PET/TC en tumores uterinos. Avanzando por buen camino

Caresia Aróztegui, A.P.; Ribot Luna, L.
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y el de ovario la novena posici&#243;n&#44; con un 3&#37;&#44; mientras que el c&#225;ncer de c&#233;rvix es el decimoquinto&#44; con un 1&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores uterinos que afectan a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tercios superiores del &#250;tero son fundamentalmente el c&#225;ncer de endometrio y los sarcomas uterinos&#44; siendo el c&#225;ncer de c&#233;rvix el localizado en el tercio inferior&#46; Estas enfermedades presentan diferencias esenciales&#44; no &#250;nicamente en el origen&#44; sino tambi&#233;n en la diseminaci&#243;n&#44; el tratamiento y el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos fundamentales de neoplasias de endometrio&#46; El tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; que incluye el adenocarcinoma endometrioide y el tipo mucinoso&#44; habitualmente diagnosticados de forma precoz y relacionados con buen pron&#243;stico&#46; Por otro lado&#44; el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> engloba tumores de alto grado&#44; como el adenocarcinoma seroso y de c&#233;lulas claras&#44; neoplasias m&#225;s agresivas&#44; que suelen diagnosticarse en estadios avanzados y con mayor tendencia a la recidiva&#46; El peor pron&#243;stico de estas pacientes condiciona de forma sistem&#225;tica la intensificaci&#243;n en su tratamiento y seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la nueva clasificaci&#243;n molecular probablemente permita seleccionar mejor a las pacientes de riesgo m&#225;s alto y aunar esfuerzos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sarcoma uterino es un tumor infrecuente que representa menos del 10&#37; de las neoplasias de &#250;tero&#46; Se origina en el miometrio o el tejido conectivo del cuerpo uterino&#46; A diferencia del resto de los tumores ginecol&#243;gicos&#44; se utiliza la clasificaci&#243;n TNM&#46; Los sarcomas uterinos comprenden el leiomiosarcoma y el sarcoma indiferenciado&#44; son tumores agresivos&#44; con tendencia a la diseminaci&#243;n a distancia y de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el c&#225;ncer de c&#233;rvix&#44; el tipo escamoso es el m&#225;s frecuente&#46; Para desarrollar la enfermedad es esencial la infecci&#243;n por el virus del papiloma humano &#40;VPH&#41; de alto riesgo&#46; En nuestro medio&#44; la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente al VPH se considera la intervenci&#243;n m&#225;s eficaz para el control de la infecci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; el cribado es fundamental para detectar la enfermedad en fase precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estas maniobras han condicionado que en Espa&#241;a la incidencia actual sea baja&#46; La mayor&#237;a de las pacientes con c&#225;ncer de c&#233;rvix se diagnostican en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; con acceso limitado a las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por imagen&#46; Este hecho hace que la Federaci&#243;n Internacional de Ginecolog&#237;a y Obstetricia &#40;FIGO&#41; considere que la estadificaci&#243;n inicial de este tumor debe basarse en la exploraci&#243;n f&#237;sica realizada por un ginec&#243;logo experimentado&#46; Sin embargo&#44; una vez desarrollado el c&#225;ncer invasivo&#44; el pron&#243;stico est&#225; directamente relacionado con el estadio ganglionar en el momento del diagn&#243;stico&#44; pese a que esta informaci&#243;n no est&#225; incluida en la clasificaci&#243;n de la FIGO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46; En tumores localmente avanzados&#44; se tratan con la combinaci&#243;n de quimioterapia y radioterapia&#46; Determinar la afectaci&#243;n ganglionar paraa&#243;rtica es importante&#44; ya que ese caso&#44; debe ampliarse el campo de la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses con recursos&#44; la RM tiene un papel fundamental en la estadificaci&#243;n inicial de tumores uterinos localmente avanzados&#46; En el caso del c&#225;ncer de endometrio&#44; esta t&#233;cnica es importante para detectar invasi&#243;n del miometrio&#46; En el c&#225;ncer de c&#233;rvix ayuda a valorar la afectaci&#243;n parametrial y la infiltraci&#243;n de &#243;rganos vecinos&#46; La RM tambi&#233;n aporta informaci&#243;n sobre la afectaci&#243;n ganglionar p&#233;lvica&#44; ya que es el campo habitual de estudio&#46; Por otro lado&#44; se utiliza la TC o la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC para la detecci&#243;n de adenopat&#237;as abdominop&#233;lvicas y de la enfermedad a distancia&#44; datos relevantes para seleccionar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 10 a&#241;os hemos vivido un cambio radical en las recomendaciones de las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por imagen en los tumores ginecol&#243;gicos&#46; Hemos visto c&#243;mo la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#44; que inicialmente aparec&#237;a de las gu&#237;as cl&#237;nicas de las principales sociedades &#250;nicamente como opcional en la recidiva del c&#225;ncer de ovario&#44; actualmente se ha convertido en una t&#233;cnica de uso habitual en los c&#225;nceres ginecol&#243;gicos&#46; Existen varias claves en esta expansi&#243;n de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en la ginecolog&#237;a oncol&#243;gica&#44; y la mayor disponibilidad de la t&#233;cnica es una de ellas&#46; Un aspecto a destacar es que la mayor&#237;a de los tumores ginecol&#243;gicos tienen como tratamiento