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La mayor&#237;a de los pacientes en su &#250;ltimo a&#241;o de vida experimentan una o m&#225;s transiciones entre su domicilio &#40;o entorno residencial&#41; y el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y ello conlleva rotaci&#243;n de equipos asistenciales&#44; reevaluaci&#243;n de objetivos terap&#233;uticos y la necesidad de establecer un hilo conductor que haga que las decisiones se tomen de forma congruente con los estados de salud y con los valores y preferencias del individuo&#44; independientemente del sitio donde se ubique el paciente en cada momento&#46; En este sentido&#44; cobra gran importancia la realizaci&#243;n del &#171;diagn&#243;stico situacional&#187; como herramienta conductora del devenir de esta fase de los &#250;ltimos meses de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la medicina del futuro y la sociedad exigen que el paciente se apropie de su propio destino&#44; pueda planificar la atenci&#243;n que realmente desea y contribuya&#44; de forma coordinada con los agentes de salud&#44; a la elaboraci&#243;n de una planificaci&#243;n anticipada de las decisiones o voluntades anticipadas que permitan conducir la toma de decisiones en salud de una forma reglada y de acuerdo con un plan previamente establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este aspecto no es f&#225;cil&#44; sobre todo cuando nos vemos ante situaciones de conspiraci&#243;n de silencio&#44; actitudes de negaci&#243;n de enfermedad o de delegaci&#243;n de decisiones en el equipo sanitario&#46; En cualquier caso&#44; la fragmentaci&#243;n de cuidados a la que nos referimos y las frecuentes descompensaciones de enfermedades cr&#243;nicas &#40;evoluci&#243;n en crisis&#41; aconsejan ir adaptando la intensidad diagn&#243;stica o terap&#233;utica al devenir del proceso de la enfermedad o progresi&#243;n del deterioro de forma din&#225;mica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; tanto durante las hospitalizaciones como en un modelo de atenci&#243;n reactivo y fragmentado&#44; con frecuencia se exige que equipos de guardia &#40;noches&#44; fines de semana y festivos&#41; tomen decisiones sobre pacientes que realmente no conocen en profundidad&#46; De ah&#237;&#44; que consideremos la necesidad de establecer una serie de niveles de adecuaci&#243;n terap&#233;utica que sean de ayuda a los diferentes equipos &#40;domiciliarios y hospitalarios&#41; y que faciliten dicha toma de decisiones&#46; Decisiones estas que&#44; unas veces&#44; pueden suponer el concurso del equipo de cuidados intensivos y&#44; otras&#44; la necesidad de trasladar al paciente de centro o la realizaci&#243;n de pruebas complementarias &#40;en ocasiones cruentas&#41; o de intervenciones quir&#250;rgicas de beneficio no siempre evidente&#46; Ejemplos claros respecto de este tipo de actuaciones y decisiones son la indicaci&#243;n &#40;o no&#41; de realizar una cistectom&#237;a radical en pacientes octogenarios con neoplasia vesical avanzada&#59; la aplicaci&#243;n de quimioterapia o la colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis de cadera o de rodilla en pacientes con deterioro cognitivo moderado&#44; en los que el riesgo del insulto terap&#233;utico puede exceder los beneficios esperados&#46; En un orden similar de situaciones&#44; la realizaci&#243;n de determinadas pruebas diagn&#243;sticas &#40;broncoscopia&#44; colonoscopia&#44; punci&#243;n-biopsia&#8230;&#41; pueden conllevar una iatrogenia que no siempre justifique su realizaci&#243;n&#46; Y por &#250;ltimo&#44; en determinados procesos de base infecciosa o inflamatoria de evoluci&#243;n t&#243;rpida&#44; la necesidad de valorar la indicaci&#243;n de determinados tratamientos como f&#225;rmacos inotropos&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y otras situaciones similares que exigen un an&#225;lisis exhaustivo del balance riesgo-beneficio&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estas razones&#44; nos propusimos elaborar una herramienta de consenso en clave territorial que