INTRODUCCION
El carcinoma epitelial de ovario es la causa más frecuente de muerte por neoplasias ginecológicas1. Más allá de su importancia epidemiológica, posee una gran relevancia por constituir la cuarta causa de muerte por cáncer en la mujer y por ser en la mayoría de ocasiones un tumor sólido, accesible al tratamiento quirúrgico, quimiosensible, tratable e incluso curable. Aunque más de un 50 % de las pacientes tratadas con fármacos de primera línea alcanzan una respuesta completa clínica, la mitad de estas respondedoras podrían ser positivas en el second look (SL). Posteriormente otro 50 % de las enfermas con SL negativo también recaerán, quedando tan sólo una pequeña proporción de pacientes inicialmente diagnosticadas que mantienen una respuesta a largo plazo2-4. Estos datos indican la gran importancia de detectar precozmente la recaída, para poder instaurar un tratamiento lo más óptimo y precoz posible.
La utilización de la 18-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (PET-FDG) en el área Oncológica se ha incrementado de forma notoria en los últimos años5-9. En el diagnóstico inicial del cáncer de ovario se ha descrito una baja sensibilidad (S) y especificidad (E) de la PET-FDG10-14. Sin embargo, algunos estudios realizados con PET-FDG en pacientes con sospecha de recurrencia por cáncer de ovario, muestran unos resultados prometedores14-25. La mayoría de estos trabajos son de valor limitado, debido a que se han realizado con un pequeño número de pacientes (n.º < 12) y por poseer una muestra poblacional heterogénea que incluye: a) pacientes con posible enfermedad residual previamente a aplicar el SL; y b) pacientes con sospecha de recurrencia por cáncer de ovario. Además, estos trabajos preliminares analizan la exactitud diagnóstica (ED) pero no la eficacia terapéutica. El único estudio publicado en la literatura indexada que menciona el papel de la PET-FDG en el manejo terapéutico de pacientes con cáncer de ovario es el de Nakamoto et al20, con un total de 12 enfermas estudiadas por sospecha de recurrencia.
En este trabajo se ha evaluado la eficacia diagnóstica de la PET-FDG y lo que es más importante: su impacto en el manejo terapéutico en 43 enfermas con sospecha de recurrencia por cáncer de ovario.
MATERIAL Y MÉTODO
Pacientes
Entre septiembre de 1999 y junio del 2002 se han analizado de forma retrospectiva un total de 43 exploraciones PET-FDG de cuerpo entero en 43 pacientes. Dichos estudios habían sido solicitados por sospecha de recurrencia secundaria a cáncer de ovario basada en la presencia de síntomas o en una exploración física anormal, o bien, en la elevación de marcadores (CA 125 y/o CA 19,9) o en pruebas complementarias de imagen (PCI) negativas o indeterminadas.
Los criterios de inclusión fueron:
1.Pacientes con cáncer de ovario que habían sido tratadas de acuerdo con su histología y estadificación y que habían alcanzado respuesta clínica y radiológica mayor de 6 meses.
2.La prueba PET-FDG siempre se realizó cuando existía la sospecha diagnóstica de recurrencia de enfermedad secundaria al carcinoma de ovario.
3.El resultado de la PET-FDG se verificó por cirugía o bien por un intervalo de seguimiento mínimo de 12 meses.
4.Los especialistas clínicos que habían prescrito la PET-FDG contestaron el cuestionario sobre la influencia de esta prueba en las decisiones del manejo de las pacientes. Dos pacientes quedaron excluidas del estudio por no poder obtener la confirmación del impacto de la PET-FDG en el plan terapéutico de las enfermas.
Las pacientes que cumplieron los criterios de inclusión se clasificaron en tres grupos en función de la sospecha de recidiva ovárica: grupo A, enfermas con incremento del marcador tumoral (MT) y PCI negativas; grupo B, pacientes con positividad del MT y de las PCI; y grupo C enfermas con MT negativo y PCI indeterminadas o sugestivas de recurrencia.