primario la cirug&#237;a&#44; hecho que ha resultado crucial para validar la eficacia diagn&#243;stica con &#233;xito&#46; Tambi&#233;n ha influido la rentabilidad diagn&#243;stica excelente en el diagn&#243;stico de la diseminaci&#243;n a distancia&#44; que permite evitar cirug&#237;as innecesarias&#46; Como consecuencia&#44; la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG cada vez presenta un papel m&#225;s relevante en la individualizaci&#243;n y en la toma de decisiones terap&#233;uticas en las unidades funcionales de ginecolog&#237;a oncol&#243;gica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como se nombra en el art&#237;culo de formaci&#243;n continuada de este n&#250;mero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; un punto relevante es que a d&#237;a de hoy la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG est&#225; reconocida por la National Comprehensive Cancer Network &#40;NCCN&#41; como opci&#243;n preferente en el c&#225;ncer de c&#233;rvix localmente avanzado para la estadificaci&#243;n inicial y la planificaci&#243;n de la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Disponemos de evidencia cient&#237;fica consistente que la defiende como la t&#233;cnica con mayor sensibilidad y valor predictivo positivo&#44; comparada con la TC y la RM&#44; en la detecci&#243;n de enfermedad ganglionar&#46; No obstante&#44; la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG presenta una tasa de falsos del 6-15&#37;&#44; que a d&#237;a de hoy no permite obviar la linfadenectom&#237;a paraa&#243;rtica en la mayor&#237;a de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En el c&#225;ncer de c&#233;rvix localmente avanzado&#44; permanecemos expectantes sobre los resultados de un ensayo cl&#237;nico prospectivo &#40;LiLACS&#41;&#44; que compara el dise&#241;o del tratamiento de radioterapia basado en el estudio de extensi&#243;n mediante PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG respecto a realizaci&#243;n de la linfadenectom&#237;a paraa&#243;rtica&#46; Esperamos que aporte luz sobre si la linfadenectom&#237;a es obviable o&#44; por el contrario&#44; existen diferencias significativas en la supervivencia de las pacientes cuando se realiza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al c&#225;ncer de endometrio&#44; la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG aparece en las principales gu&#237;as de actuaci&#243;n como opcional en los tumores localmente avanzados o en el caso de sospecha cl&#237;nica o por imagen de adenopat&#237;as o de enfermedad a distancia&#44; pero tambi&#233;n en pacientes con recidiva candidatas a cirug&#237;a o a tratamiento locorregional con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;13</span></a>&#46; En el manejo de la recidiva es fundamental diagnosticar el n&#250;mero de lesiones y la localizaci&#243;n de las mismas&#44; ya que puede influir tanto en la selecci&#243;n del tratamiento e incluso condicionar el tipo de acceso quir&#250;rgico&#46; En el sarcoma uterino&#44; las gu&#237;as proponen la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG como opcional en la estadificaci&#243;n si existe sospecha de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;14</span></a>&#46; La revisi&#243;n y el metaan&#225;lisis publicado por Sadeghi et al&#46; y el estudio de Albano et al&#46; muestran que su rentabilidad en la detecci&#243;n de la recidiva en los sarcomas uterinos es excelente&#44; por lo que la NCCN apoya su uso en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como describ&#237;an Baiz&#225;n et al&#46; en un editorial de esta revista&#44; la PET es una modalidad de imagen molecular que permite caracterizar cuantitativamente la actividad fisiol&#243;gica de un amplio espectro de mecanismos bioqu&#237;micos subyacentes en los tejidos tumorales&#46; Existe gran n&#250;mero de publicaciones recientes que analizan los par&#225;metros cuantitativos derivados de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#44; tanto el volumen tumoral &#40;MTV&#41; y la carga tumoral metab&#243;licamente activa &#40;TLG&#41; por segmentaci&#243;n&#44; como otros par&#225;metros obtenidos mediante el an&#225;lisis de texturas que objetivan la heterogeneidad metab&#243;lica de los tumores&#46; Estos nuevos par&#225;metros permiten la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de la agresividad tumoral y tienen valor pron&#243;stico en la evoluci&#243;n de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En este n&#250;mero disponemos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ejemplos que exploran el valor pron&#243;stico de la TLG y la MTV en c&#225;ncer de endometrio y en c&#225;ncer de c&#233;rvix<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mirando al futuro&#44; vamos a asistir al desarrollo y la disponibilidad de sistemas semiautom&#225;ticos e incluso de inteligencia artificial&#44; que permitan obtener un mayor n&#250;mero de datos sobre la radi&#243;mica de los tumores&#46; La aplicaci&#243;n cl&#237;nica real de estos par&#225;metros metab&#243;licos tumorales podr&#225; contribuir en la planificaci&#243;n del tratamiento y en la evoluci&#243;n de las pacientes&#46; Probablemente&#44; vamos a disfrutar de nuevas publicaciones con datos sobre la aplicabilidad de la PET&#47;RM en tumores ginecol&#243;gicos&#44; ya que tanto el c&#225;ncer de c&#233;rvix como el de endometrio localmente avanzados son buenos candidatos para esta t&#233;cnica&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existen conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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