Carcinoma renal sarcomatoide. Revisión de 7 casos con análisis de inmunohistoquímica

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E) CD10. F) CD117 (aumento original ×400)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl carcinoma renal con patrón sarcomatoide (CCRS) fue descrito por primera vez por Farrow et al como un tumor que exhibe atipia citológica marcada y contiene células fusiformes malignas o pleomórficas grandes, que recuerdan a un sarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. También son conocidos como carcinoma de células fusiformes, carcinoma anaplásico o carcinosarcoma, constituyen cerca del 1% de los tumores renales en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,3</a>, aunque en otras series, como la reportada por Peralta Venturina et al, constituye el 8–10% de todos los carcinomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. En todas las series revisadas, el carcinoma renal (CCR) que más frecuentemente presenta patrón sarcomatoide es el carcinoma cromófobo en comparación con el carcinoma de células claras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5</a>; sin embargo, otras publicaciones indican mayor frecuencia para el carcinoma de células claras, que atribuyen a la mayor frecuencia de este subtipo de tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>.Histológicamente, la mayoría están constituidos por células fusiformes y/o células gigantes pleomórficas y en apariencia, pueden simular histiocitoma fibroso maligno (HFM) o fibrosarcoma, pero también se ha publicado la presencia de componentes heterólogos, como rabdomiosarcoma, condrosarcoma o angiosarcoma con menor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1–7</a>. El componente sarcomatoide también puede diferenciar hacia cartílago y hueso, y puede contener células gigantes multinucleadas tipo osteoclasto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. El tumor debe ser muestreado minuciosamente para encontrar áreas donde se pueda reconocer carcinoma. A la inversa, el carcinoma puede tener áreas pequeñas y focales de componente sarcomatoide. Esto es importante ya que la ausencia de componente epitelial o el predominio de componente sarcomatoide hacen difícil el diagnóstico, para lo cual se requerirán estudios de inmunohistoquímica y microscopía electrónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.La literatura acerca de estas neoplasias es escasa y en nuestro país no se ha reportado una serie de casos al respecto. El objetivo de este estudio es reportar la incidencia del CCRS en el Hospital General de México, conocer los patrones de diferenciación que puedan presentar, conocer su expresión inmunohistoquímica y comparar estos datos con lo que se comunica en la literatura conocida y revisada.Material y métodosSe realizó un estudio descriptivo, observacional, transversal y retrospectivo, en el que se revisaron 158.127 informes de patología del archivo del departamento de patología quirúrgica del Hospital General de México en el periodo de tiempo comprendido del 01-01-2002–31-12-2007. En ese periodo se realizaron 212 nefrectomías con diagnóstico histopatológico de CCR y de estos, se identificaron 7 casos diagnosticados como CCRS. De cada caso, se obtuvieron las laminillas teñidas con hematoxilina y eosina, se evaluó microscópicamente la totalidad del material y se confirmo la presencia de áreas reconocibles de carcinoma de células renales y un componente sarcomatoide indistinto.Las características histológicas de los componentes de carcinoma y de las áreas sarcomatoides fueron evaluados por separado. Para el componente de carcinoma, se evaluaron el subtipo histológico de acuerdo con la última clasificación de la OMS, publicada en el 2004 y el grado nuclear de Fürhman. Para el componente sarcomatoide, se evaluaron las siguientes características hitológicas: porcentaje del patrón sarcomatoide, patrón o patrones predominantes morfológicos (por ejemplo, HFM, fibrosarcoma, rabdomiosarcoma, indiferenciado); grado de malignidad basado en la celularidad, atipia nuclear y mitosis (bajo, intermedio y alto grado) y patrón de crecimiento (focal, mezcla de elementos epiteliales y mesenquimatosos o separación distintiva de los elementos mencionados). Otras características, como la extensión de la necrosis (grados 0–3; 1+, <20% necrosis; 2+, 20–50% necrosis; y 3+, >50% necrosis) y la presencia o ausencia de invasión angiolinfática, también fueron revisados.De los 7 casos revisados, se seleccionó un bloque de parafina por cada caso que presentara el área de diferenciación sarcomatoide, para realización de estudio de inmunoperoxidasa. Los marcadores realizados se mencionan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>, así como la dilución y la marca de los mismos. La positividad de los marcadores se interpretó de la siguiente forma: negativo (−), focal (+), multifocal (++) y difuso (+++). Todos los casos contaban con controles para evaluar la correcta expresión de los marcadores.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>ResultadosLos 7 casos diagnosticados como CCRS, identificados en el periodo comprendido del 01-01-2002–31-12-2008 corresponden a una incidencia acumulada de 2,8%. El total de datos obtenidos se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Hallazgos clínicos y macroscópicos.La edad de los pacientes osciló entre 41–68 años (media, 50 años). La presentación fue mayor en hombres que en mujeres (relación 3:1). El tamaño del tumor osciló entre 8–18cm (media, 9,5cm). El tumor afectó ligeramente más al riñón izquierdo que al derecho (4 vs. 3 casos). Las áreas sarcomatoides fueron descritas como un tumor de gran tamaño con una superficie de corte homogénea y de color gris que alterna con áreas reblandecidas y fibrosas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem">2.Hallazgos histológicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">2.1Componente de carcinoma.De los 7 casos revisados, 6 fueron diagnosticados como CCR de células claras y uno como CCR cromófobo. Todos los casos revisados presentaron grado nuclear de Fürhman de 3, lo que corresponde a un 100% de los casos.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.2Componente sarcomatoide.En 4 casos, el componente mesenquimatoso predominante fue de rabdomiosarcoma, caracterizado por células pleomórficas de tamaño pequeño a intermedio, con núcleo grande excéntrico, citoplasma eosinófilo y que en ocasiones presentaron estriaciones citoplasmáticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figs. 2</a>A y B). Un caso presentó patrón de fibrosarcoma, caracterizado apariencia histológica de células fusiformes pleomórficas, que en algunas áreas formaban haces entrelazados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figs. 2</a>C y D). Un caso presentó patrón de HFM, caracterizado por células pleomórficas de tamaño mediano a grande, con núcleos pleomórficos hipercromáticos y moderada cantidad de citoplasma, con presencia de células gigantes multinucleadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figs. 2</a>E y F). Finalmente, 2 casos presentaron patrón indiferenciado. El estroma fue escaso y compuesto en su mayoría por grupos de colágeno y ocasionalmente células inflamatorias. Algunas áreas presentaron abundante estroma esclerótico e hipocelular. El porcentaje de componente sarcomatoide osciló entre el 20–100% (mediana, 40%; media 51%). Dos casos presentaron grado histológico intermedio y 5 casos presentaron grado histológico alto. El componente sarcomatoide estuvo íntimamente entremezclado con el componente epitelial en 2 casos y se observó una clara demarcación entre los 2 elementos en 5 casos.