PET-FDG: metodología de la exploración, análisis e interpretación
Los estudios PET-FDG de cuerpo entero han sido adquiridos por una cámara PET dedicada (ADAC CPET TM 250, Philips Medical Systems, Amsterdam, Netherlands), siguiendo las guías publicadas por la Sociedad de Medicina Nuclear Americana26.
La preparación consistió en un mínimo de 6 h de ayuno previo y administración oral de 10 mg de diacepam (Valium; Roche; Seoul; Korea) inmediatamente antes de la inyección, obteniéndose una muestra de sangre para determinación de la glucemia.
Los niveles de glucemia fueron menores de 120 mg/dl en todas las enfermas. Tras la inyección, (1,5-2,5 MBq/kg de FDG) las pacientes permanecieron en reposo psíquico y físico (decúbito supino y semioscuridad) entre 45 y 60 min. Durante este tiempo fueron hidratadas con 1/2 litro de agua administrada oralmente.
La duración de la adquisición fue de 40 min, en seis secciones transversales de 25 cm de eje axial con solapamiento, incluyendo la emisión y la transmisión (mediante fuente externa rotatoria de 137Cs).
Las imágenes de cuerpo completo se reconstruyeron a medida que finalizaba la adquisición de cada sección mediante reconstrucción iterativa, efectuando corrección de atenuación. Se obtuvieron cortes transaxiales, coronales y sagitales, así como proyecciones volumétricas de cuerpo completo.
Todos los estudios fueron interpretados por un mínimo de 3 especialistas en Medicina Nuclear, que conocían los resultados de las historias de las pacientes, análisis químicos, marcadores tumorales y PCI. Cuando los tres especialistas no estaban de acuerdo, resolvieron por unanimidad tras discutir y tratar cada caso.
Cualquier foco hipermetabólico de FDG localizado fuera de las áreas de incremento fisiológico de captación del radiofármaco, se consideró como indicativo de recurrencia. La interpretación de las áreas dudosas fue obtenida con la adición del cálculo del Standardized Uptake Value (SUV), que nos ayuda en la diferenciación de benignidad y malignidad de la lesión. Los valores de SUV máx. > de 2,5 se interpretaron como sugerentes de malignidad17,27-29.
Clasificamos el resultado de la PET-FDG como verdadero positivo (VP), cuando se confirmaron las lesiones por anatomía patológica, PCI o seguimiento clínico mayor de 12 meses. Los estudios con hipercaptaciones patológicas del radiofármaco que no se verificaron en el seguimiento (> 12 meses), fueron incluidos en la categoría de falsos positivos (FP).
Cuando la PET-FDG fue negativa y no se continuó de ninguna maniobra terapéutica ni se confirmó la presencia de enfermedad ni por observación clínica ni por las PCI, el resultado de la PET fue catalogado como verdadero negativo (VN). Todas las pacientes que no mostraron hallazgos patológicos en la PET-FDG y con lesiones tumorales detectadas en otras pruebas complementarias diagnósticas o en el seguimiento clínico se consideraron como resultados falsos negativos de la PET (FN).
Marcadores tumorales y TAC
Todas las pacientes con sospecha de recurrencia basada en elevación de los MT tenían incremento progresivo del CA 125 o del CA 19,9 en tres determinaciones sucesivas realizadas con un intervalo mínimo de tiempo de 4 semanas.
La determinación del CA 125 y del CA 19,9 se practicó con los métodos inmunométricos utilizados de forma rutinaria. El límite superior del rango considerado por definición como nivel anormal de CA 125 fue de 35 U/ml, y de CA 19,9 de 40 U/ml. Fueron excluidos aquellos casos con patologías benignas concomitantes (como peritonitis, endometriosis, cirrosis hepática, etc.) que pudieran originar elevación de los MT.
