Caso clínico
Metástasis cerebrales versus abscesos cerebrales múltiples en nonagenaria con endocarditis infecciosa aguda aórtica
Brain metastases versus multiple brain abscesses in nonagenarian with acute aortic infective endocarditis
Juan Ballesteros
, Vicente Romero Estarlich, Martha Kestler, José Antonio Serra Rexach
Autor para correspondencia
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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(E) Computerized tomography thorax–abdomen–pelvis, which does not assess gallbladder walls (gallbladder pointed with the arrow).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Paola Pastora Reinoso Párraga, Arturo Vilches-Moraga" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Paola Pastora" "apellidos" => "Reinoso Párraga" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Arturo" "apellidos" => "Vilches-Moraga" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0211139X23000720?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0211139X/0000005800000006/v2_202409180516/S0211139X23000720/v2_202409180516/en/main.assets" ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Metástasis cerebrales versus abscesos cerebrales múltiples en nonagenaria con endocarditis infecciosa aguda aórtica" "tieneTextoCompleto" => true "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Juan Ballesteros, Vicente Romero Estarlich, Martha Kestler, José Antonio Serra Rexach" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Ballesteros" "email" => array:1 [ 0 => "jubaru4@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Vicente" "apellidos" => "Romero Estarlich" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Martha" "apellidos" => "Kestler" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "José Antonio" "apellidos" => "Serra Rexach" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Brain metastases versus multiple brain abscesses in nonagenarian with acute aortic infective endocarditis" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1414 "Ancho" => 1874 "Tamanyo" => 211337 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de los abscesos cerebrales inicialmente objetivados mediante RMN craneal a nivel de la circunvolución frontal media izquierda (B), la circunvolución temporal superior del lado derecho (D), la amígdala del hipocampo izquierdo (F) y su evolución radiológica en la TAC craneal con contraste a los 104 días, tras completar el tratamiento pautado (A, C y E, respectivamente).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 92 años con antecedentes de artritis reumatoide inactiva, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica estadio 3A. Tratamiento habitual con adalimumab 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/quincenal, metotrexato 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semanal, ácido fólico 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semanal, calcifediol 0,266<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mensual y alendronato 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semanal.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precisa ayuda para vestirse, y es independiente para el resto de actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel: 85/100). Realiza múltiples actividades instrumentales (índice de Lawton: 8/8). Camina sin ayudas técnicas (FAC: 4/5).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude a urgencias por afasia motora autolimitada seguida de crisis tónico-clónica generalizada (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de duración). La TAC craneal en urgencias compatible con lesión de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en giro temporal derecho con edema vasogénico, sospecha inicial de probable metástasis cerebral. Ingresa en geriatría para estudio y tratamiento.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En planta se realiza electroencefalograma objetivando actividad epileptiforme y la TAC tóraco-abdómino-pélvica que aprecia probable proceso neoformativo primario broncogénico de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el lóbulo inferior derecho. Se realiza además, RMN cerebral con contraste evidenciándose 3 lesiones ocupantes de espacio (amígdala temporal derecha, giro frontal medio izquierdo y giro temporal superior izquierdo) sugestivas de metástasis cerebrales considerando el contexto clínico global.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se completa estudio mediante biopsia con aguja gruesa de la lesión pulmonar con anatomía patológica negativa para etiología tumoral, probable origen reactivo. La paciente presenta mala evolución clínica con fluctuación del nivel de conciencia e hipoactividad. Se repite la RMN cerebral observándose crecimiento de las lesiones descritas con restricción asociada, sugestivas de abscesos cerebrales múltiples.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio microbiológico extenso negativo, incluyendo: virus (VIH, hepatitis B y C y PCR de CMV), bacterias (<span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span>, sífilis, <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span>, Whipple y <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella</span>), micobacterias (QuantiFERON®, cultivos en orina y sangre), parásitos <span class="elsevierStyleItalic">(Toxoplasma gondii)</span> y hongos (beta-D-glucano, anticuerpos anti-micelio, <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> y criptococo). Hemocultivos periféricos sucesivos negativos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ecocardiograma transesofágico se objetiva endocarditis aguda sobre válvula aórtica nativa.