<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem">2.3Otros hallazgos microscópicos.Varios grados de necrosis se observaron microscópicamente en los componentes epiteliales y mesenquimatosos en todos los casos: 1+ en un caso (14,2%), 2+ en 4 casos (57,3%),y 3+ en 2 casos (28,5%). En 5 casos se identificó invasión angiolinfática de los 2 componentes, lo que corresponde a un 71,42% de los casos.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.4Inmunohistoquímica.Los resultados de la inmunomarcación se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>. De los marcadores epiteliales, las citoqueratinas AE1/AE3 mostraron expresión citoplasmática en los 7 casos de CCRS (100%), en 5 de estos, la expresión fue difusa e intensa y en 2 fue focal e intensa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>A); la CK8 fue positiva en 4 casos (57,1%), 2 de ellos presentaron expresión multifocal y débil, un caso marcó de forma difusa y débil y el otro marcó focal y débil (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>B). La vimentina fue el único marcador mesenquimatoso que se expresó en todos los casos (100%) de forma difusa e intensa en el citoplasma de las células sarcomatoides (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>C). La desmina, AAME y AAML fueron negativas. El WT-1 fue positivo en 2 casos (28,5%), ambos con marcación focal y moderada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>D). El CD10, una glucoproteína expresada en el borde en cepillo en las células epiteliales tubulares renales, fue positivo en la membrana citoplasmática en 3 casos (42,8%), 2 con marcación multifocal e intensa y uno con marcación difusa e intensa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>E). Por último, el CD117 (c-kit) fue positivo en el citoplasma de las células neoplásicas en un caso (14,2%) de forma focal y débil (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>F).<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></li></ul></li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl CCRS es una neoplasia poco común, del cual hay pocas publicaciones en la literatura y la gran mayoría han sido comunicaciones de casos aislados, aunque se han realizado algunas series con un número considerable de casos, en el cual se han descrito diferentes tipos de diferenciación, entre los más comunes se menciona el patrón similar a fibrosarcoma, HFM y rabdomiosarcoma. En otros casos se comunica diferenciación de osteosarcoma y condrosarcoma. Por último, existen los indiferenciado, en los que no es posible reconocer un patrón específico de tumor.Anteriormente, el CCRS fue considerado como una entidad histológica, sin embargo, hay varios estudios donde se demuestra la diferenciación sarcomatoide de un grupo heterogéneo de neoplasias epiteliales renales malignas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,3</a>. Ahora se reconoce que la histología «sarcomatoide» representa una transformación de una neoplasia maligna de alto grado y se ha reconocido en varios de los subtipos histológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,3–12</a>. Nuestra serie recaba los casos de CCRS que se diagnosticaron en un periodo de 7 años y compara varias características con algunos datos encontrados en la literatura.En todas las series revisadas, el CCR que más frecuentemente presenta patrón sarcomatoide es el carcinoma cromófobo en comparación con el carcinoma de células claras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5</a>. Sin embargo, otras publicaciones indican mayor frecuencia con el carcinoma de células claras y esto lo atribuyen a la mayor frecuencia de este subtipo de tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. De los casos recabados del departamento de patología quirúrgica de nuestra institución, la incidencia acumulada de la diferenciación sarcomatoide en el CCR fue del 2,8%. Además, se observa que la mayoría de los casos corresponden a CCR de células claras, con 6 de 7 casos (85,7%), mientras que solo uno fue un CCR cromófobo (14,3%). Esto puede deberse a que la gran mayoría de los CCR que se diagnostican son de células claras y por lo tanto, es más frecuente encontrar este tipo de diferenciación. En la literatura revisada, se menciona que el subtipo histológico del carcinoma no es relevante para el pronóstico, ya que tiene mayor relevancia para el mismo el que se presente diferenciación sarcomatoide.En nuestro estudio, encontramos que la mayoría de los pacientes presentaron una edad de presentación similar a la del CCR convencional, la edad (media, 50 años) y el tamaño tumoral (media, 9,5cm) son similares a lo previamente descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,3–12</a>. Esto conlleva a que presentan las mismas características clínicas que en los tumores epiteliales renales convencionales, inclusive, clínicamente pueden presentar los mismos signos y síntomas clínicos, lo cual no fue revisado en este estudio. Otro dato que es inespecífico es el lado afectado, en nuestro estudio fue más frecuente el lado izquierdo (4 vs. 3), aunque esto no tiene mayor significado, inclusive, en la literatura, no se hace mayor énfasis en este dato.El grado nuclear de Fürhman ha sido establecido como un importante factor pronóstico en el CCR, particularmente en tumores en estadio I. En algunos trabajos, sobre todo antes de la nueva clasificación de la OMS de 2004, se acostumbraba graduar el patrón sarcomatoide que presentaban los carcinomas de acuerdo al Fürhman<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,5,9</a>. Sin embargo, algunos autores prefieren hacer la gradificación por separado, dando el grado nuclear al componente de carcinoma, y dando el grado de malignidad en base a la celularidad, atipia nuclear e índice mitótico, como se realiza en los sarcomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. En este tipo de neoplasias, el porcentaje del componente mesenquimatoso y su grado de malignidad tienen mayor peso y son de peor pronóstico, aún si están asociados con un subtipo histológico de carcinoma de grado nuclear bajo o intermedio. En nuestra serie, en casi todos los casos (6 de 7) el componente epitelial presentó grado nuclear de 3, mientras que uno no se graduó, debido a que presentó diferenciación sarcomatoide en su totalidad, aunque el estudio inmunohistoquímico demostró expresión de marcadores epiteliales. Es interesante mencionar que ningún caso presentó grado nuclear de 4 y con esto, se demuestra que no hay relación entre el grado nuclear y el grado de malignidad del patrón sarcomatoide. En este tipo de tumores, el grado nuclear del componente carcinomatoso no es significativo en el pronóstico. En un estudio realizado por Ro et al, todos los casos que se revisaron presentaron grado nuclear bajo (1–2) en el componente epitelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.En nuestra serie, el promedio del porcentaje de diferenciación sarcomatoide fue de 51%, si bien, como ya hemos mencionado, un caso fue sarcomatoide en su totalidad. Es interesante decir que no existe relación entre el tamaño del tumor y la proporción de diferenciación sarcomatoide, ya que en el caso del tumor de menor tamaño, la proporción de áreas sarcomatoides fue considerable (8cm, 70%), mientras que en el tumor de mayor tamaño, no fue tan considerable dicha proporción (18cm, 40%). No existen datos en la literatura que concuerden con lo