Las PCI efectuadas fueron TAC abdominopélvica en todas las enfermas con excepción de una, en quien se practicó resonancia magnética nuclear (RMN) por sospecha de metástasis cerebrales. Otras exploraciones de TAC o RMN practicadas en otras regiones del cuerpo de las pacientes han sido incluidas en resultados.
Valoración del impacto
De forma retrospectiva, se ha evaluado la influencia de la PET-FDG en el manejo de las pacientes, antes y después de que la prueba fuera realizada. Mediante contacto directo o telefónico, se procedió a preguntar a los clínicos de referencia dos cuestiones: a) ¿Cree usted que la información de la PET-FDG cambió el manejo de la paciente?; b) ¿Si usted no hubiera tenido al alcance la PET-FDG, cuál hubiera sido el manejo inicial de la paciente?, y c) si la PET-FDG supuso una modificación del manejo de las pacientes, si ésta fue intramodalidad o intermodalidad.
Estas preguntas fueron realizadas para valorar el nivel de eficacia alcanzado por la PET-FDG, siguiendo el modelo descrito por Fryback y Thornbury30, (tabla 1); el nivel de eficacia o nivel 4, se alcanza en aquellas enfermas en las que la PET-FDG: a) fue VP para la enfermedad; b) cuándo la prueba influyó en el pensamiento diagnóstico de los especialistas clínicos peticionarios, y c) cuándo la PET-FDG tuvo un impacto en el manejo de la terapia.
El impacto de la PET-FDG en el manejo de las pacientes, se clasificó siguiendo las cuatro categorías descritas por el modelo de Hicks et al31,32: alto, medio, bajo o no impacto. El impacto de la PET FDG se consideró "alto" cuando la PET produjo los cambios en el intento del tratamiento o en la modalidad (p. ej., de paliativo a curativo, o de quimioterapia a cirugía); "medio" cuando el intento o modalidad de tratamiento no fue cambiado, pero sí la aplicación del método fue modificada (p. ej., un cambio en la extensión del método quirúrgico indicado inicialmente o una modificación en el volumen del tratamiento de la irradiación); y "bajo" cuando los resultados de la PET no indicaban una necesidad en el manejo inicialmente previsto para las enfermas. La categoría "no impacto" fue considerada cuando los resultados de la PET sugerían la necesidad de un cambio en el manejo de la paciente, pero el plan inicial terapéutico no se modificó pese a los hallazgos de la PET.
El cambio en el manejo de las enfermas fue clasificado como Intermodalidad o Intramodalidad. El cambio intermodalidad: incluyendo los cambios o modificaciones adicionales al plan de terapia inicial en comparación con el manejo post-PET; los cambios intramodalidad: incluyendo enfermas en las que se modificó el método de tratamiento llevado a cabo.
Análisis estadístico
Se han obtenido los índices de validez de los métodos diagnósticos, incluyendo S, E, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), ED y la razón de verosimilitud positiva y negativa (RV + y RV, respectivamente); todo ello con un intervalo de confianza (IC) del 95 %, calculado con la prevalencia muestral de este trabajo. El análisis estadístico se efectuó con el programa informático SPSS versión 11.0.
RESULTADOS
Pacientes
Cuarenta y tres enfermas cumplieron los criterios de inclusión (edad media, 53,7; rango, 29-79 años). Veintiún pacientes presentaban incremento de los MT con TAC negativo (grupo A); 10 tenían aumento de los MT con TAC positivo (grupo B); y finalmente 12 enfermas manifestaban MT negativos y TAC sugerente de malignidad (grupo C) (tabla 2).
En el momento de efectuar la PET-FDG, 11 enfermas (25,6 %) tenían síntomas indicativos de enfermedad, (p. ej., distensión abdominal o fatiga general), o bien un examen físico positivo (masa pélvica o adenopatías inguinales), y 32 pacientes (74,4 %) estaban asintomáticas.