permitiera que la mayor&#237;a de los proveedores del &#193;rea Metropolitana Sur de Barcelona pudi&#233;ramos compartir y sentirnos c&#243;modos&#44; y que nos permitiera establecer&#44; <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#44; un nivel de intensidad terap&#233;utica consensuado y que fuera de utilidad durante las hospitalizaciones y en la atenci&#243;n domiciliaria&#44; en especial en los equipos de atenci&#243;n a la cronicidad y en los equipos de soporte domiciliario &#40;PADES&#41;&#44; as&#237; como en las transiciones entre los distintos niveles de atenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habida cuenta de la necesidad de reflejar en los cursos cl&#237;nicos de los pacientes la planificaci&#243;n de las actuaciones en caso de empeoramiento o complicaci&#243;n&#44; alrededor de 2010&#44; un grupo de profesionales inici&#243; la tarea de ir analizando situaciones cl&#237;nicas frecuentes y cu&#225;l ser&#237;a el paradigma de actuaci&#243;n en otros casos con caracter&#237;sticas similares&#46; De esta manera&#44; a trav&#233;s de reuniones de consenso en las que participamos m&#233;dicos y enfermeras de diferentes servicios cl&#237;nicos del &#193;rea Metropolitana Sur &#40;urgencias&#44; geriatr&#237;a&#44; medicina interna&#44; cuidados intensivos&#44; entorno sociosanitario&#44; equipos de PADES&#44; Atenci&#243;n Primaria&#41; fuimos configurando el instrumento&#44; de forma que es el fruto de un amplio consenso de profesionales de primera l&#237;nea&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; nos planteamos el huir del &#171;en caso de PCR&#44; no RCP&#187; &#40;en caso de parada cardiorrespiratoria&#44; no realizar reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#41; y analizar el grado de intensidad terap&#233;utica basada en medidas espec&#237;ficas&#46; En este sentido&#44; fue analizada la canalizaci&#243;n de v&#237;as venosas &#40;perif&#233;ricas o centrales&#41;&#44; el uso de aminas vasoactivas a dosis &#945;-adren&#233;rgicas &#40;noradrenalina&#44; dopamina o dobutamina&#41;&#44; el uso de los diferentes tipos de nutrici&#243;n &#40;enteral vs&#46; parenteral&#44; perif&#233;rica o central&#44; sonda nasog&#225;strica vs&#46; gastrostom&#237;a percut&#225;nea de alimentaci&#243;n&#41;&#44; la realizaci&#243;n de pruebas complementarias de imagen &#40;radiolog&#237;a simple&#44; ecograf&#237;as&#44; tomograf&#237;as o resonancias&#41;&#44; el uso de transfusiones &#40;a partir de un determinado nivel de hemoglobina vs&#46; finalidad sintom&#225;tica&#41; y&#44; finalmente&#44; determinadas intervenciones quir&#250;rgicas de elevada frecuencia en los pacientes que solemos atender&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su construcci&#243;n&#44; realizamos una revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a disponible y de alguna herramienta similar que estaba siendo utilizada en otros centros de nuestro entorno &#40;protocolos locales de limitaci&#243;n de esfuerzo terap&#233;utico y otros m&#225;s gen&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; niveles de atenci&#243;n del Rogers Hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; etc&#46;&#41;&#44; por lo que de una forma velada consideramos que este instrumento es el producto de un &#171;destilado&#187; de larga evoluci&#243;n que nos ha permitido utilizar una herramienta que con el fluir del tiempo ha generado paulatinamente adeptos tanto dentro de la instituci&#243;n en la que fue gestada como&#44; con posterioridad&#44; en el resto de los equipos que la han utilizado y que han contribuido a mejorarla&#46; En el momento actual&#44; el consenso alcanzado abarca al &#225;mbito del &#193;rea Metropolitana Sur del cintur&#243;n metropolitano de Barcelona&#44; que incluye a profesionales del &#225;mbito de cuidados paliativos domiciliarios &#40;equipos PADES&#41;&#44; equipos de Atenci&#243;n Primaria&#44; centros de atenci&#243;n intermedia &#40;convalecencia y cuidados paliativos&#41; y diferentes servicios hospitalarios&#44; as&#237; como el soporte de la