La fascitis necrosante (FN) es una infección de partes blandas caracterizada por necrosis rápidamente progresiva del tejido celular subcutáneo, fascia y músculo1–4. Frecuentemente afecta a extremidades, periné y genitales5,6. Su prevalencia se estima en 0,4 casos por 100.000 habitantes1, aunque su incidencia parece haber aumentado recientemente2,5. La edad avanzada, diabetes, desnutrición, insuficiencia renal, úlceras por decúbito y cirugía son factores predisponentes1–4. Requiere tratamiento antibiótico y quirúrgico urgente con fasciotomía y seguimiento en unidad de críticos1–7. Se han registrado altas tasas de mortalidad (hasta el 70%)2.
Caso clínicoMujer de 71 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, que ingresó por colecistitis aguda. Diagnosticada de hipertensión arterial, dislipemia, sobrepeso, fibrilación auricular, bocio multinodular con hipertiroidismo y adenocarcinoma de endometrio de tipo endometrioide estadio IIIA (tratado quirúrgicamente, con radioterapia, quimioterapia y posterior omentectomía y colostomía terminal paraumbilical de rescate). Seguía tratamiento con atenolol, enoxaparina y tiamazol. Recientemente, ante progresión tumoral, había comenzado segunda línea de quimioterapia paliativa.
A su llegada a urgencias, la paciente presentaba ictericia, febrícula y dolor abdominal. Ingresa en oncología médica con tratamiento conservador pero, ante evolución desfavorable y hallazgo ecográfico de obstrucción en conductos cístico y colédoco se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), objetivándose estenosis de colédoco sugestiva de malignidad, por la que se coloca prótesis biliar metálica. Durante la hospitalización presentó pancreatitis aguda, sangrado vaginal persistente (requiriendo soporte transfusional y embolización de arterias hipogástricas), neumonía y, tras un mes de ingreso, dolor en miembro inferior derecho (MID), fundamentalmente en rodilla, resistente a analgesia intravenosa habitual. Dada la evolución tórpida de la paciente, el mal control del dolor y su desfavorable pronóstico a corto plazo por progresión de enfermedad tumoral en una nueva prueba de imagen realizada durante su ingreso se solicitó valoración por equipo de soporte de la unidad de cuidados paliativos (UCP).
En la primera valoración por el equipo de soporte se observó eritema, aumento de temperatura y crepitación en rodilla derecha y región lateral externa del muslo, con pulsos periféricos presentes y ausencia de signos sugestivos de trombosis. Ante la sospecha de FN se solicitó una radiografía, visualizándose gas en la musculatura de hemipelvis, muslo y pierna (figs. 1 y 2). Analítica de sangre con leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda (fibrinógeno 1.000mg/dl, proteína C reactiva 29,43mg/dl). Aislamiento en hemocultivos de E. faecalis y E. coli, agente etiológico poco habitual para la FN, pero del que hay descritos casos8.
Dada la gravedad de la complicación aguda intercurrente y la situación de enfermedad oncológica avanzada, el caso se debatió en sesión multidisciplinar. La paciente estaba informada del mal pronóstico, pero presentaba nula conciencia de terminalidad y delegaba la toma de decisiones en familiares. Se consideró que el balance riesgo-beneficio del tratamiento quirúrgico era desfavorable, implicando cirugía agresiva con postoperatorio largo y doloroso, por lo que, en consenso con familiares se acordó manejo conservador en función del principio bioético de no maleficencia. Se inició antibioterapia y analgesia, lográndose adecuado control sintomático, hasta el fallecimiento de la paciente tras 50 días de ingreso, 5 días después de diagnosticar la FN.
DiscusiónA pesar de que solo un diagnóstico temprano y un tratamiento quirúrgico precoz reducen la mortalidad de la FN1–7 se estima que solo un 15-34% de los pacientes tienen un diagnóstico certero al ingreso7. Esto podría deberse a que los síntomas iniciales de la FN se asemejan a los de enfermedades como la celulitis1–7. Concretamente, uno de los síntomas más tempranos de la FN es el dolor desproporcionado con respecto a los hallazgos de la exploración física1,3,5–7. Nuestra paciente presentó intenso dolor en el MID que, ante la aparición de crepitación subcutánea —junto a los factores predisponentes presentes (obesidad, edad, malnutrición, malignidad, procedimientos invasivos recientes)—, motivó la realización de una radiografía, objetivándose gas: muy sugestivo de FN por bacterias anaerobias1,2.
El caso presentado refleja la gravedad y agresividad de la FN, así como la importancia de la exploración física minuciosa y la sospecha clínica que, en pacientes ancianos con antecedentes oncológicos, no debería ser desdeñable dada la posible coexistencia de múltiples factores predisponentes. Además, cabe destacar la compleja toma de decisiones en casos de esta índole donde los pacientes, pese a presentar progresión de la enfermedad, mantienen autonomía y capacidad de decisión. Es en estos casos en los que, ante complicaciones agudas de mal pronóstico cuyo tratamiento sea agresivo y probablemente genere sufrimiento, la toma de decisiones debe estar regida por los principios de la bioética clínica.