Las cuarenta y tres pacientes tenían los siguientes tipos histopatológicos de tumor: 42 adenocarcinomas (25 serosos o serosos papilares, 7 pobremente diferenciados, 3 mucinosos, y 7 endometrioides) y 1 disgerminoma.
En el diagnóstico inicial, 31 de 43 pacientes (72,1 %), presentaban enfermedad avanzada (FIGO $ III). Siguiendo los criterios de estadificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, 28 enfermas (65,1 %) fueron clasificados como estadio III y 3 enfermas (7 %) como estadio IV. Todas las enfermas habían sido inicialmente tratadas considerando la variedad anatomopatológica del tumor y su estadio: cirugía primaria citorreductora (7 %), cirugía combinada con quimioterapia (89 %), sólo quimioterapia (2 %) y quimio-radioterapia (2 %).
Todos los casos en los que se practicó la PET-FDG habían alcanzado respuesta clínica completa. El intervalo de tiempo entre el diagnóstico inicial y la exploración con la PET-FDG fue de 9 meses a 4 años (mediana de 16 meses), y el intervalo de tiempo clínicamente libre de enfermedad fue de 6 meses a 2 años (mediana de 12 meses).
Los resultados de la PET-FDG fueron confirmados por anatomía patológica en 15 de 43 pacientes (34,9 %), y por un período de seguimiento clínico mínimo de 12 meses en el resto, 28 de 43 enfermas (65,1 %).
En cuanto a los MT, el CA 125 resultó elevado en 28 casos (mediana, 110; rango, 41-8143, de un total de 24 pacientes con una confirmación numérica exacta del valor del CA 125). El CA 19,9 fue anormal en 3 enfermas con adenocarcinomas mucinosos, y 11 pacientes mostraron niveles normales.
Detección de recidiva mediante la PET-FDG
Se confirmó la enfermedad recurrente en 37 de 43 pacientes (86 %) por anatomía patológica (n = 15), o por seguimiento clínico (n = 22). La PET-FDG sugirió la presencia de enfermedad en 31 de 37 pacientes (83,8 %), siendo considerados VP. Los seis FN de la PET-FDG fueron cuatro pacientes del grupo A, que desarrollaron lesiones malignas en el seguimiento, aunque la PET y la TAC eran negativas; una paciente del grupo B con TAC positiva en fosa ilíaca izquierda, que tenía un tumor bien diferenciado, confirmada por cirugía; y por último una paciente del grupo C con un adenocarcinoma mucinoso con la PET-FDG negativa y la TAC inicialmente positiva, demostrando afectación difusa peritoneal.
Después del período de seguimiento mínimo de 12 meses, 6 de 43 pacientes (13,9 %) no tenían evidencia de enfermedad. La PET-FDG fue negativa en las 6, obteniendo una E del 100 %.
En cuanto a la ED de la TC, ésta fue VP en 15 pacientes, FP en 6, y FN en 22; no hubo VN.
Los resultados FP de la TAC se observaron 2 en el grupo B, y 4 en el grupo C, en el que 4 enfermas con cáncer de ovario se estudiaron por lesiones dudosas en pulmón, hígado, cerebro y pelvis, que no se confirmaron en la PET-FDG ni en el seguimiento.
El número total de localizaciones positivas en la PET-FDG fue de 51, 45 localizaciones se confirmaron por seguimiento (técnicas de imagen y/o examen físico, n = 26, y por anatomía patológica n = 19). Seis acúmulos de FDG no pudieron confirmarse por ninguna técnica. Estas pacientes fueron clasificadas como VP porque tenían otras lesiones malignas sí confirmadas. Las lesiones no confirmadas fueron: algunos depósitos localizados en hilios pulmonares y mediastino (n = 1 paciente, una captación hepática focal (n = 1), un acúmulo en región presacra (n = 1), una afectación ósea difusa (n = 1), un acúmulo en suprarrenal izquierda (n = 1) y una lesión peritoneal infradiafragmática (n = 1).