descrito en este apartado.En cuanto a las características de los elementos sarcomatoides, hubo 3 casos donde se reconoció un patrón que recordaba al rabdomiosarcoma, uno con áreas de fibrosarcoma, uno con áreas de HFM y 2 en los que no se pudo establecer un patrón específico. En la literatura se han comunicado estos y otros patrones más, inclusive se han descrito elementos sarcomatoides heterólogos, como condrosarcoma y osteosarcoma, aunque son menos comunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,4,6,8,11,12</a>. No se ha establecido bien si el tipo de diferenciación se relaciona con el pronóstico y la supervivencia y no fue objetivo de estudio en el presente trabajo.El porcentaje de necrosis también fue variable, en la mayoría de los casos correspondió a 2+ (4 casos) y no se relacionaron con el tamaño ni con el tipo de diferenciación sarcomatoide. Vale la pena recalcar que los casos que presentaron mayores áreas de necrosis se relacionaron con diferenciación de rabdomiosarcoma y presentaron el menor porcentaje de áreas sarcomatoide de los 7 casos revisados.Finalmente, se observó invasión al hilio renal y angioinvasión en 5 de 7 casos (75,4%), esto concuerda con los datos de la literatura; como ya se sabe, estos tumores tienden a ser más agresivos y a presentar invasión de vasos linfáticos y sanguíneos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,6,8–10</a>.El CCR ha sido estudiado extensamente con varios marcadores celulares, más frecuente en referencia a su histogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Casos de CCRS también han sido estudiados, solos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a> o en comparación con CCR clásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. Frecuentemente esta información ha sido utilizada en el debate sobre si la porción sarcomatoide de este tumor y los carcinomas sarcomatoides con componentes homólogos o heterólogos de varios sitios, como en el tracto aerodigestivo, estómago, mama y útero, representan metaplasia mesenquimal de las células neoplásicas o verdaderos carcinosarcomas.En este estudio, el inmunofenotipo de los CCRS mostró expresión persistente y variable de los marcadores epiteliales y mesenquimatosos. Se observó positividad en 100% de los casos con AE1/AE3 en todos los casos estudiados. Estos resultados, junto con la presencia variable de otros marcadores epiteliales, sustentan la teoría metaplásica del origen del componente sarcomatoide del CCRS. Esto concuerda con lo revisado en la literatura, donde se comunica expresión de AE1/AE3 en un 94%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Los Ac anticitoqueratina monoclonales han sido previamente utilizados para identificar la derivación epitelial de las neoplasias renales, aunque la presencia de la expresión de citoqueratinas se ha demostrado en tumores no epiteliales. La CK 8 fue positiva en 4 casos, con expresión variable, tanto en intensidad como en superficie del tejido. La CK 8, una citoqueratina de bajo peso molecular, se ha encontrado sobre todo en células epiteliales de los anexos cutáneos y también se ha identificado en las células epiteliales de los túbulos renales, lo que apoya también el origen epitelial de esta neoplasia.CD10 es una glucoproteína que se ha identificado en el borde en cepillo de las células epiteliales tubulares renales, por lo que el origen epitelial puede ser apoyado fuertemente por la positividad de este Ac. En este estudio hubo positividad en 3 casos de CD10. Se describe expresión de este marcador en el 94% de los CCR de células claras y en el 100% de los CCR papilares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,17</a>.De los marcadores mesenquimatosos estudiados, la vimentina fue positiva en todos los casos, con lo que se muestra como el marcador mesenquimatoso más fiable. Sin embargo, hay que recordar que este Ac también es positivo en algunos subtipos de CCR, en especial el de células claras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,7</a>. Otros estudios indican también positividad para este marcador en células epiteliales y en CCR convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18">18,19</a>.El gen supresor del tumor de Wilms codifica para un factor de transcripción zinc-finger (WT-1), y está asociado a malformaciones del tracto genitourinario, debido a niveles reducidos de la proteína en el desarrollo humano. Primeramente se demostró la positividad del WT-1 en el nefroblastoma, sin embargo, también se sabe de su presencia en el tumor desmoplásico de células redondas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Recientemente, se ha demostrado también su presencia en otros tumores, como carcinoma epidermoide de esófago, carcinoma de mama, carcinoma gástrico, colorrectal, entre otros, y también se ha visto su presencia en el CCR, sobre todo con grado nuclear de Fürhman elevado, si bien no se observó su positividad en el CCRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. En nuestro caso, el WT-1 fue positivo en 2 casos en el citoplasma de las células neoplásicas. Generalmente la positividad es nuclear, aunque se han reportado casos en donde la positividad puede ser citoplasmática. Esto es debido a que la fosforilación en el dominio ADN-vinculante del WT-1 altera la afinidad del ADN y la distribución subcelular del WT-1; la fosforilación postraslacional en los zinc-finger inhibe la vinculación con el ADN, resultando en la retención citoplasmática del WT-1, además de que también inhibe la actividad regulatoria transcripcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21">21,22</a>. Este es el primer trabajo donde se comunica expresión de WT-1 en los CCRS.La expresión del CD117 fue observada en el citoplasma de las células neoplásicas sarcomatoides. La expresión de este Ac también se ha observado en los tumores del estroma gastrointestinal, en los seminomas y para identificar blastos de estirpe mieloide en médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,20</a>. Castillo et al publicaron recientemente un trabajo sobre la expresión del CD117 en CCRS. De los 215 casos estudiados de CCR, 19 fueron CCRS; 18 (94,7%) de los 19 casos mostraron positividad para CD117 en el componente sarcomatoide. De los 18 casos positivos, 13 presentaron expresión citoplasmática intensa. Cinco casos presentaron expresión nuclear, pero ninguno presentó expresión en la membrana citoplasmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>. En nuestro estudio también se observó expresión citoplasmática. La localización subcelular variable del CD117 en varios tumores, entre ellos el CCRS, puede deberse a un mecanismo de activación diferente en las células neoplásicas.ConclusionesEl CCRS es una neoplasia poco frecuente, sin predominio de sexo y en la cual, el tamaño, el porcentaje de necrosis y el porcentaje de diferenciación sarcomatoide no son directamente proporcionales entre sí. Se ha observado que el pronóstico de los pacientes que presentan CCRS es peor que el de los que presentan CCR de cualquier tipo, sin importar el grado nuclear que estos presenten. Cuanto mayor sea el porcentaje de patrón sarcomatoide que presente el tumor, el pronóstico y la supervivencia empeoran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,6</a>. Hay que agregar, que si a estos parámetros, se les añade la invasión angiolinfática y el estadio del TNM, el pronóstico empeora significativamente, con una supervivencia de 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Una buena opción a futuro sería evaluar la supervivencia y el pronóstico de los pacientes que presentan CCRS en la población mexicana." 