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia cobertura antibiótica empírica con meropenem y linezolid apreciando progresiva mejoría clínica hasta alcanzar situación basal. La RMN craneal de control (tras 15 días de tratamiento antibiótico) objetiva disminución de lesiones cerebrales. Resolución de lesión pulmonar en la TAC tóraco-abdómino-pélvica de control. La paciente completó 10 días de tratamiento con meropenem y linezolid, y posteriormente 14 días con ampicilina y ceftriaxona. Tras episodio de retención hidrosalina se cambió ampicilina por linezolid manteniendo ceftriaxona durante 4 semanas. Finalmente se decidió esquema con ceftriaxona y vancomicina, completando 3 meses de tratamiento. En la TAC craneal con contraste al finalizar el tratamiento se objetivó resolución de los abscesos cerebrales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la estabilidad clínica, óptimo soporte familiar y necesidad de antibioterapia intravenosa prolongada, la paciente completó antibioterapia en régimen de hospitalización a domicilio presentando excelente evolución clínica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 6 meses del alta la paciente se mantiene independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria y no presenta ninguna secuela cognitiva.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abscesos cerebrales son colecciones en parénquima cerebral producidos por invasión directa o diseminación hematógena. Afectan predominantemente a mujeres en la tercera década de la vida. En hasta el 10-35% no se alcanza el diagnóstico etiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La endocarditis aguda como etiología subyacente es poco habitual, solo el 2-4% de los casos. No obstante, los fenómenos embólicos en parénquima cerebral son la segunda complicación más frecuente de las endocarditis agudas de cavidades izquierdas, comenzando como ictus entre el 20-35% de los casos; una asociación frecuente que debe tenerse en cuenta en su diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel microbiológico predominan las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus viridans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>. Es importante esclarecer el foco primario de la infección desarrollando un estudio microbiológico exhaustivo que permita dirigir el tratamiento. La prueba de imagen más precisa es la RMN craneal, siendo la localización más frecuente el lóbulo frontal. En pacientes sin signos de hipertensión intracraneal, incertidumbre diagnóstica/etiológica y curso clínico tórpido se puede valorar multidisciplinarmente realizar biopsia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se basa fundamentalmente en esquemas de antibioterapia con cobertura amplia y duración de 8 semanas, siendo necesario individualizar. Aplicar terapia combinada con cirugía es una opción controvertida, existe poca literatura en el paciente anciano, especialmente en relación a la técnica (aspiración guiada por TAC versus escisión en bloque mediante craneotomía abierta) y al beneficio obtenido, requiriendo por tanto de una valoración y manejo multidisciplinares. La mortalidad temprana se aproxima al 10%, incrementándose al 21% el primer año tras el evento, con opciones de recidiva en un 33%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6–10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ayuda de microbiología fue fundamental en la orientación diagnóstica/terapéutica de este caso. Hospitalización a domicilio por su parte permitió completar el tratamiento en domicilio preservando la funcionalidad de la paciente, disminuyendo las complicaciones asociadas a un ingreso hospitalario prolongado y mejorando su calidad de vida.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Financiación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Financiación" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1414 "Ancho" => 1874 "Tamanyo" => 211337 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de los abscesos cerebrales inicialmente objetivados mediante RMN craneal a nivel de la circunvolución frontal media izquierda (B), la circunvolución temporal superior del lado derecho (D), la amígdala del hipocampo izquierdo (F) y su evolución radiológica en la TAC craneal con contraste a los 104 días, tras completar el tratamiento pautado (A, C y E, respectivamente).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Brain Abscess" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.C. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2024 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2024 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2024 Febrero | 3 | 2 | 5 |
| 2024 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2023 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2023 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2023 Octubre | 7 | 0 | 7 |