La PET-FDG obtuvo en la valoración de recurrencia de cáncer de ovario una S del 83,7 % (IC 95 %, 67,3-93,2), una E del 100 % (IC 95 %, 51,6-98,4), una ED del 86 % (IC 95 %, 71,3-94,2), un VPP del 100 % (IC 95 %, 86,2-99,7), un VPN del 50 % (IC 95 %, 22,2-77,7), y, finalmente, una RV de 0,1 (IC 95 %, 0-0,3).
Comparación de la extensión de la enfermedad evaluada por los métodos de imagen convencional y por la PET-FDG
La extensión de la enfermedad recurrente detectada por la PET-FDG, fue diferente a la diagnosticada por la TAC en 33 de 43 pacientes (76,7 %). Globalmente, la PET-FDG obtuvo en 18,6 % de las enfermas (8/43) menos extensión, y en 58,1 % (25/43) más extensión que los PCI (tabla 3).
La distribución de la enfermedad activa que tuvo impacto en el manejo de las pacientes presentó diferencias dentro de las categorías de extensión de recaída definidas. Globalmente, las PCI asignaron la categoría correctamente en 11 de 43 enfermas (25,6 %), mientras que la PET-FDG fue correcta en 38 de 43 pacientes (88,4 %).
Para 30 enfermas las categorías de la extensión de la enfermedad, pre y post-PET-FDG fueron diferentes. En 29 de 30 pacientes (96,7 %), la exactitud de la extensión de la enfermedad fue validada. La PET-FDG fue correcta en 27 de 29 pacientes (93,1 %), confirmadas por seguimiento, mientras que en sólo 2 de 29 enfermas (4,6 %) la categoría pre PET-FDG fue comprobada. Para 13 pacientes, las categorías pre y post PET-FDG fueron concordantes; sin embargo el manejo se modificó en 3/13 pacientes gracias al resultado de la PET-FDG, que permitió una adecuada estadificación de la enfermedad.
Impacto en el manejo terapéutico de la PET-FDG
La PET-FDG obtuvo un alto impacto en el manejo terapéutico de 28 de 43 pacientes (65,1 %). Una descripción detallada del plan de manejo pre y post PET-FDG en las pacientes con alto impacto se describe en la tabla 4.
En 19 enfermas el manejo se cambió de observación o no decisión terapéutica (debido a que las PCI eran negativas o no concluyentes) a un tratamiento con intento curativo después de la PET-FDG, que confirmó la presencia y extensión de la enfermedad haciendo posible efectuar un posible tratamiento curativo (fig. 1: paciente n.º 19; y figs. 2A y 2B: paciente n.º 42). En otra paciente en estado de observación, los hallazgos de la PET-FDG sugirieron una recaída peritoneal. El manejo post-PET-FDG indicaba un tratamiento activo paliativo; sin embargo la paciente rechazó la quimioterapia desarrollando una progresión de la enfermedad. El impacto en esta paciente fue considerado alto ya que la PET-FDG sugirió un adecuado tratamiento. En 2 enfermas en las que el plan terapéutico pre-PET-FDG tenía un intento curativo, el impacto de la PET-FDG fue considerado elevado porque: a) se adicionó quimioterapia a la opción quirúrgica, con lo que se mantuvo el intento terapéutico (fig. 3: paciente n.º 38), y b) en la segunda paciente se mantuvo la intención de radioterapia, pero con cambio post-PET-FDG, en la intención, de terapéutica a paliativa (fig. 4: paciente n.º 35).
Fig. 1.--Imágenes transaxiales de RMN abdominal, PET-FDG y fusión RMN-PET en paciente del grupo A, con adenocarcinoma endometrioide, MT patológicos y TAC con RMN posterior, negativas. En la primera imagen de RMN hepática no se detectan alteraciones; la segunda imagen de PET-FDG se observan varios acúmulos en hígado o peritoneo hepático claramente positivos, que se visualizan fácilmente en las imágenes de fusión. Con el resultado de la PET-FDG se decidió un cambio de la actitud de seguimiento a la administración de quimioterapia (paciente n.º 19).