Administraci&#243;n &#40;regi&#243;n sanitaria&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Justificaci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el marco del Programa de Prevenci&#243;n y Atenci&#243;n a la Cronicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y en la Estrategia Nacional de Atenci&#243;n Integrada a la Cronicidad en Catalu&#241;a&#44; se pone de manifiesto la necesidad de establecer una atenci&#243;n centrada en la persona&#44; basada en sus necesidades&#44; valores&#44; preferencias y se pone &#233;nfasis en el empoderamiento de los individuos en la toma de decisiones respecto a su situaci&#243;n de salud&#46; En dicho programa se establece la identificaci&#243;n de pacientes en situaci&#243;n de cronicidad compleja &#40;pacientes cr&#243;nicos complejos&#41; y pacientes en situaci&#243;n de enfermedad cr&#243;nica avanzada o con necesidades paliativas &#40;pacientes que resultar&#237;an positivos en la estrategia NEC-PAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41;&#46; En ambos casos se dispone de un plan de intervenci&#243;n individualizado y compartido disponible <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> que intenta reflejar las decisiones previas y la estrategia de cuidados a largo plazo&#46; Precisamente&#44; la herramienta que aqu&#237; proponemos consideramos que puede ser de utilidad para completar dicho plan de intervenci&#243;n individualizado y compartido y ayudar en la definici&#243;n de la planificaci&#243;n anticipada de cuidados&#46; En muchas ocasiones&#44; los pactos de silencio&#44; los deseos de no saber y la toma de decisiones complejas en situaciones de final de la vida para establecer indicaciones sanitarias apropiadas impiden establecer unos l&#237;mites n&#237;tidos en la adecuaci&#243;n de la intensidad tanto diagn&#243;stica como terap&#233;utica&#46; Siguiendo a Ambl&#224;s et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en los momentos en los que se ha de establecer un &#171;diagn&#243;stico de situaci&#243;n&#187; es en aquellos en los que consideramos m&#225;s id&#243;neo disponer de una herramienta similar a la que proponemos&#44; dado que facilitar&#237;a la comunicaci&#243;n entre servicios y niveles asistenciales&#44; fomentar&#237;a la continuidad asistencial y permitir&#237;a a los pacientes o familiares tomar parte activa del plan de cuidados&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s a&#250;n&#44; incluso en situaciones en las que la comunicaci&#243;n puede no ser todo lo fluida que dese&#225;ramos &#40;pactos de silencio&#41; o en aquellas en las que no disponemos de un diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; s&#237; que podemos establecer conjuntamente con el paciente o su entorno m&#225;s pr&#243;ximo un marco de objetivos terap&#233;uticos y&#44; por ende&#44; adecuar las actuaciones a estos objetivos&#46; Oliver y Burns en su art&#237;culo especial en <span class="elsevierStyleItalic">Future Hospital Journal</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> explican de forma detallada los retos a los que nos enfrentamos los geriatras y el papel que hemos de ejercer dentro de los centros en tanto que &#171;guardianes&#187; de la seguridad de los pacientes &#40;ca&#237;das&#44; efectos adversos a la medicaci&#243;n&#44; prevenci&#243;n del delirium&#8230;&#41; como estableciendo planes de cuidados a largo plazo&#44; planificando las altas y buscando la adecuaci&#243;n de la intensidad diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo expuesto&#44; consideramos que este protocolo o gu&#237;a de actuaci&#243;n es una herramienta din&#225;mica y en disposici&#243;n de ser mejorada&#44; por lo que desde estas l&#237;neas invitamos a los lectores de la revista a mejorarla o a proponer el an&#225;lisis de situaciones que&#44; a juicio de otros profesionales&#44; puedan enriquecerla&#46; En cualquier caso&#44; nuestro objetivo es tener una herramienta que permita una comunicaci&#243;n &#225;gil en contextos diferentes y que sirva de ayuda en los equipos que han de tomar