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Material y métodosSe revisaron los archivos de patología quirúrgica del Hospital General de México en un periodo de 7 años (2002–2009) para determinar su frecuencia, presentación clínica, características morfológicas e inmunohistoquímicas. ResultadosSe recabaron 7 casos (2,8%), predominaron en hombres (5 casos), el tamaño promedio del tumor fue 9,5cm. Los componentes sarcomatoides encontrados fueron: rabdomiosarcoma (3 casos), fibrosarcoma (un caso) e histiocitoma fibroso maligno (un caso); 2 casos correspondieron a sarcomas indiferenciados. Las áreas de carcinoma renal presentaron grado nuclear de Fürhman de 3 (6 casos). Las áreas sarcomatoides fueron en su mayoría de grado intermedio de malignidad. La inmunohistoquímica demostró expresión de AE1/AE3 en los 7 casos (100%), CK8 en 4 casos (57,1%) y CD10 en 3 casos (42,8%). Se objetivó expresión de vimentina en todos los casos. WT-1 se expresó en el citoplasma de las células neoplásicas en 2 casos (28,5%) y CD117 fue positivo en un caso (14,2%). No hubo expresión de AAML, AAME ni desmina. ConclusionesLa frecuencia de esta variante es muy baja. Se pueden reconocer patrones específicos de sarcomas. Están asociados con necrosis, invasión hiliar y angioinvasión. Se cuenta con marcadores para demostrar el origen epitelial de estas neoplasias." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Although all histological types of renal carcinoma (RCC) can have a sarcomatous component (SRCC), this variant is rare. Material and methodsThe surgical pathology archives of the General Hospital of Mexico for a period of 7 years (2002–2009) were reviewed in order to determine the frequency, clinical presentation, morphological and immunohistochemical features of SRCC. Results7 cases were found (2.8%) with a predominance in males (5 cases) and an average tumour size of 9.5cm. The sarcomatous components detected were: rhabdomyosaroma (3 cases), fibrosarcoma (1 case) and malignant fibrous histiocytoma (1 case); the other 2 cases were undifferentiated sarcomas. In 6 cases the RCC areas had a Fürhman nuclear grade of 3; the majority of the sarcomatous areas had an intermediate grade of malignancy. Immunohistochemistry showed positivity for AE1/AE3 in all 7 cases (100%), for CK8 in 4 cases (57.1%) and CD10 in 3 cases (42.8%); all cases were positive for vimentin. WT1 was expressed in the cytoplasm of the neoplastic cells in 2 cases (28.5%) and CD117 was positive in 1 case (14.2%). There was no positivity for AAML, AAME or desmine ConclusionsSpecific types of sarcoma can be identified in this rare variant, which is associated with necrosis, hiliar invasion and angioinvasion. Immunohistochemical study can demonstrate the epithelial origin of these neoplasms." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2368 "Ancho" => 1642 "Tamanyo" => 465970 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferentes presentaciones del carcinoma renal sarcomatoide. A) El tumor abarca el polo superior del riñón, con bordes empujantes y superficie de corte con múltiples áreas de necrosis, color café grisáceo. B) El tumor afecta el polo inferior del riñón, con bordes mal delimitados, de aspecto expansivo e infiltrante y de color gris claro. C) En esta imagen el tumor es más pequeño que en los otros 3 casos, con superficie de corte que recuerda a un CCR de células claras, con bordes bien delimitados, expansivos y con superficie multinodular con áreas blanco amarillo y áreas de necrosis. D) El tumor ocupa más del 70% de la superficie del riñón, con bordes infiltrantes, y áreas de aspecto necrótico color gris claro." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2595 "Ancho" => 1642 "Tamanyo" => 945266 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Áreas de diferenciación sarcomatoide en los carcinomas de células renales. A, B) Patrón de rabdomiosarcoma. C, D) Patrón de fibrosarcoma. E, F) Patrón HFM." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2377 "Ancho" => 1642 "Tamanyo" => 736299 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fotomicrografías de la positividad de las reacciones de inmunohistoquímica en los CCRS. A) AE1/AE3. B) CK8. C) Vimentina. D) WT-1. E) CD10. F) CD117 (aumento original ×400)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AAME: actina de músculo específico; AAML: actina de músculo liso." 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valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAKO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1:50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AE1/AE3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAKO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1:50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vimentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAKO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1:50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AAME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAKO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1:400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AAML \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAKO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1:200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAKO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1:200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">WT-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAKO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1:50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DBS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1:20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD117 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAKO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1:400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab208327.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Marcadores de inmunohistoquímica" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" 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valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de carcinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GNF carcinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sarcoma (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado del sarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo del sarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Necrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Invasión hiliar/angioinvasión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50/F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cromófobo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indiferenciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55/F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">no hay \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indiferenciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab208329.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos clínicos y hallazgos histológicos de carcinoma renal sarcomatoide" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AAME: actina de músculo liso; AAML: actina de músculo específico; DES: desmina; VIM: vicentina." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CK8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AE1/E3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VIM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AAME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AAML \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">WT-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CD10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CD117 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab208328.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de inmunohistoquímica de los casos de 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Original