Figs. 2A y 2B.--Cortes axiales en abdomen superior. Correlación TAC (fig. 2A) y PET-FDG (fig. 2B) en paciente con adenocarcinoma seroso, incremento de CA 125 y TAC no concluyente (grupo A) y foco sub-diafragmático derecho en las imágenes PET, sugestivo de una metástasis peritoneal. La PET-FDG posibilitó la localización de la enfermedad, cambiando la actitud terapéutica de seguimiento u observación a la aplicación de radiocirugía (paciente n.º 42).
Fig. 3.--Imágenes transaxiales, sagitales y coronales de un estudio PET-FDG, en enferma con adenocarcinoma seroso, aumento del CA 125 y TAC únicamente indicativo de adenopatía de 1,5 cm en cadena ganglionar para-aórtica izquierda (grupo B). PET-FDG positivo en cadena ganglionar paraaórtica y mediastino. Impacto de la PET-FDG alto: de realizar sólo un tratamiento quirúrgico a administrar quimioterapia previamente a la cirugía (paciente n.º 38).
Fig. 4.--Proyección coronal de una exploración PET-FDG en paciente con carcinoma mucoso de ovario, remitida por sospecha de recurrencia en fondo de saco vaginal por RMN (grupo C). En la PET-FDG se evidencian lesiones en vagina, región presacra e inguinal, hígado y raquis dorsal. El impacto de la PET-FDG fue elevado pasando de radioterapia con intento curativo a paliativa (paciente n.º 35).
Adicionalmente, en 6 pacientes en quienes se sospechaba la presencia de enfermedad recurrente, pero no se aplicaba el tratamiento por no estar seguro de la recurrencia (tratamiento paliativo expectante), la PET-FDG fue verdaderamente negativa, por lo que se consideraron de alto impacto, ya que los especialistas clínicos de referencia confirmaron la ausencia de enfermedad recurrente con lo que se indicó la conducta de observación.
La PET-FDG tuvo un impacto medio en 2 de 43 pacientes (4,6 %), cambiando la extensión y los detalles del tratamiento quirúrgico en una de ellas, y modificando el plan de quimioterapia en otra. La PET-FDG tuvo un bajo impacto (no se cambió el manejo terapeútico post-PET-FDG) en 9 de 43 pacientes (20,9 %).
En 4 de 43 enfermas (9,3 %) la PET-FDG no tuvo impacto en el manejo terapéutico a causa que el manejo post-PET fue conflictivo con los hallazgos de la técnica; en las cuatro enfermas la PET-FDG fue FN para la enfermedad y en dos de ellas la TAC también fue negativa; sin embargo en estas 4 enfermas se aplicó tratamiento debido a la confirmación de enfermedad recurrente.
La distribución del nivel de impacto de la PET-FDG en los diferentes grupos A, B, y C se representa en la figura 5. En el grupo A, la PET-FDG tuvo un alto impacto en el manejo en 17 de 21 pacientes (80,9 %).
Fig. 5.--Distribución del nivel de impacto de la PET-FDG en los diferentes grupos de pacientes (A, B, y C), sin evidenciar diferencias estadísticamente significativas.
En los grupos B y C la PET-FDG tuvo un alto impacto en 5/10 pacientes (50 %) y en 6/12 enfermas (50 %), respectivamente.
Nivel de eficacia alcanzado por la PET-FDG
En 30 de 43 pacientes (69,8 %) los estudios PET-FDG alcanzaron la Eficacia Terapéutica del Modelo de Eficacia descrito por Fryback y Thornbury30; en estas pacientes la PET-FDG afectó al manejo terapéutico favorablemente, unas veces indicando la terapia y otras evitándola, o cambiando las opciones de terapia en el manejo de las pacientes; 28 de estas enfermas presentaron un alto impacto, mientras que en el resto de las dos pacientes el impacto fue moderado, como se describió previamente. El resto de las 13 pacientes no alcanzaron este nivel de eficacia.
