Caso clínico
Diagnóstico de enfermedad celiaca en una paciente nonagenaria
Diagnosis of celiac disease in a nonagenarian patient
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Se manifiesta a cualquier edad, estimándose un 20% en mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica en el adulto es heterogénea y difiere del cuadro descrito en la infancia (malabsorción, diarrea y pérdida de peso), siendo más frecuente en el adulto un patrón no clásico con manifestaciones extradigestivas por malabsorción de nutrientes y/o condicionantes autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En muchos casos la enfermedad permanece subclínica durante años, hasta que un factor ambiental (cambios de alimentación, estrés, infección gastrointestinal o disbiosis) precipita los primeros síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico de confirmación se requieren al menos cuatro de los cinco criterios: clínicos, serológicos (positividad antigliadina, antitransglutaminasa y antiendomisio), histopatológicos (Marsh<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, 2 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3), genéticos (haplotipos DR3-DQ2, DR5/7-DQ2, y menos frecuente el DR4-DQ8 [5%] del sistema HLA de clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y respuesta tras dieta sin gluten.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria y sin deterioro cognitivo, que ingresa en Geriatría por vómitos y diarrea. En sus antecedentes figuran: hipertensión arterial, intolerancia a la lactosa, fibrilación auricular e hipotiroidismo subclínico. Intervención quirúrgica: prótesis de cadera derecha por fractura. Tratamiento habitual con edoxabán 30, omeprazol 30, higrotona y olmesartán. Varias visitas a primaria y digestivo por clínica abdominal y dos ingresos en el último mes por diarrea resueltos tras dieta absoluta, sueroterapia y retirada del olmesartán.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la última hospitalización reingresa a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por vómitos, dolor abdominal, diarrea e hipotensión.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica muestra leucocitosis, anemia normocítica-normocrómica, trombocitopenia, hipotiroidismo subclínico, insuficiencia renal e hipoproteinemia leve (PT 5.7, albúmina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,3). El resto de los parámetros del estudio, incluyendo marcadores tumorales, vitaminas e inmunidad (anti-DNA, ENAS, ANCa, transglutaminasa tisular IgA, antiendomisio y crioglobulinas) resultan negativos, salvo ANA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/180. Los cultivos fueron también negativos y las pruebas de imagen con radiografía, ecografía y TAC no fueron concluyentes. Ante la evolución tórpida y la clínica recidivante se solicitó una gastroscopia, que mostraba una mucosa atrófica sin lesiones, tomándose biopsias de duodeno: MARSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3A. Se completó el estudio con una colonoscopia, que mostraba una colitis inespecífica. En planta se inicia una dieta sin lactosa y sin gluten, con resolución del cuadro en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Se solicita estudio genético: haplotipo DQ2.5: negativo, haplotipo DQ8: positivo (riesgo genético de susceptibilidad a celiaquía moderado). Reinterrogada posteriormente, la paciente refirió tener dos nietos celiacos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso nos parece interesante porque no hemos encontrado en la literatura un diagnóstico de EC realizado a una edad tan avanzada, aunque en ancianos suele haber un retraso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El diagnóstico diferencial tras gastroscopia y toma de biopsias es más difícil en estos pacientes, porque muchos presentan atrofia vellositaria favorecida por la toma de ARA-II, especialmente olmesartán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, por disbiosis favorecida por la inmunescencia, por hipocloridia secundaria a la atrofia de la mucosa gástrica y por un fallo en la función de barrido intestinal de bacterias. Algunos ancianos con atrofia vellositaria son verdaderos celiacos que han permanecido silentes durante años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente presentaba datos clínicos sugestivos de EC (diarrea, vómitos, hipotiroidismo, anemia y trombocitopenia, osteoporosis e intolerancia a la lactosa) e histología compatible (tanto con EC como con daño por olmesartán).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serología, sin embargo, resultó negativa. En niños y adultos las pruebas serológicas tienen una alta sensibilidad, pero esta disminuye considerablemente en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, siendo menos útiles como criterio de exclusión. Por eso, aunque resulten negativas, si hay sospecha clínica se recomienda el estudio genético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La paciente presentaba un haplotipo DQ8 que, sumado a la buena respuesta clínica a la dieta, completan los criterios para el diagnóstico de EC.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste exclusivamente en dieta estricta sin gluten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los productos lácteos deben evitarse, porque a menudo coexiste una deficiencia de lactasa secundaria, pudiéndose reintroducir 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después, y en caso de deficiencias, suplementos de calcio y de proteínas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. También evitar tomar ARA-II.