Síndrome de desfiladero cervicotorácico postraumático y traumatismos cervicales menores. Importancia médico-legal

Resumen

Introducción

La columna cervical puede verse afectada por traumatismos menores que causan prolongados periodos de curación y secuelas de importancia, pese a la escasez o ausencia de lesiones neurorradiológicas. En concreto, el whiplash se acompaña, frecuentemente, de síntomas insuficientemente explicados por las lesiones cervicales objetivadas. En un grupo de estos pacientes, la coexistencia de un síndrome de desfiladero cervicotorácico (TOS) puede explicar los síntomas. El presente trabajo pretende revisar dicho síndrome como lesión asociada al whiplash y otras cervicalgias traumáticas, y enfatizar la necesidad de su reconocimiento precoz, su tratamiento y su valoración médico-legal.

Material y métodos

Se revisan las bases etiológicas, la clínica y el diagnóstico (eco-Doppler, en particular), de acuerdo con nuestra experiencia, en 120 casos de cervicalgias traumáticas y espontáneas en las que se sospechó la concurrencia de un TOS. Todos los pacientes se sometieron a examen clínico, eco-Doppler dinámico, y en la mayoría de ellos se practicó estudio neurofisiológico sistemático.

Resultados

El 47,5% de los pacientes presentaban esguince cervical (EC); el 26,67%, otras causas traumáticas (CT); se registró un predominio del sexo femenino (69,1%) frente al masculino (30,8%). Los pacientes con esguince cervical tenían una media de edad significativamente inferior que aquellos con cervicalgias espontáneas y con otros traumatismos, esto indica un perfil particular de estos pacientes (femenino y joven). El eco-Doppler (D-TSA) fue positivo en el 55,7% de los casos, con compresiones vasculares severas en un 20% del total de los pacientes. No se observaron diferencias significativas por sexo. El Doppler mostró positividad en 41 (71,93%) casos de esguince cervical y en 25 (78,11%) de cervicalgias traumáticas. En las restantes causas, que podríamos llamar no traumáticas, los porcentajes de positividad del D-TSA disminuyen notablemente (cervicalgias espontáneas, 14%; cervicalgias de esfuerzo, 11%) (p < 0,001). Si consideramos que el EC y las CT corresponden a causas traumáticas, mientras que la cervicalgia de esfuerzo y espontánea no, la positividad del Doppler en el primer grupo es del 74,16%, mientras que en el segundo es del 9,68%. Se realizó un registro de electromiografía en 79 (65,3%) casos, que resultó positivo en 43 (54,4%). El patrón más frecuente fue la afección de las raíces bajas (C7-C8), en 28 casos (61,1%). Las compresiones vasculares bilaterales en el D-TSA mostraron una mayor frecuencia de alteraciones electromiográficas (el 77,27 frente al 22,73%) (p = 0,0479). Probablemente una compresión vascular bilateral traduce un TOS de mayor entidad y ésta puede ser la causa de la mayor frecuencia de asociación entre el TOS vascular y el TOS neural, con alteraciones neurofisiológicas demostrables.

Conclusiones

Se concluye que entre los traumatismos cervicales menores, el TOS es una entidad infrecuentemente diagnosticada, y puede conllevar errores de diagnóstico y de valoración de las secuelas. El examen clínico y el eco-Doppler de TSA, realizado con maniobras dinámicas, son buenos métodos de detección de las compresiones vasculares consecutivas a traumatismos cervicales. En el whiplash, el TOS, en sus diferentes variedades, representa una asociación que si no se sospecha, puede pasar inadvertida, con las consiguientes repercusiones asistenciales y médico-legales.

Abstract

Introduction

The spinal column can be affected in “minor” traumatisms, resulting in prolonged healing periods and significant after effects, despite the absence of neuro-radiological findings. In particular, whiplash injuries are often accompanied by symptoms that insufficiently explain the cervical lesions. In a group of these patients the coexistence of a thoracic outlet syndrome (TOS) could explain these symptoms. This paper attempts to review this syndrome as an associated-whiplash disorder, and emphasize the needing for its early identification, treatment and medico-legal assessment.

Material and methods

The aetiological basis, physiopathology, clinical findings and diagnosis (particularly the role of Doppler), are reviewed according to authors experience of 120 cases in which a TOS was suspected after whiplash and other causes. All patients were clinically examined and a duplex was performed on all of them. A static electromyography was performed on most of them.

Results

A total of 47.5% of the patients suffered a whiplash (WP); 26.67% were due to other traumatic causes (CT). A significant difference between females and males was observed (69.1% vs. 30.8%). Mean ages in whiplash were lower than spontaneous causes and the remaining traumatic causes, indicating a particular profile in these patients (female and young). Duplex was positive in 55.7% cases, with severe vascular compressions in 20% of the patients. Gender differences were not observed. Whiplash patients showed positivity of duplex in 41 cases (71.93%), while the remaining traumatic causes were positive in 25 cases (78.11%). In the remaining causes (non-traumatic), duplex positivity decreased notably (spontaneous: 14%, effort spinal pain: 11%) (P < 0.001). If we consider that whiplash and other traumatic causes are both of traumatic origin, while the remaining ones are not, duplex positivity in the first group was 74.16%, while only 9.68% of the non-traumatic causes had a positive duplex. An electromyography (EMG) was performed in 79 cases (65.3%), being positive in 43 patients (54.4%). The more common observed pattern was involvement of low cervical roots (C7-C8), 28 cases (61.1%). Bilateral duplex compressions showed a higher frequency of EMG abnormal findings (77.27% vs. 22.73%) (P = 0.0479). Bilateral vascular compression may correspond to a more severe TOS and this may be the cause of higher frequency of association between vascular and neural TOS.

Conclusions

TOS is infrequently diagnosed but often present in minor spinal column injuries, thus leading to both clinical and medico-legal assessment errors. Clinical examination and dynamic duplex are good methods for detecting vascular compression associated with minor cervical injuries. In whiplash, TOS constitutes, in its different types, an association that could be undiagnosed if is not suspected, leading to significant clinical and legal repercussions.