La PET-FDG produjo indujo un cambio intermodalidad en 27 de 43 enfermas (62,8 %). En 20 de 43 pacientes (46,5 %) se cambió la terapia de observación a cirugía, quimioterapia, o radioterapia; y el manejo cambió de cirugía a quimioterapia más cirugía en 1 de 43 pacientes (2,3 %), y de quimioterapia a observación en 6 de 43 enfermas (13,9 %). Los cambios intramodalidad fueron inducidos por la PET-FDG en 3 de 43 enfermas (7 %). Finalmente, en 13 de 43 pacientes (30,2 %) no produjo cambios en el tratamiento.
DISCUSION
El mayor problema para los especialistas clínicos en el seguimiento de las pacientes con cáncer de ovario, consiste en detectar la enfermedad recurrente lo más tempranamente posible y con la mayor exactitud diagnóstica, para poder aplicar el tratamiento más adecuado2,3.
Las opciones de monitorización de la enfermedad recurrente del cáncer de ovario incluyen laparotomía de SL, examen físico (examen pélvico) niveles de CA 125, y métodos de imagen como la TAC, la RMN y otros procedimientos de imagen. Sólo recientemente, la PET-FDG ha sido aplicada a las pacientes con sospecha de recurrencia de cáncer de ovario y los resultados de la PET-FDG han sido publicados a partir de 199314,16-25,33.
La mayoría de los estudios publicados con PET-FDG han sido realizados cuando los PCI eran negativos o no concluyentes, (en orden de excluir otras localizaciones de enfermedad)14,19-24 y algunos de los trabajos han sugerido ventajas por la información adicional que aporta la PET-FDG. En el estudio practicado por Zimny et al19, señalan que la PET precede a la TAC 6 meses en la detección de enfermedad y que las pacientes con una PET negativa tienen un intervalo libre de recaída mayor que las enfermas con una PET positiva. Recientemente, Menzel et al34 estudian la asociación de los resultados de la PET-FDG con los valores de CA 125, indicando la conveniencia de efectuar las exploraciones PET-FDG con un nivel sérico de CA 125 igual o superior a 30 U/ml.
García-Velloso et al24 han descrito una elevada ED de la PET-FDG comparada con la TAC, sobre todo en enfermas tratadas con cirugía y en las pacientes con TAC no concluyente.
Globalmente, la mayoría de los estudios han reportado una mayor S, E y ED de la PET-FDG en las pacientes diagnosticadas de recurrencia por cáncer de ovario. Sin embargo, la PET-FDG ha demostrado resultados no concluyentes o conflictivos, cuando la enfermedad residual ha sido evaluada previamente al SL25,33. No obstante, pese a la dificultad de la PET-FDG en la detección de la enfermedad residual subcentimétrica, la PET-FDG tendría un valor pronóstico equiparable al SL. Kim et al35 comparan en 55 pacientes el valor pronóstico de la PET-FDG con el del SL mediante el análisis del intervalo libre de progresión y del intervalo libre de enfermedad, concluyendo que la PET-FDG posee un valor pronóstico similar al SL y que podría sustituir al SL en pacientes con cáncer de ovario, especialmente en aquellas con riesgo de recurrencia elevado.
Según nuestro conocimiento, únicamente existe un trabajo que estudie el impacto terapéutico de la PET-FDG en la recidiva por carcinoma ovárico, Nakamoto et al20 estudian prospectivamente 24 mujeres con cáncer de ovario; 12 con sospecha de recurrencia y otras 12 libres de enfermedad. En las pacientes con sospecha de recurrencia, la PET-FDG proporcionó información adicional a las PCI en 7 de 12 enfermas, cambiando el tratamiento en 5 de ellas. En las pacientes libres de enfermedad, se obtuvo una información adicional gracias a la PET-FDG en 3 de 12 enfermas, y en sólo en uno de los casos se modificó la estrategia terapéutica.