decisiones&#44; teniendo en cuenta los principios del consentimiento informado y de la autonom&#237;a del paciente e incluso que pueda ser facilitadora de la toma de decisiones por pacientes o familiares informados&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">La herramienta</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se especifican los diferentes perfiles de adecuaci&#243;n y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se acompa&#241;an de las enfermedades m&#225;s frecuentemente representadas&#44; el nivel de intervenci&#243;n y el sitio preferente de actuaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con un art&#237;culo reciente publicado por Ambl&#225;s et al&#46; en esta misma revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en su centro de trabajo han dispuesto un sistema de sem&#225;foro que implica el perfil de necesidades en caso de complicaci&#243;n como UCI &#40;verde&#41;&#44; intensivo en planta &#40;amarillo&#41; y conservador en planta &#40;rojo&#41; y esta misma nomenclatura hemos intentado compatibilizarla con nuestra propuesta&#44; asignando los niveles I y II al verde&#44; III al amarillo y los niveles IV y V a los pacientes marcados por ellos en rojo y que ser&#237;an aquellos en los que se debe priorizar el bienestar y que tendr&#237;an un perfil m&#225;s genuino de cuidados de &#250;ltimas horas o d&#237;as de vida&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de interpretar estos perfiles&#44; ha de quedar claro que cada uno de estos perfiles incluye&#44; por definici&#243;n&#44; el nivel de cuidados de los siguientes&#59; de esta manera&#44; los cuidados de bienestar&#44; la medicaci&#243;n oral&#47;subcut&#225;nea ser&#237;an comunes a todos los perfiles y as&#237; de forma sucesiva hasta el primero&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Niveles de adecuaci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niveles I y II de intensidad terap&#233;utica&#58; Aunque aparentemente iguales&#44; la principal diferencia entre ambos es la inclusi&#243;n o no en lista de espera para trasplante&#46; En el marco de pacientes en situaci&#243;n de enfermedad avanzada y terminal&#44; hemos considerado de inter&#233;s diferenciar a aquellos que&#44; estando en situaci&#243;n de terminalidad por lesi&#243;n de &#243;rgano&#44; son candidatos a trasplante &#40;y&#44; por tanto&#44; tributarios de ser derivados a un centro de tercer nivel&#41; o a que se active la urgencia del trasplante&#44; respecto de aquellos que&#44; aun sin haber presentado declive funcional y en una situaci&#243;n id&#233;ntica de terminalidad&#44; pueden beneficiarse de tratamientos intensivos aunque haya sido desestimada la opci&#243;n del trasplante&#46; Por el mismo motivo&#44; los pacientes con perfil I y II&#44; si se dieran las circunstancias&#44; ser&#237;an tributarios de activaci&#243;n de c&#243;digo &#40;c&#243;digo ictus&#44; c&#243;digo infarto o politrauma&#41;&#46; Y por defecto&#44; cualquier individuo no tipificado tendr&#237;a&#44; por tanto&#44; un perfil I o II de adecuaci&#243;n-intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel III de intensidad terap&#233;utica&#58; Es el gran &#171;caj&#243;n de sastre&#187; en el que m&#225;s dif&#237;cil es tomar las decisiones&#46; Son aquellos pacientes en los que como equipos asistenciales consideramos que no ser&#237;an tributarios de intubaci&#243;n orotraqueal &#40;por la imposibilidad posterior de realizar el <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span> o destete&#41; o tratarlos con di&#225;lisis&#44; pero que&#44; a su vez&#44; consideramos que pueden necesitar asistencia&#47;ingreso en cuidados intensivos o unidad de cuidados semicr&#237;ticos para resolver una complicaci&#243;n o una situaci&#243;n de peligro real o potencial y que&#44; una vez superada dicha situaci&#243;n&#44; podr&#237;an ser conducidos a una situaci&#243;n de estabilidad como para permitir el alta hospitalaria y la reinserci&#243;n a su medio domiciliario o residencial&#46; Pueden requerir &#40;y beneficiarse&#41; de cuidados