Carcinoma renal sarcomatoide. Revisión de 7 casos con análisis de inmunohistoquímica

Sarcomatous renal carcinoma. Presentation of 7 cases and immunohistochemical study

Mario Murguía-Pérez

Autor para correspondencia

drmariopatologia@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Mercedes Hernández-González, A.. Avissaí Alcántara-Vázquez

Departamento de Anatomía Patológica, Hospital General de México, México DF, México

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En todas las series revisadas&#44; el carcinoma renal &#40;CCR&#41; que m&#225;s frecuentemente presenta patr&#243;n sarcomatoide es el carcinoma crom&#243;fobo en comparaci&#243;n con el carcinoma de c&#233;lulas claras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#59; sin embargo&#44; otras publicaciones indican mayor frecuencia para el carcinoma de c&#233;lulas claras&#44; que atribuyen a la mayor frecuencia de este subtipo de tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente&#44; la mayor&#237;a est&#225;n constituidos por c&#233;lulas fusiformes y&#47;o c&#233;lulas gigantes pleom&#243;rficas y en apariencia&#44; pueden simular histiocitoma fibroso maligno &#40;HFM&#41; o fibrosarcoma&#44; pero tambi&#233;n se ha publicado la presencia de componentes heter&#243;logos&#44; como rabdomiosarcoma&#44; condrosarcoma o angiosarcoma con menor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7</span></a>&#46; El componente sarcomatoide tambi&#233;n puede diferenciar hacia cart&#237;lago y hueso&#44; y puede contener c&#233;lulas gigantes multinucleadas tipo osteoclasto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El tumor debe ser muestreado minuciosamente para encontrar &#225;reas donde se pueda reconocer carcinoma&#46; A la inversa&#44; el carcinoma puede tener &#225;reas peque&#241;as y focales de componente sarcomatoide&#46; Esto es importante ya que la ausencia de componente epitelial o el predominio de componente sarcomatoide hacen dif&#237;cil el diagn&#243;stico&#44; para lo cual se requerir&#225;n estudios de inmunohistoqu&#237;mica y microscop&#237;a electr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura acerca de estas neoplasias es escasa y en nuestro pa&#237;s no se ha reportado una serie de casos al respecto&#46; El objetivo de este estudio es reportar la incidencia del CCRS en el Hospital General de M&#233;xico&#44; conocer los patrones de diferenciaci&#243;n que puedan presentar&#44; conocer su expresi&#243;n inmunohistoqu&#237;mica y comparar estos datos con lo que se comunica en la literatura conocida y revisada&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio descriptivo&#44; observacional&#44; transversal y retrospectivo&#44; en el que se revisaron 158&#46;127 informes de patolog&#237;a del archivo del departamento de patolog&#237;a quir&#250;rgica del Hospital General de M&#233;xico en el periodo de tiempo comprendido del 01-01-2002&#8211;31-12-2007&#46; En ese periodo se realizaron 212 nefrectom&#237;as con diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de CCR y de estos&#44; se identificaron 7 casos diagnosticados como CCRS&#46; De cada caso&#44; se obtuvieron las laminillas te&#241;idas con hematoxilina y eosina&#44; se evalu&#243; microsc&#243;picamente la totalidad del material y se confirmo la presencia de &#225;reas reconocibles de carcinoma de c&#233;lulas renales y un componente sarcomatoide indistinto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas de los componentes de carcinoma y de las &#225;reas sarcomatoides fueron evaluados por separado&#46; Para el componente de carcinoma&#44; se evaluaron el subtipo histol&#243;gico de acuerdo con la &#250;ltima clasificaci&#243;n de la OMS&#44; publicada en el 2004 y el grado nuclear de F&#252;rhman&#46; Para el componente sarcomatoide&#44; se evaluaron las siguientes caracter&#237;sticas hitol&#243;gicas&#58; porcentaje del patr&#243;n sarcomatoide&#44; patr&#243;n o patrones predominantes morfol&#243;gicos &#40;por ejemplo&#44; HFM&#44; fibrosarcoma&#44; rabdomiosarcoma&#44; indiferenciado&#41;&#59; grado de malignidad basado en la celularidad&#44; atipia nuclear y mitosis &#40;bajo&#44; intermedio y alto grado&#41; y patr&#243;n de crecimiento &#40;focal&#44; mezcla de elementos epiteliales y mesenquimatosos o separaci&#243;n distintiva de los elementos mencionados&#41;&#46; Otras caracter&#237;sticas&#44; como la extensi&#243;n de la necrosis &#40;grados 0&#8211;3&#59; 1&#43;&#44; &#60;20&#37; necrosis&#59; 2&#43;&#44; 20&#8211;50&#37; necrosis&#59; y 3&#43;&#44; &#62;50&#37; necrosis&#41; y la presencia o ausencia de invasi&#243;n angiolinf&#225;tica&#44; tambi&#233;n fueron revisados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 7 casos revisados&#44; se seleccion&#243; un bloque de parafina por cada caso que presentara el &#225;rea de diferenciaci&#243;n sarcomatoide&#44; para realizaci&#243;n de estudio de inmunoperoxidasa&#46; Los marcadores realizados se mencionan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#44; as&#237; como la diluci&#243;n y la marca de los mismos&#46; La positividad de los marcadores se interpret&#243; de la siguiente forma&#58; negativo &#40;&#8722;&#41;&#44; focal &#40;&#43;&#41;&#44; multifocal &#40;&#43;&#43;&#41; y difuso &#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46; Todos los casos contaban con controles para evaluar la correcta expresi&#243;n de los marcadores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 7 casos diagnosticados como CCRS&#44; identificados en el periodo comprendido del 01-01-2002&#8211;31-12-2008 corresponden a una incidencia acumulada de 2&#44;8&#37;&#46; El total de datos obtenidos se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos cl&#237;nicos y macrosc&#243;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de los pacientes oscil&#243; entre 41&#8211;68 a&#241;os &#40;media&#44; 50 a&#241;os&#41;&#46; La presentaci&#243;n fue mayor en hombres que en mujeres &#40;relaci&#243;n 3&#58;1&#41;&#46; El tama&#241;o del tumor oscil&#243; entre 8&#8211;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;media&#44; 9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46; El tumor afect&#243; ligeramente m&#225;s al ri&#241;&#243;n izquierdo que al derecho &#40;4 vs&#46; 3 casos&#41;&#46; Las &#225;reas sarcomatoides fueron descritas como un tumor de gran tama&#241;o con una superficie de corte homog&#233;nea y de color gris que alterna con &#225;reas reblandecidas y fibrosas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos histol&#243;gicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Componente de carcinoma</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 7 casos revisados&#44; 6 fueron diagnosticados como CCR de c&#233;lulas claras y uno como CCR crom&#243;fobo&#46; Todos los casos revisados presentaron grado nuclear de F&#252;rhman de 3&#44; lo que corresponde a un 100&#37; de los casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Componente sarcomatoide</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 4 casos&#44; el componente mesenquimatoso predominante fue de