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante todo diagnóstico de EC se debe realizar un cribado a familiares de primer grado, por existir un riesgo elevado de presentarla (12%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC puede manifestarse a cualquier edad, siendo frecuente en ancianos, donde el diagnóstico resulta más complicado por presentación clínica atípica, mayor comorbilidad, mayor limitación para la realización de endoscopias y menor sensibilidad de las pruebas serológicas. Ante toda sospecha clínica es de utilidad investigar la existencia de casos familiares y se recomienda realizar estudio genético. Alcanzar el diagnóstico conlleva la curación, la prevención de complicaciones, la mejora en la calidad de vida y la detección en familiares.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Causas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cutáneas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit de vitamina K, trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Equimosis y petequias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoproteinemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoinmunidad epidérmica tTG (tipo 3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dermatitis herpetiforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malabsorción de vitamina A, complejo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiperqueratosis folicular y dermatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Endocrinológicas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción hipotálamo-hipofisaria-malnutrición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amenorrea, infertilidad, impotencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción inmune \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malabsorción de vitamina D y calcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hematológicas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit hierro, folato, vitamina B12 y B1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit de vitamina K \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit de folato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoesplenismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombocitosis, cuerpos de Howell-Jolly \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hepáticas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatitis linfocítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Elevación de transaminasas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoinmunidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hepatitis autoinmune \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Musculares</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malnutrición debido a la malabsorción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sarcopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malabsorción de calcio, vitamina D y/o Mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tetania \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atrofia muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Debilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Neurológicas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deficiencia del complejo B (B12 y tiamina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropatía periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daño de cordones posteriores medulares y cerebelar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ataxia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción neurológica inmunomediada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones desmielinizantes del SNC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Esqueléticas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inflamación intestinal, malabsorción de calcio y vitamina D, hiperparatiroidismo secundario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteopenia, osteomalacia, osteoporosis, fracturas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteoartropatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2535458.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas y manifestaciones clínicas de la enfermedad celiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Celiac disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C.P. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 97 | 17 | 114 |
| 2024 Septiembre | 135 | 39 | 174 |
| 2024 Agosto | 100 | 17 | 117 |
| 2024 Julio | 113 | 23 | 136 |
| 2024 Junio | 107 | 26 | 133 |
| 2024 Mayo | 119 | 27 | 146 |
| 2024 Abril | 116 | 20 | 136 |
| 2024 Marzo | 101 | 19 | 120 |
| 2024 Febrero | 97 | 7 | 104 |
| 2024 Enero | 103 | 18 | 121 |
| 2023 Diciembre | 95 | 16 | 111 |
| 2023 Noviembre | 76 | 10 | 86 |
| 2023 Octubre | 42 | 6 | 48 |
| 2023 Septiembre | 18 | 3 | 21 |
| 2023 Agosto | 34 | 8 | 42 |
| 2023 Julio | 10 | 4 | 14 |
| 2023 Junio | 17 | 8 | 25 |
| 2023 Mayo | 23 | 7 | 30 |
| 2023 Abril | 13 | 3 | 16 |
| 2023 Marzo | 11 | 2 | 13 |
| 2022 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2021 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2021 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Agosto | 2 | 4 | 6 |
| 2021 Julio | 0 | 2 | 2 |
| 2021 Junio | 4 | 2 | 6 |
| 2021 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Abril | 96 | 27 | 123 |
| 2021 Marzo | 38 | 20 | 58 |
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