propios de unidades de cuidados intensivos&#44; aunque t&#233;cnicas de alta invasividad como la intubaci&#243;n orotraqueal&#44; la hemofiltraci&#243;n u otras similares puedan exceder su nivel de atenci&#243;n&#46; Dentro de este perfil se incluye la indicaci&#243;n de alimentaci&#243;n parenteral&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel IV de intensidad terap&#233;utica&#58; Equivale a una situaci&#243;n de final de vida con pron&#243;stico de semanas o meses&#44; en los que aun teniendo la certeza de que el paciente se encuentra en situaci&#243;n de cronicidad avanzada o afecto de insuficiencia avanzada de &#243;rgano&#44; el objetivo terap&#233;utico se centra principalmente en evitar la p&#233;rdida de autonom&#237;a y&#44; en la medida de lo posible&#44; maximizar su bienestar&#46; Son las situaciones en las que el objetivo principal ya no es la supervivencia sino la calidad de vida&#44; en t&#233;rminos de bienestar o percepci&#243;n subjetiva del control de s&#237;ntomas&#46; Si se encuentra en un &#225;mbito hospitalario&#44; no se beneficiar&#237;a de atenci&#243;n en unidades de cuidados intensivos&#59; si est&#225; en un entorno de hospitalizaci&#243;n intermedia&#44; no requerir&#225; el traslado a agudos para el control de la situaci&#243;n&#46; El paciente o la familia son conscientes del grado de irreversibilidad del proceso y de la necesidad de realizar un abordaje m&#225;s centrado en las necesidades y en la priorizaci&#243;n del bienestar&#46; En esta situaci&#243;n pueden darse circunstancias especiales &#40;ver m&#225;s adelante&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel V de intensidad terap&#233;utica&#58; Es la situaci&#243;n de preagon&#237;a y agon&#237;a&#44; en la cual el principal objetivo terap&#233;utico ha de ser proporcionar comodidad y facilitar una atenci&#243;n lo m&#225;s humana posible a las &#250;ltimas horas&#47;d&#237;as de vida&#46; En esta situaci&#243;n&#44; se preferir&#225; la administraci&#243;n de medicaci&#243;n v&#237;a subcut&#225;nea&#44; los cambios posturales&#44; la hidrataci&#243;n de la piel y la relaci&#243;n de ayuda al paciente y su entorno&#46; Independientemente de la ubicaci&#243;n donde se encuentre el paciente &#40;domicilio&#44; hospitalizaci&#243;n aguda&#44; hospital de media estancia o residencia&#41;&#44; a los pacientes con perfil V es prioritario prestarles el m&#225;ximo de comodidad <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y valorar exhaustivamente&#44; antes de un cambio de ubicaci&#243;n o traslado&#44; el balance entre el beneficio que se espera y la posibilidad de que se desencadene el &#243;bito en el proceso&#46; En esta situaci&#243;n&#44; hemos de dirigir la mirada no solo al paciente sino a su entorno &#40;que&#44; en muchas de las ocasiones&#44; est&#225; m&#225;s necesitado de nuestra intervenci&#243;n que el propio paciente&#41; y atender las necesidades espirituales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Casos especiales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como toda clasificaci&#243;n&#44; no deja de ser una forma de dividir&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica es mucho m&#225;s dif&#237;cil de lo que se intenta representar y&#44; en realidad&#44; nos situamos en una zona de grises en la que la transici&#243;n entre uno y otro nivel o perfil no es taxativa sino que puede estar sujeta a interpretaci&#243;n&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; hemos comprobado que existen una serie de casos especiales en los que&#44; a pesar de considerar un paciente con perfil IV&#44; s&#237; que consideramos que puede y debe ser tratado mediante una determinada intervenci&#243;n &#40;quir&#250;rgica o de otra &#237;ndole&#41;&#46; Situaciones que obedecen a este tipo de &#171;excepciones&#187; ser&#237;an las fracturas pertrocant&#233;reas en los pacientes con demencia avanzada&#44; en las que la intervenci&#243;n puede estar indicada para el control del dolor&#59; la oclusi&#243;n intestinal por bridas o una hernia incarcerada en el mismo