CARTA CIENTÍFICA
La importancia del diagnóstico precoz en el pseudohipoparatiroidismo. Revisión del tema y hallazgos clínico-radiológicos en un caso de pseudohipoparatiroidismo 1A de presentación tardía
The importance of early diagnosis in pseudohypoparathyroidism. Review of the topic and clinical - radiological findings in a case of pseudohypoparathyroidism 1 A with late presentation
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También se observó acortamiento de los metatarsianos en el estudio radiológico.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 75 años, sudamericana, vive sola, independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, con antecedentes personales de hipertensión arterial, asma bronquial y hernias discales en tratamiento con enalapril 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, inhaladores y paracetamol a demanda. Remitida a endocrinología desde Atención Primaria por hipotiroidismo e hiperparatiroidismo con calcemia 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. En la anamnesis, la paciente presenta calambres en manos y pies, agarrotamiento de los dedos y alopecia, sin alteración cognitiva, crisis ni fracturas previas. No refiere antecedentes familiares, nuligesta.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física, presenta braquidactilia y manos cortas, talla baja (1,53 m) y sobrepeso (IMC 29).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el perfil de la paciente y la sospecha de pseudohipoparatiroidismo (PHP) por el perfil bioquímico: resistencia a paratohormona (PTH) con hipocalcemia e hipotiroidismo asociado a resistencia a hormona estimulante del tiroides (TSH), se solicitan las siguientes pruebas complementarias:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analítica: calcio corregido 7,32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, fósforo 4,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, PTH 585 pg/ml y vitamina D 16,1 ng/ml. TSH 4,5; T4L 0,82 ng/dl.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiografía de manos y pies: huesos cortos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio genético: se ha detectado una variante en GNAS c.985<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>T p.Gly329* en heterocigosis. Esta mutación podría provocar pseudohipoparatiroidismo, pseudopseudohipoparatiroidismo y heteroplasia ósea progresiva con patrón dominante.</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo es de pseudohipoparatiroidismo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A (de herencia materna, asocia resistencia a varias hormonas con hipocalcemia, hipotiroidismo y liberación anormal de GH) y osteodistrofia hereditaria de Albright (OHA).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia tratamiento con calcitriol 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (1-0-1), carbonato cálcico (1-0-1) y levotiroxina 100 mcg/día con revisiones cada 3 meses para ajuste de dosis con analítica y densitometría de control. No se pudo realizar el estudio genético de sus padres dada la edad de la paciente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasas publicaciones de casos de PHP en nuestro país, por tratarse de una enfermedad rara que precisa de alta sospecha clínica, el diagnóstico definitivo requiere estudio genético; sin embargo, el perfil de resistencia hormonal múltiple, resistencia a PTH y TSH, apoya el diagnóstico del tipo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso, analiza las características clínicas, bioquímicas y radiológicas de presentación claves para identificar aquellos pacientes que deberían despertar la sospecha de cualquier médico y conducir al diagnóstico precoz de PHP. Además destaca por la edad tardía del diagnóstico, realizado por Endocrinología. El diagnóstico de PHP se retrasó probablemente debido a la rareza y heterogeneidad de esta entidad clínica, ya que normalmente se trata de una patología típica de niños.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pseudohipoparatiroidismo tipo Ia (PHP1A) es una enfermedad rara cuya prevalencia es desconocida (1,1 por 100.000 habitantes).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un trastorno genético que se caracteriza por una resistencia periférica a la acción de la PTH, con niveles bajos de calcio sérico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los exámenes de laboratorio muestran hipocalcemia e hiperfosfatemia con función renal y magnesio normales y concentraciones elevadas de PTH. La hipocalcemia suele establecerse como diagnóstico primario, lo que retrasa el diagnóstico de PHP. Esta se manifiesta clínicamente como entumecimiento, hormigueo en extremidades y boca, espasmos y, en casos graves, crisis epilépticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios bioquímicos son causados por la resistencia a la PTH en el túbulo proximal renal, lo que conduce a una reducción o síntesis inapropiadamente normal de la vitamina 1,25(OH)2D, y reducción en la excreción urinaria de fosfato.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PHP1A además se caracteriza por un fenotipo característico denominado osteodistrofia hereditaria de Albright (OHA), que incluye talla baja, facies redondeada, osificaciones subcutáneas y braquidactilia, así como retraso en el desarrollo y déficit cognitivo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PHP es una entidad con herencia autosómica dominante e impronta genómica. El defecto que impide la acción de la PTH deriva de alteraciones genéticas o epigenéticas en el GNAS en el brazo largo del cromosoma 20 (20q13.3), el gen que codifica el subunidad alfa de la proteína G estimulante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones metabólicas: obesidad, diabetes y SAHOS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones ortopédicas y talla baja: braquidactilia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El patrón típico PHP1A es el acortamiento de la falange distal del pulgar y del tercero al quinto metacarpianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fertilidad: la disfunción gonadal es muy frecuente con maduración sexual retrasada o incompleta, amenorrea u oligomenorrea y/o infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atención es multidisciplinaria para niños y adultos. El tratamiento del PHP consiste en la suplementación oral de calcio junto a calcitriol (1, 25-(OH)2D3) de por vida, con ajuste de dosis hasta lograr un nivel de calcio en el rango de la normalidad. Como no existe resistencia esquelética a la PTH, la elevación sostenida de esta en el PHP, puede asociarse a pérdida de masa ósea, por lo que el objetivo del tratamiento es normalizar la calcemia y también reducir los niveles plasmáticos de PTH.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con PHP y enfermedades relacionadas tienen diversos factores de riesgo potenciales para desarrollar osteoporosis (hipogonadismo, elevación crónica de la PTH y deficiencia de GH). Sin embargo, debido a la ausencia de evidencia de un aumento en el riesgo de fracturas, no existe indicación de realizar mediciones con densitometría de forma rutinaria en pacientes con PHP. Si se diagnostica osteoporosis el manejo debe tener en cuenta el tratamiento de la causa secundaria subyacente a la pérdida de hueso (hipogonadismo, estatus posmenopáusico o relacionada con la elevación mantenida de los niveles de PTH y deficiencia de GH).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia a TSH debe manejarse de forma similar al hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, frente a pacientes con síntomas o hallazgos de hipocalcemia, asociada a PTH elevada, con magnesio, vitamina D y función renal normal, debe considerarse la posibilidad de PHP, incluso en etapa adulta, ausencia de fenotipo OHA o de antecedentes familiares de esta patología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En la literatura no se han publicado casos similares en pacientes de una edad tan avanzada.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos que el contenido del manuscrito no ha sido publicado en ninguna otra revista, y todos los autores estamos de acuerdo con los contenidos informados y cedemos los derechos de autor a esta revista.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Consideraciones éticas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo descrito se ha llevado a cabo de conformidad con el Código de Ética de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiación</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presenta financiación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1066 "Ancho" => 1805 "Tamanyo" => 101232 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anomalías óseas en manos y pies. 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