Varón de 79años diagnosticado de HTA, EPOC moderado, ictus isquémico (2017) con hemiparesia derecha residual y deterioro funcional secundario.
Dependiente para ducha y aseo desde ictus (2017), manteniéndose independiente para el resto de actividades básicas de la vida diaria. Índice de Barthel 75/100. En domicilio camina con andador y supervisión. FAC3. Sin deterioro cognitivo.
Tratamiento habitual con ácido acetilsalicílico 100mg, perindropril 2mg, omeprazol 20mg, atorvastatina 20mg, tiotropio 2,5μg, dutasterida/tamsulosina 0,5/0,4mg y calcifediol 266μg.
Ingresa para estudio de diarrea aguda y cuadro constitucional (pérdida de peso de 8kg en un año y astenia). Presenta deposiciones líquidas mucosanguinolentas de 5días de evolución, sin dolor abdominal, tenesmo o incontinencia. Sin ingresos recientes ni antibioterapia previa.
Ingresa con estabilidad hemodinámica, cardiorrespiratoria y afebril. Exploración física sin hallazgos. Tacto rectal normal.
Analítica de ingreso con anemia leve (Hbl 11,5g/dl) sin elevación de reactantes de fase aguda (PCR, procalcitonina y fibrinógeno). Coprocultivo estéril y toxina de Clostridioides difficile negativa.
En planta persiste diarrea mucosanguinolenta (5-10 deposiciones diarias) sin otra clínica añadida ni cambios analíticos. Se amplía estudio microbiológico y se realiza colonoscopia.
La colonoscopia objetiva colitis parcheada en recto y ampolla rectal (fig. 1) de probable etiología infecciosa como primera posibilidad. Biopsia compatible con enfermedad inflamatoria intestinal tipo colitis ulcerosa con grado severo de inflamación.
Estudio microbiológico negativo (estudio de parásitos en heces, PCR cuantitativa citomegalovirus, virus hepatotropos, VIH, virus herpes simple y lues). Por recomendación de Digestivo, se ensaya pauta terapéutica con metronidazol, ciprofloxacino y mesalazina oral, sin alcanzar buena respuesta, por lo que días después se asocia corticoterapia oral.
Ante los resultados de las pruebas complementarias y la persistencia de diarrea, se reinterroga al paciente en búsqueda de probables enfermedades de transmisión sexual (ETS) y se amplia el estudio microbiológico de estas. Exudado rectal (PCR de Neisseria gonorrhoeae) negativo y positivo para Chlamydia trachomatis.
El paciente negó contacto sexual de riesgo, abuso sexual, así como cualquier otra práctica de riesgo. Se logró un clima óptimo de confianza e intimidad con el paciente que permitió informarle adecuadamente de la etiología y de las principales vías de adquisición.
Se inicia tratamiento con doxiciclina (100mg cada 12h) durante 14días con respuesta satisfactoria, experimenta mejoría progresiva de diarrea con resolución completa al 5.° día de tratamiento. Buena tolerancia al tratamiento, encontrándose asintomático tras la finalización de este.
DiscusiónResulta complicado abordar la actividad sexual en ancianos. A pesar de minimizar o excluir la valoración sexual y su comportamiento entre nuestros pacientes, el 53% de los pacientes entre 65 y 74años y el 26% en el grupo de los 75-85años son sexualmente activos, con mayor proporción entre los varones (62,3% frente al 37,4% en mujeres)1,2. La edad aumenta la probabilidad de inactividad sexual, debido a la mayor proporción de ausencia de pareja, aumento de comorbilidad y polifarmacia2.
La actividad sexual sigue siendo importante en pacientes de edad avanzada, por lo que debemos evaluarla de forma natural creando un ambiente y un clima de confianza e intimidad que fortalezca la relación médico-paciente, lo que permitirá abordar con mayor facilidad los temas relacionados con la actividad sexual en este grupo etario3,4.
Es difícil conocer la prevalencia de proctitis infecciosa relacionada con las ETS en pacientes ancianos, en gran medida por la tendencia a no incluir estas entidades en el diagnóstico diferencial, lo que conduce a un infradiagnóstico. Un diagnóstico diferencial de estas entidades permite un abordaje terapéutico precoz eficiente que minimice el riesgo de desarrollar complicaciones5.
La etiología infecciosa es la causa más común de proctitis aguda; no obstante, siempre hay que descartar la enfermedad inflamatoria intestinal como segunda posibilidad6 estableciendo un diagnóstico diferencial sistemático. En cuanto a la etiología infecciosa, además de descartar las causas más frecuentes de diarrea y proctitis (infecciones bacterianas, parasitarias y virales como CMV o VIH), es importante pensar en etiologías relacionadas con ETS, eminentemente N.gonorrhoeae, C.trachomatis, Herpes simplex y T.pallidum7,8.
El diagnóstico en el anciano es complejo por la presentación atípica, cambios sutiles en las pruebas complementarias y anamnesis dificultada por el deterioro en varias esferas que dificultan la comunicación, así como potenciales factores socioculturales que contribuyen a un infradiagnóstico de estas patologías.
Debemos resaltar la importancia de incluir las ETS en el diagnóstico diferencial en este tipo de patologías, realizando una anamnesis completa y exhaustiva que incluya la historia sexual reciente del paciente y un estudio microbiológico dirigido posterior. El diagnóstico precoz puede prevenir potenciales complicaciones, como un ingreso prolongado, deterioro funcional y otras complicaciones asociadas que incrementan la estancia hospitalaria y el riesgo de mortalidad e institucionalización al alta.