tipo de pacientes&#59; aquellas situaciones derivadas de una iatrogenia &#40;neutropenia febril&#44; infecci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">port-a-cath</span>&#44; etc&#46;&#41; en un paciente que ha recibido recientemente una sesi&#243;n de quimioterapia o&#44; finalmente&#44; una alteraci&#243;n hidroelectrol&#237;tica grave &#40;hiperpotasemia&#41;&#46; Todas ellas podr&#237;an ser tributarias de una actuaci&#243;n propia del perfil III si&#44; a pesar de estar en situaci&#243;n de enfermedad avanzada&#44; son claramente reversibles y&#44; con posterioridad&#44; mantener el perfil IV que ya hab&#237;a sido asignado&#46; Otra situaci&#243;n especial a la que asistiremos en los pr&#243;ximos a&#241;os es la estandarizaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva en situaciones concretas &#40;edema agudo de pulm&#243;n&#44; como tratamiento no farmacol&#243;gico de la disnea en la neoplasia pulmonar primaria o metast&#225;sica avanzadas&#41; en pacientes con perfil IV<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#44;</span> que podr&#225;n ampliar esta indicaci&#243;n y modificar dicho perfil&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha de quedar claro que la utilizaci&#243;n de esta herramienta ha de servir de ayuda en la toma de decisiones y no ha de tener car&#225;cter vinculante ni ser de &#171;obligado cumplimiento&#187;&#44; es decir&#44; que en todo momento&#44; el equipo responsable del paciente &#40;en horario laboral&#41; 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consideramos que puede ser una herramienta viva y que&#44; fruto de su utilizaci&#243;n m&#225;s extensa por otros equipos&#44; podremos contribuir a mejorarla&#44; por lo que las aportaciones ser&#225;n muy bienvenidas&#44; ya que redundar&#225;n en una mejora de la calidad de la atenci&#243;n a los pacientes en situaci&#243;n de enfermedad avanzada y terminal&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n tipo de conflicto de intereses en relaci&#243;n con el mencionado art&#237;culo&#46; No se ha percibido financiaci&#243;n externa para la realizaci&#243;n del mismo&#44; solo la colaboraci&#243;n desinteresada de todos los firmantes y muchos otros profesionales del &#193;rea Metropolitana Sur de Barcelona&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Independientemente del tipo de enfermedad&#44; no se ha de establecer ninguna limitaci&#243;n&#46; Son pacientes en fase de diagn&#243;stico o tratamiento con buen pron&#243;stico o amplias posibilidades de curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se ha de establecer ning&#250;n tipo de limitaci&#243;n&#46;<br>Candidatos a trasplante de &#243;rgano&#44; si es preciso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agudos &#40;UCI&#41;&#59; planta de hospitalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes con pron&#243;stico de curaci&#243;n del proceso agudo &#40;aunque con secuelas&#41; o de supervivencia prolongada &#40;aunque no sea previsible la curaci&#243;n&#41;&#46;<br>Candidato a intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#47;QT de segunda l&#237;nea y buen pron&#243;stico <span class="elsevierStyleItalic">quad vitam</span> a corto o medio plazo si responden al tratamiento&#46; Por la enfermedad de base&#44; o por edad u otro motivo&#44; se ha desestimado el trasplante&#46;<br>Si presenta deterioro cognitivo es en fase leve &#40;GDS 3-4&#41;&#46;<br>T&#237;pico de neoplasias avanzadas&#44; pero antes de iniciar la p&#233;rdida funcional o desnutrici&#243;n grave y tributarios de tratamiento oncoespec&#237;fico o quir&#250;rgico&#46;<br>Pacientes con complicaciones graves en la fase aguda de hospitalizaci&#243;n &#40;desnutrici&#243;n&#44; s&#233;pticos&#44; toxicidades&#44; lesiones neurol&#243;gicas agudas&#46;&#46;&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar todas las pruebas necesarias para alcanzar un diagn&#243;stico etiol&#243;gico o tratamiento espec&#237;fico&#46;<br>En caso de necesidad&#44; se ha de prever soporte vital avanzado&#46; Aunque se ha desestimado