Metástasis cerebrales versus abscesos cerebrales múltiples en nonagenaria con endocarditis infecciosa aguda aórtica

Ballesteros, Juan; Romero Estarlich, Vicente; Kestler, Martha; Serra Rexach, José Antonio

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Tratamiento habitual con adalimumab 40mg/quincenal, metotrexato 7,5mg/semanal, ácido fólico 5mg/semanal, calcifediol 0,266mg/mensual y alendronato 70mg/semanal.Precisa ayuda para vestirse, y es independiente para el resto de actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel: 85/100). Realiza múltiples actividades instrumentales (índice de Lawton: 8/8). Camina sin ayudas técnicas (FAC: 4/5).Acude a urgencias por afasia motora autolimitada seguida de crisis tónico-clónica generalizada (1min de duración). La TAC craneal en urgencias compatible con lesión de 7,5ml en giro temporal derecho con edema vasogénico, sospecha inicial de probable metástasis cerebral. Ingresa en geriatría para estudio y tratamiento.En planta se realiza electroencefalograma objetivando actividad epileptiforme y la TAC tóraco-abdómino-pélvica que aprecia probable proceso neoformativo primario broncogénico de 3,5×2,5×3cm en el lóbulo inferior derecho. Se realiza además, RMN cerebral con contraste evidenciándose 3 lesiones ocupantes de espacio (amígdala temporal derecha, giro frontal medio izquierdo y giro temporal superior izquierdo) sugestivas de metástasis cerebrales considerando el contexto clínico global.Se completa estudio mediante biopsia con aguja gruesa de la lesión pulmonar con anatomía patológica negativa para etiología tumoral, probable origen reactivo. La paciente presenta mala evolución clínica con fluctuación del nivel de conciencia e hipoactividad. Se repite la RMN cerebral observándose crecimiento de las lesiones descritas con restricción asociada, sugestivas de abscesos cerebrales múltiples.Estudio microbiológico extenso negativo, incluyendo: virus (VIH, hepatitis B y C y PCR de CMV), bacterias (Borrelia, sífilis, Brucella, Bartonella, Whipple y Coxiella), micobacterias (QuantiFERON®, cultivos en orina y sangre), parásitos (Toxoplasma gondii) y hongos (beta-D-glucano, anticuerpos anti-micelio, Aspergillus y criptococo). Hemocultivos periféricos sucesivos negativos.En ecocardiograma transesofágico se objetiva endocarditis aguda sobre válvula aórtica nativa.Se inicia cobertura antibiótica empírica con meropenem y linezolid apreciando progresiva mejoría clínica hasta alcanzar situación basal. La RMN craneal de control (tras 15 días de tratamiento antibiótico) objetiva disminución de lesiones cerebrales. Resolución de lesión pulmonar en la TAC tóraco-abdómino-pélvica de control. La paciente completó 10 días de tratamiento con meropenem y linezolid, y posteriormente 14 días con ampicilina y ceftriaxona. Tras episodio de retención hidrosalina se cambió ampicilina por linezolid manteniendo ceftriaxona durante 4 semanas. Finalmente se decidió esquema con ceftriaxona y vancomicina, completando 3 meses de tratamiento. 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En pacientes sin signos de hipertensión intracraneal, incertidumbre diagnóstica/etiológica y curso clínico tórpido se puede valorar multidisciplinarmente realizar biopsia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">4–6</a>.El tratamiento se basa fundamentalmente en esquemas de antibioterapia con cobertura amplia y duración de 8 semanas, siendo necesario individualizar. Aplicar terapia combinada con cirugía es una opción controvertida, existe poca literatura en el paciente anciano, especialmente en relación a la técnica (aspiración guiada por TAC versus escisión en bloque mediante craneotomía abierta) y al beneficio obtenido, requiriendo por tanto de una valoración y manejo multidisciplinares. La mortalidad temprana se aproxima al 10%, incrementándose al 21% el primer año tras el evento, con opciones de recidiva en un 33%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">6–10</a>.La ayuda de microbiología fue fundamental en la orientación diagnóstica/terapéutica de este caso. Hospitalización a domicilio por su parte permitió completar el tratamiento en domicilio preservando la funcionalidad de la paciente, disminuyendo las complicaciones asociadas a un ingreso hospitalario prolongado y mejorando su calidad de vida.FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo." 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ISSN: 0211-139X

Revista Española de Geriatría y Gerontología es el Órgano de Expresión de la Sociedad, una de las sociedades que está experimentando mayor crecimiento por lo que respecta al número de afiliados. Revista fundada en 1966, lo que la convierte en la revista decana de la especialidad en lengua castellana. Se publican principalmente artículos Originales de investigación y Revisiones, al igual que Notas clínicas, Informes, Protocolos y Guías de actuación consensuados por la Sociedad. Cubre todas las áreas de la medicina, pero siempre desde el punto de vista de la atención al paciente anciano. Los trabajos siguen un proceso de peer review, revisión por pares externos.

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