Con respecto a los seis resultados FN de nuestro trabajo, la anatomía patológica de los mismos fue de adenocarcinoma seroso o seroso-papilar en 5 pacientes y en una paciente un adenocarcinoma mucinoso. Algunos autores han encontrado una baja captación de FDG en los carcinomas mucinosos, pudiendo las neoplasias de este tipo histológico originar resultados FN en la PET-FDG36. En nuestro trabajo, 3 pacientes presentaban un adenocarcinoma mucinoso, y la PET-FDG sólo fue FN en uno de ellos (paciente 4). Por esto, consideramos que es necesario una mayor investigación de la utilidad de la PET-FDG en los carcinomas mucinosos de ovario, que confirmen la opinión de estos investigadores.
Las principales limitaciones de nuestro estudio son: que se trata de un estudio retrospectivo, sin grupo control y con una elevada prevalencia de enfermedad. Otro inconveniente es que las exploraciones TAC fueron realizadas en otros centros diferentes al nuestro, sin disponer de una información homogénea sobre la calidad del estudio y la utilización de contraste.
Sin embargo, nuestro estudio correspondería a un grado B de evidencia científica, tal y como lo define Kent y Larson37,38, resaltando a su favor el análisis efectuado del papel de la PET-FDG en el manejo del tratamiento de enfermas con recurrencia secundaria a cáncer de ovario.
Pese a que nuestro tamaño muestral no es elevado, parece que existe una tendencia significativa a que la PET-FDG pueda proporcionar un alto impacto en las pacientes con sospecha de recurrencia por cáncer de ovario en una gran proporción de las enfermas, tanto en los casos con aumento de los MT y PCI negativas, como en aquellas que posean los MT positivos o negativos pero con PCI sugerentes de recidiva.
Actualmente, se considera adecuado tratar a las pacientes con incremento sucesivo del MT CA 125, incluso cuando no hay evidencia clara de enfermedad en la TAC o en otras PCI2, sin embargo, en nuestro trabajo, la PET-FDG tuvo un alto impacto en el manejo de 28 de 43 pacientes (65,1 %). Esto indica que la PET-FDG puede mejorar el manejo en estas enfermas, indicando un tratamiento quirúrgico (si la enfermedad recurrente está localizada y la cirugía puede ser efectiva) o quimioterapia (si la enfermedad está diseminada).
El análisis de nuestros resultados sugieren que la PET-FDG es un procedimiento diagnóstico exacto en la evaluación de la presencia de enfermedad recurrente, ofreciendo a menudo, información adicional a las PCI, (que puede transformarse en un cambio en la estrategia terapéutica de las pacientes).
De las 29 pacientes valoradas que presentaban hallazgos discordantes entre la PET-FDG y las PCI, la PET-FDG fue correcta y modificó el tratamiento intermodalidad o intramodalidad en 27 (93,1 %), mientras que en dos enfermas (6,9 %) la clasificación pre-PET-FDG fue correcta.
Pese a estos resultados preliminarmente esperanzadores, creemos que en el futuro sería necesario poder efectuar estudios prospectivos con un número mayor de pacientes, para así poder obtener una mejora de nuestras conclusiones sobre el uso de la PET-FDG en enfermas con sospecha de recurrencia por cáncer de ovario.
En este trabajo, la PET-FDG contribuye a un cambio intermodalidad en la mayoría de las pacientes con aumento del MT y métodos convencionales negativos y aproximadamente en la mitad de enfermas con pruebas radiológicas positivas o indeterminadas.
Como conclusión, señalar que la PET-FDG parece desempeñar un papel importante en el manejo de todas las pacientes con sospecha de recurrencia de neoplasia ovárica, no sólo en pacientes con los MT positivos y las PCI negativas, indeterminadas o no concluyentes, sino también en enfermas con exploración física o PCI indicativas de recurrencia y con los MT negativos.