el trasplante&#44; dada la enfermedad o situaci&#243;n basal del paciente o debido al rechazo<br><br>Si se resolviera el problema de base&#44; podr&#237;a ser considerado nuevamente con perfil I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agudos &#40;UCI&#41;&#59; planta de hospitalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente complejo&#46; T&#237;picamente con s&#237;ndromes geri&#225;tricos&#44; pero con expectativa vital &#62; 1 a&#241;o&#46; Por edad&#47;comorbilidad o enfermedad activa&#44; consideramos que se pueden beneficiar de llegar a un diagn&#243;stico&#44; pero que suelen presentar crisis o descompensaciones de las enfermedades de base o complicaciones&#46;<br>Casos t&#237;picos son las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> en la EPOC avanzada&#44; la refractariedad a la QT de primera l&#237;nea en c&#225;ncer de pulm&#243;n &#40;no de c&#233;lula peque&#241;a&#41; y p&#225;ncreas&#44; y a las segundas l&#237;neas en el resto de de neoplasias no hematol&#243;gicas&#59; pr&#243;tesis de cadera o rodilla infectadas en pacientes con s&#237;ndrome de inmovilidad o desnutrici&#243;n&#46;<br>Tributarios de alimentaci&#243;n parenteral si lo requieren&#46;<br>Si deterioro cognitivo&#44; estadio GDS 5-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda llegar a un diagn&#243;stico etiol&#243;gico siempre que el balance riesgo-beneficio sea favorable o as&#237; se considere&#46;<br>Se considera la realizaci&#243;n de pruebas invasivas&#46;<br>A pesar de ser pacientes en situaci&#243;n de cronicidad&#44; se les considera con relativo buen pron&#243;stico y&#44; en cualquier caso&#44; viable el retorno a su domicilio&#46;<br>Pueden requerir alimentaci&#243;n parenteral<br><br>Con frecuencia existen dudas pron&#243;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospitalizaci&#243;n aguda &#40;semicr&#237;ticos&#41;&#59; planta de hospitalizaci&#243;n&#46;<br><br><span class="elsevierStyleItalic">A priori</span>&#44; pacientes no tributarios de f&#225;rmacos vasopresores a dosis alfa o hemofiltro&#46; Pueden tener necesidades de monitorizaci&#243;n propias de unidades de cuidados intensivos&#47;semicr&#237;ticos y ventilaci&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">no</span> invasiva como techo terap&#233;utico&#46;<br>Pacientes en postoperatorio de cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n&#44; perforaci&#243;n de v&#237;scera hueca&#44; o como consecuencia de una iatrogenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes en situaci&#243;n de enfermedad avanzada&#44; pero con un pron&#243;stico de semanas o meses &#40;inferior a un a&#241;o&#41;&#46;<br>Pacientes con deterioro cognitivo avanzado &#40;GDS&#160;7&#41; o enfermedad cr&#243;nica avanzada&#46;<br>NEC-PAL positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Realizaci&#243;n de pruebas no invasivas o invasivas b&#225;sicas &#40;lab&#46;&#47;DXI&#47;RDT paliativa&#41;&#46;<br>V&#237;a venosa o subcut&#225;nea&#46;<br>Alimentaci&#243;n v&#237;a oral o por sonda &#40;nasog&#225;strica o gastrostom&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Preferentemente en unidades de cuidados paliativos&#44; hospital a domicilio&#46;<br>No tributarios de traslado a agudos si est&#225;n ubicados en entorno sociosanitario&#46;<br>Transfusi&#243;n sintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente en situaci&#243;n de &#250;ltimos d&#237;as o preagon&#237;a&#44; independientemente de la etiolog&#237;a&#46; No tributarios de realizar pruebas diagn&#243;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento oral&#47;sc<br>Solo dirigido a proporcionar control de s&#237;ntomas&#46;<br>No tributarios de colocaci&#243;n de SNG o PEG para nutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Preferentemente en unidades de cuidados paliativos o domicilio con soporte <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span>&#46; El paciente no debe ser transferido en esta situaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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