rabdomiosarcoma&#44; caracterizado por c&#233;lulas pleom&#243;rficas de tama&#241;o peque&#241;o a intermedio&#44; con n&#250;cleo grande exc&#233;ntrico&#44; citoplasma eosin&#243;filo y que en ocasiones presentaron estriaciones citoplasm&#225;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figs&#46; 2</a>A y B&#41;&#46; Un caso present&#243; patr&#243;n de fibrosarcoma&#44; caracterizado apariencia histol&#243;gica de c&#233;lulas fusiformes pleom&#243;rficas&#44; que en algunas &#225;reas formaban haces entrelazados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figs&#46; 2</a>C y D&#41;&#46; Un caso present&#243; patr&#243;n de HFM&#44; caracterizado por c&#233;lulas pleom&#243;rficas de tama&#241;o mediano a grande&#44; con n&#250;cleos pleom&#243;rficos hipercrom&#225;ticos y moderada cantidad de citoplasma&#44; con presencia de c&#233;lulas gigantes multinucleadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figs&#46; 2</a>E y F&#41;&#46; Finalmente&#44; 2 casos presentaron patr&#243;n indiferenciado&#46; El estroma fue escaso y compuesto en su mayor&#237;a por grupos de col&#225;geno y ocasionalmente c&#233;lulas inflamatorias&#46; Algunas &#225;reas presentaron abundante estroma escler&#243;tico e hipocelular&#46; El porcentaje de componente sarcomatoide oscil&#243; entre el 20&#8211;100&#37; &#40;mediana&#44; 40&#37;&#59; media 51&#37;&#41;&#46; Dos casos presentaron grado histol&#243;gico intermedio y 5 casos presentaron grado histol&#243;gico alto&#46; El componente sarcomatoide estuvo &#237;ntimamente entremezclado con el componente epitelial en 2 casos y se observ&#243; una clara demarcaci&#243;n entre los 2 elementos en 5 casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;3</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otros hallazgos microsc&#243;picos</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios grados de necrosis se observaron microsc&#243;picamente en los componentes epiteliales y mesenquimatosos en todos los casos&#58; 1&#43; en un caso &#40;14&#44;2&#37;&#41;&#44; 2&#43; en 4 casos &#40;57&#44;3&#37;&#41;&#44;y 3&#43; en 2 casos &#40;28&#44;5&#37;&#41;&#46; En 5 casos se identific&#243; invasi&#243;n angiolinf&#225;tica de los 2 componentes&#44; lo que corresponde a un 71&#44;42&#37; de los casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;4</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunohistoqu&#237;mica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la inmunomarcaci&#243;n se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#46; De los marcadores epiteliales&#44; las citoqueratinas AE1&#47;AE3 mostraron expresi&#243;n citoplasm&#225;tica en los 7 casos de CCRS &#40;100&#37;&#41;&#44; en 5 de estos&#44; la expresi&#243;n fue difusa e intensa y en 2 fue focal e intensa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>A&#41;&#59; la CK8 fue positiva en 4 casos &#40;57&#44;1&#37;&#41;&#44; 2 de ellos presentaron expresi&#243;n multifocal y d&#233;bil&#44; un caso marc&#243; de forma difusa y d&#233;bil y el otro marc&#243; focal y d&#233;bil &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>B&#41;&#46; La vimentina fue el &#250;nico marcador mesenquimatoso que se expres&#243; en todos los casos &#40;100&#37;&#41; de forma difusa e intensa en el citoplasma de las c&#233;lulas sarcomatoides &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>C&#41;&#46; La desmina&#44; AAME y AAML fueron negativas&#46; El WT-1 fue positivo en 2 casos &#40;28&#44;5&#37;&#41;&#44; ambos con marcaci&#243;n focal y moderada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>D&#41;&#46; El CD10&#44; una glucoprote&#237;na expresada en el borde en cepillo en las c&#233;lulas epiteliales tubulares renales&#44; fue positivo en la membrana citoplasm&#225;tica en 3 casos &#40;42&#44;8&#37;&#41;&#44; 2 con marcaci&#243;n multifocal e intensa y uno con marcaci&#243;n difusa e intensa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>E&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; el CD117 &#40;c-kit&#41; fue positivo en el citoplasma de las c&#233;lulas neopl&#225;sicas en un caso &#40;14&#44;2&#37;&#41; de forma focal y d&#233;bil &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>F&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></li></ul></p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCRS es una neoplasia poco com&#250;n&#44; del cual hay pocas publicaciones en la literatura y la gran mayor&#237;a han sido comunicaciones de casos aislados&#44; aunque se han realizado algunas series con un n&#250;mero considerable de casos&#44; en el cual se han descrito diferentes tipos de diferenciaci&#243;n&#44; entre los m&#225;s comunes se menciona el patr&#243;n similar a fibrosarcoma&#44; HFM y rabdomiosarcoma&#46; En otros casos se comunica diferenciaci&#243;n de osteosarcoma y condrosarcoma&#46; Por &#250;ltimo&#44; existen los indiferenciado&#44; en los que no es posible reconocer un patr&#243;n espec&#237;fico de tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anteriormente&#44; el CCRS fue considerado como una entidad histol&#243;gica&#44; sin embargo&#44; hay varios estudios donde se demuestra la diferenciaci&#243;n sarcomatoide de un grupo heterog&#233;neo de neoplasias epiteliales renales malignas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Ahora se reconoce que la histolog&#237;a &#171;sarcomatoide&#187; representa una transformaci&#243;n de una neoplasia maligna de alto grado y se ha reconocido en varios de los subtipos histol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#8211;12</span></a>&#46; Nuestra serie recaba los casos de CCRS que se diagnosticaron en un periodo de 7 a&#241;os y compara varias caracter&#237;sticas con algunos datos encontrados en la literatura&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas las series revisadas&#44; el CCR que m&#225;s frecuentemente presenta patr&#243;n sarcomatoide es el carcinoma crom&#243;fobo en comparaci&#243;n con el carcinoma de c&#233;lulas claras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otras publicaciones indican mayor frecuencia con el carcinoma de c&#233;lulas claras y esto lo atribuyen a la mayor frecuencia de este subtipo de tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; De los casos recabados del departamento de patolog&#237;a quir&#250;rgica de nuestra instituci&#243;n&#44; la incidencia acumulada de la diferenciaci&#243;n sarcomatoide en el CCR fue del 2&#44;8&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; se observa que la mayor&#237;a de los casos corresponden a CCR de c&#233;lulas claras&#44; con 6 de 7 casos &#40;85&#44;7&#37;&#41;&#44; mientras que solo uno fue un CCR crom&#243;fobo &#40;14&#44;3&#37;&#41;&#46; Esto puede deberse a que la gran mayor&#237;a de los CCR que se diagnostican son de c&#233;lulas claras y por lo tanto&#44; es m&#225;s frecuente encontrar este tipo de diferenciaci&#243;n&#46; En la literatura revisada&#44; se menciona que el subtipo histol&#243;gico del carcinoma no es relevante para el pron&#243;stico&#44; ya que tiene mayor relevancia para el mismo el que se presente diferenciaci&#243;n sarcomatoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; encontramos que la mayor&#237;a de los pacientes presentaron una edad de presentaci&#243;n similar a la del CCR convencional&#44; la edad &#40;media&#44; 50 a&#241;os&#41; y el tama&#241;o tumoral &#40;media&#44; 9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; son similares a lo previamente descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#8211;12</span></a>&#46; Esto conlleva a que presentan las mismas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas que en los tumores epiteliales renales convencionales&#44; inclusive&#44; cl&#237;nicamente pueden presentar los mismos signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#44; lo cual no fue revisado en este estudio&#46; Otro dato que es inespec&#237;fico es el lado afectado&#44; en nuestro estudio fue m&#225;s frecuente el lado izquierdo &#40;4 vs&#46; 3&#41;&#44; aunque esto no tiene mayor significado&#44; inclusive&#44; en la literatura&#44; no se hace mayor &#233;nfasis en este dato&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado nuclear de F&#252;rhman ha sido establecido como un importante factor pron&#243;stico en el CCR&#44; particularmente en tumores en estadio I&#46; En algunos trabajos&#44; sobre todo antes de la nueva clasificaci&#243;n de la OMS de 2004&#44; se acostumbraba graduar el patr&#243;n sarcomatoide que presentaban los carcinomas de acuerdo al F&#252;rhman<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos autores prefieren hacer la gradificaci&#243;n por separado&#44; dando el grado nuclear al componente de carcinoma&#44; y dando el grado de malignidad en base a la celularidad&#44; atipia nuclear e &#237;ndice mit&#243;tico&#44; como se realiza en los sarcomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En este tipo de neoplasias&#44; el porcentaje del componente mesenquimatoso y su grado de malignidad tienen mayor peso y son de peor pron&#243;stico&#44; a&#250;n si est&#225;n asociados con un subtipo histol&#243;gico de carcinoma de grado nuclear bajo o intermedio&#46; En nuestra serie&#44; en casi todos los casos &#40;6 de 7&#41; el componente epitelial present&#243; grado nuclear de 3&#44; mientras que uno no se gradu&#243;&#44; debido a que present&#243; diferenciaci&#243;n sarcomatoide en su totalidad&#44; aunque el estudio inmunohistoqu&#237;mico demostr&#243; expresi&#243;n de marcadores epiteliales&#46; Es interesante mencionar que ning&#250;n caso present&#243; grado nuclear de 4 y con esto&#44; se demuestra que no hay relaci&#243;n entre el grado nuclear y el grado de malignidad del patr&#243;n sarcomatoide&#46; En este tipo de tumores&#44; el grado nuclear del componente carcinomatoso no es significativo en el pron&#243;stico&#46; En un estudio realizado por Ro et al&#44; todos los casos que se revisaron presentaron grado nuclear bajo &#40;1&#8211;2&#41; en el componente epitelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; el promedio del porcentaje de diferenciaci&#243;n sarcomatoide fue de 51&#37;&#44; si bien&#44; como ya hemos mencionado&#44; un caso fue sarcomatoide en su totalidad&#46; Es interesante decir que no existe relaci&#243;n entre el tama&#241;o del tumor y la proporci&#243;n de diferenciaci&#243;n sarcomatoide&#44; ya que en el caso del tumor de menor tama&#241;o&#44; la proporci&#243;n de &#225;reas sarcomatoides fue considerable &#40;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; 70&#37;&#41;&#44; mientras que en el tumor de mayor tama&#241;o&#44; no fue tan considerable dicha proporci&#243;n &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; 40&#37;&#41;&#46; No existen datos en la literatura que concuerden con lo descrito en este apartado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las caracter&#237;sticas de los elementos sarcomatoides&#44; hubo 3 casos donde se reconoci&#243; un patr&#243;n que recordaba al rabdomiosarcoma&#44; uno con &#225;reas de fibrosarcoma&#44; uno con &#225;reas de HFM y 2 en los que no se pudo establecer un patr&#243;n espec&#237;fico&#46; En la literatura se han comunicado estos y otros patrones m&#225;s&#44; inclusive se han descrito elementos sarcomatoides heter&#243;logos&#44; como condrosarcoma y osteosarcoma&#44; aunque son menos comunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;6&#44;8&#44;11&#44;12</span></a>&#46; No se ha establecido bien si el tipo de diferenciaci&#243;n se relaciona con el pron&#243;stico y la supervivencia y no fue objetivo de estudio en el presente trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de necrosis tambi&#233;n fue variable&#44; en la mayor&#237;a de los casos correspondi&#243; a 2&#43; &#40;4 casos&#41; y no se relacionaron con el tama&#241;o ni con el tipo de diferenciaci&#243;n sarcomatoide&#46; Vale la pena recalcar que los casos que presentaron mayores &#225;reas de necrosis se relacionaron con diferenciaci&#243;n de rabdomiosarcoma y presentaron el menor porcentaje de &#225;reas sarcomatoide de los 7 casos revisados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se observ&#243; invasi&#243;n al hilio renal y angioinvasi&#243;n en 5 de 7 casos &#40;75&#44;4&#37;&#41;&#44; esto concuerda con los datos de la literatura&#59; como ya se sabe&#44; estos tumores tienden a ser m&#225;s agresivos y a presentar invasi&#243;n de vasos linf&#225;ticos y sangu&#237;neos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCR ha sido estudiado extensamente con varios marcadores celulares&#44; m&#225;s frecuente en referencia a su histog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Casos de CCRS tambi&#233;n han sido estudiados&#44; solos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o en comparaci&#243;n con CCR cl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Frecuentemente esta informaci&#243;n ha sido utilizada en el debate sobre si la porci&#243;n sarcomatoide de este tumor y los carcinomas sarcomatoides con componentes hom&#243;logos o heter&#243;logos de varios sitios&#44; como en el tracto aerodigestivo&#44; est&#243;mago&#44; mama y &#250;tero&#44; representan metaplasia mesenquimal de las c&#233;lulas neopl&#225;sicas o verdaderos carcinosarcomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio&#44; el inmunofenotipo de los CCRS mostr&#243; expresi&#243;n persistente y variable de los marcadores epiteliales y mesenquimatosos&#46; Se observ&#243; positividad en 100&#37; de los casos con AE1&#47;AE3 en todos los casos estudiados&#46; Estos resultados&#44; junto con la presencia variable de otros marcadores epiteliales&#44; sustentan la teor&#237;a metapl&#225;sica del origen del componente sarcomatoide del CCRS&#46; Esto concuerda con lo revisado en la literatura&#44; donde se comunica expresi&#243;n de AE1&#47;AE3 en un 94&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Ac anticitoqueratina monoclonales han sido previamente utilizados para identificar la derivaci&#243;n epitelial de las neoplasias renales&#44; aunque la presencia de la expresi&#243;n de citoqueratinas se ha demostrado en tumores no epiteliales&#46; La CK 8 fue positiva en 4 casos&#44; con expresi&#243;n variable&#44; tanto en intensidad como en superficie del tejido&#46; La CK 8&#44; una citoqueratina de bajo peso molecular&#44; se ha encontrado sobre todo en c&#233;lulas epiteliales de los anexos cut&#225;neos y tambi&#233;n se ha identificado en las c&#233;lulas epiteliales de los t&#250;bulos renales&#44; lo que apoya tambi&#233;n el origen epitelial de esta neoplasia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">CD10 es una glucoprote&#237;na que se ha identificado en el borde en cepillo de las c&#233;lulas epiteliales tubulares renales&#44; por lo que el origen epitelial puede ser apoyado fuertemente por la positividad de este Ac&#46; En este estudio hubo positividad en 3 casos de CD10&#46; Se describe expresi&#243;n de este marcador en el 94&#37; de los CCR de c&#233;lulas claras y en