntomas más tempranos de la FN es el dolor desproporcionado con respecto a los hallazgos de la exploración física<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,3,5–7</span></a>. Nuestra paciente presentó intenso dolor en el MID que, ante la aparición de crepitación subcutánea —junto a los factores predisponentes presentes (obesidad, edad, malnutrición, malignidad, procedimientos invasivos recientes)—, motivó la realización de una radiografía, objetivándose gas: muy sugestivo de FN por bacterias anaerobias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado refleja la gravedad y agresividad de la FN, así como la importancia de la exploración física minuciosa y la sospecha clínica que, en pacientes ancianos con antecedentes oncológicos, no debería ser desdeñable dada la posible coexistencia de múltiples factores predisponentes. Además, cabe destacar la compleja toma de decisiones en casos de esta índole donde los pacientes, pese a presentar progresión de la enfermedad, mantienen autonomía y capacidad de decisión. Es en estos casos en los que, ante complicaciones agudas de mal pronóstico cuyo tratamiento sea agresivo y probablemente genere sufrimiento, la toma de decisiones debe estar regida por los principios de la bioética clínica.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1680 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 100169 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía simple, proyección antero-posterior. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2024 Octubre | 43 | 4 | 47 |
| 2024 Septiembre | 46 | 4 | 50 |
| 2024 Agosto | 47 | 8 | 55 |
| 2024 Julio | 38 | 11 | 49 |
| 2024 Junio | 49 | 4 | 53 |
| 2024 Mayo | 76 | 9 | 85 |
| 2024 Abril | 39 | 3 | 42 |
| 2024 Marzo | 58 | 5 | 63 |
| 2024 Febrero | 81 | 2 | 83 |
| 2024 Enero | 72 | 5 | 77 |
| 2023 Diciembre | 90 | 6 | 96 |
| 2023 Noviembre | 120 | 7 | 127 |
| 2023 Octubre | 133 | 10 | 143 |
| 2023 Septiembre | 71 | 0 | 71 |
| 2023 Agosto | 47 | 1 | 48 |
| 2023 Julio | 107 | 10 | 117 |
| 2023 Junio | 65 | 14 | 79 |
| 2023 Mayo | 98 | 12 | 110 |
| 2023 Abril | 85 | 4 | 89 |
| 2023 Marzo | 112 | 11 | 123 |
| 2023 Febrero | 73 | 7 | 80 |
| 2023 Enero | 86 | 6 | 92 |
| 2022 Diciembre | 60 | 21 | 81 |
| 2022 Noviembre | 66 | 13 | 79 |
| 2022 Octubre | 85 | 19 | 104 |
| 2022 Septiembre | 83 | 24 | 107 |
| 2022 Agosto | 47 | 15 | 62 |
| 2022 Julio | 37 | 7 | 44 |
| 2022 Junio | 45 | 11 | 56 |
| 2022 Mayo | 58 | 11 | 69 |
| 2022 Abril | 53 | 17 | 70 |
| 2022 Marzo | 68 | 15 | 83 |
| 2022 Febrero | 56 | 6 | 62 |
| 2022 Enero | 105 | 8 | 113 |
| 2021 Diciembre | 76 | 15 | 91 |
| 2021 Noviembre | 53 | 12 | 65 |
| 2021 Octubre | 85 | 18 | 103 |
| 2021 Septiembre | 74 | 11 | 85 |
| 2021 Agosto | 51 | 9 | 60 |
| 2021 Julio | 20 | 11 | 31 |
| 2021 Junio | 40 | 11 | 51 |
| 2021 Mayo | 35 | 4 | 39 |
| 2021 Abril | 171 | 44 | 215 |
| 2021 Marzo | 51 | 11 | 62 |
| 2021 Febrero | 53 | 13 | 66 |
| 2021 Enero | 58 | 10 | 68 |
| 2020 Diciembre | 26 | 18 | 44 |
| 2020 Noviembre | 17 | 9 | 26 |
| 2020 Octubre | 18 | 11 | 29 |
| 2020 Septiembre | 14 | 10 | 24 |
| 2020 Agosto | 12 | 11 | 23 |
| 2020 Julio | 18 | 14 | 32 |
| 2019 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Febrero | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Agosto | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
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