el 100&#37; de los CCR papilares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los marcadores mesenquimatosos estudiados&#44; la vimentina fue positiva en todos los casos&#44; con lo que se muestra como el marcador mesenquimatoso m&#225;s fiable&#46; Sin embargo&#44; hay que recordar que este Ac tambi&#233;n es positivo en algunos subtipos de CCR&#44; en especial el de c&#233;lulas claras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46; Otros estudios indican tambi&#233;n positividad para este marcador en c&#233;lulas epiteliales y en CCR convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen supresor del tumor de Wilms codifica para un factor de transcripci&#243;n zinc-finger &#40;WT-1&#41;&#44; y est&#225; asociado a malformaciones del tracto genitourinario&#44; debido a niveles reducidos de la prote&#237;na en el desarrollo humano&#46; Primeramente se demostr&#243; la positividad del WT-1 en el nefroblastoma&#44; sin embargo&#44; tambi&#233;n se sabe de su presencia en el tumor desmopl&#225;sico de c&#233;lulas redondas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Recientemente&#44; se ha demostrado tambi&#233;n su presencia en otros tumores&#44; como carcinoma epidermoide de es&#243;fago&#44; carcinoma de mama&#44; carcinoma g&#225;strico&#44; colorrectal&#44; entre otros&#44; y tambi&#233;n se ha visto su presencia en el CCR&#44; sobre todo con grado nuclear de F&#252;rhman elevado&#44; si bien no se observ&#243; su positividad en el CCRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; el WT-1 fue positivo en 2 casos en el citoplasma de las c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46; Generalmente la positividad es nuclear&#44; aunque se han reportado casos en donde la positividad puede ser citoplasm&#225;tica&#46; Esto es debido a que la fosforilaci&#243;n en el dominio ADN-vinculante del WT-1 altera la afinidad del ADN y la distribuci&#243;n subcelular del WT-1&#59; la fosforilaci&#243;n postraslacional en los zinc-finger inhibe la vinculaci&#243;n con el ADN&#44; resultando en la retenci&#243;n citoplasm&#225;tica del WT-1&#44; adem&#225;s de que tambi&#233;n inhibe la actividad regulatoria transcripcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Este es el primer trabajo donde se comunica expresi&#243;n de WT-1 en los CCRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresi&#243;n del CD117 fue observada en el citoplasma de las c&#233;lulas neopl&#225;sicas sarcomatoides&#46; La expresi&#243;n de este Ac tambi&#233;n se ha observado en los tumores del estroma gastrointestinal&#44; en los seminomas y para identificar blastos de estirpe mieloide en m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;20</span></a>&#46; Castillo et al publicaron recientemente un trabajo sobre la expresi&#243;n del CD117 en CCRS&#46; De los 215 casos estudiados de CCR&#44; 19 fueron CCRS&#59; 18 &#40;94&#44;7&#37;&#41; de los 19 casos mostraron positividad para CD117 en el componente sarcomatoide&#46; De los 18 casos positivos&#44; 13 presentaron expresi&#243;n citoplasm&#225;tica intensa&#46; Cinco casos presentaron expresi&#243;n nuclear&#44; pero ninguno present&#243; expresi&#243;n en la membrana citoplasm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En nuestro estudio tambi&#233;n se observ&#243; expresi&#243;n citoplasm&#225;tica&#46; La localizaci&#243;n subcelular variable del CD117 en varios tumores&#44; entre ellos el CCRS&#44; puede deberse a un mecanismo de activaci&#243;n diferente en las c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCRS es una neoplasia poco frecuente&#44; sin predominio de sexo y en la cual&#44; el tama&#241;o&#44; el porcentaje de necrosis y el porcentaje de diferenciaci&#243;n sarcomatoide no son directamente proporcionales entre s&#237;&#46; Se ha observado que el pron&#243;stico de los pacientes que presentan CCRS es peor que el de los que presentan CCR de cualquier tipo&#44; sin importar el grado nuclear que estos presenten&#46; Cuanto mayor sea el porcentaje de patr&#243;n sarcomatoide que presente el tumor&#44; el pron&#243;stico y la supervivencia empeoran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Hay que agregar&#44; que si a estos par&#225;metros&#44; se les a&#241;ade la invasi&#243;n angiolinf&#225;tica y el estadio del TNM&#44; el pron&#243;stico empeora significativamente&#44; con una supervivencia de 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Una buena opci&#243;n a futuro ser&#237;a evaluar la supervivencia y el pron&#243;stico de los pacientes que presentan CCRS en la poblaci&#243;n mexicana&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anticuerpo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fabricante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vimentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAKO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#58;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AAME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAKO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#58;400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AAML&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAKO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#58;200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desmina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">DAKO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#58;200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">WT-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DAKO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#58;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CD10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DBS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#58;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CD117&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAKO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#58;400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&#47;Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tama&#241;o del tumor &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Lado afectado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de carcinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GNF carcinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sarcoma &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado del sarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo del sarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Invasi&#243;n hiliar&#47;angioinvasi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#47;F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crom&#243;fobo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indiferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HFM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#47;F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">no hay&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indiferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CK8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AE1&#47;E3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VIM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AAME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">WT-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CD10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CD117&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 16998855
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.patol.2010.02.004

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