Introducción
La prevalencia de las enfermedades reumáticas en la población general es alta. Algunos autores estiman que, en el curso de un año, el 40% de la población puede padecer algún tipo de dolor reumático1. En el estudio Reumatos 902 sobre la problemática sociosanitaria de las enfermedades reumáticas en España, el 13% de la población de más de 15 años presentaba este tipo de afección. La enfermedad más frecuente fue la artrosis (43%), seguida del dolor localizado en la columna vertebral (39%). La morbilidad percibida fue del 12,7% en la población general, y del 27,5% en la población de más de 60 años. En la encuesta de salud de Cataluña3 realizada en el año 1994, el 32,2% de la población de más de 15 años manifestaba padecer artrosis. Las enfermedades del aparato locomotor representan el 12% de las visitas realizadas por los médicos de medicina general de atención primaria4. Desde el Pla de Salut de Catalunya 1993-19955, sobre la base de las repercusiones que provoca la patología osteoarticular, se propone mejorar su detección y seguimiento y potenciar la coordinación entre los diferentes profesionales y niveles asistenciales.
En mayo de 1993 se pone en marcha una unidad de reumatología de soporte a la atención primaria (AP) de la Dirección de Atención Primaria (DAP) de L'Hospitalet de Llobregat, en la Región Sanitaria de Costa de Ponent, perteneciente al Institut Català de la Salut, para dar atención a los pacientes con enfermedad reumática del municipio de L'Hospitalet con independencia de la asistencia prestada hasta entonces por los traumatólogos, ante la ausencia de especialistas en reumatología en AP. Se consideró que un 30% aproximadamente de las consultas atendidas por los traumatólogos de la DAP eran enfermedades del aparato locomotor no traumáticas. Los objetivos fueron: a) implantación de la reumatología como soporte de AP; b) realización de actividades de formación con las diferentes áreas básicas de salud (ABS); c) asistencia, coordinación y colaboración con el Servicio de Reumatología de la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge (CSUB), como hospital de referencia, y d) implicación de la enfermería en el abordaje de la patología médica del aparato locomotor.
El objetivo de este trabajo es analizar 5 años de funcionamiento de la implantación de una unidad de reumatología en la atención primaria de salud.
Material y métodos
El municipio de L'Hospitalet de Llobregat comprende una población de 255.050 habitantes según el censo del 1 de mayo de 1996.
La actividad asistencial se realiza en el Centro de Atención Primaria (CAP) de Just Oliveras de L'Hospitalet de Llobregat, mediante visitas programadas 5 días por la mañana y 3 tardes a la semana. La labor asistencial se completa con la atención a los enfermos hospitalizados un día a la semana para cada facultativo en la CSUB. La unidad está formada por tres facultativos especialistas en reumatología jerarquizados, con una dedicación de 40 horas semanales; dos enfermeras (una con dedicación parcial); una auxiliar de clínica, y una auxiliar administrativa.
Al inicio se elaboraron unos criterios de derivación de los pacientes a la consulta, que fueron consensuados con los diferentes médicos de familia y traumatólogos de la DAP, para establecer un flujo razonable y que la unidad pudiera responder a la capacidad de admisión de los pacientes a partir de sus recursos. El paciente es remitido a la consulta mediante una hoja/documento, y programado por la unidad de atención al usuario de la DAP. Desde el inicio de la consulta, se ha realizado una recogida de datos de forma sistemática.
Durante el período 1993-1995 se registraban los datos del paciente, médico que lo remitía, ABS a la que pertenecía, motivo de consulta, diagnóstico, actividad generada (infiltraciones y artrocentesis) y si era dado de alta o debía controlarse periódicamente, y se introducían en una base de datos que fue diseñada para este fin. Para el análisis de las visitas se ha realizado un muestreo de un 60% de las visitas realizadas en un período consecutivo de 2 años (mayo de 1993-mayo de 1995). Para la codificación del motivo de consulta se ha utilizado la clasificación de la WONCA6. Una vez visitados por el reumatólogo se han codificado los diagnósticos según la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión, Modificación Clínica (CIE-9. MC)7. A partir de 1996, el registro de la actividad de la consulta se realiza mediante el Sistema de Información en Atención Primaria (SIAP), siguiendo las directrices del Servei Català de la Salut. Inicialmente la función principal del SIAP es la de programar y reinformar las visitas realizadas a los pacientes en las agendas de los profesionales, gestionar el archivo de historias clínicas (HCAP) y mantener los datos administrativos de los usuarios.
En enero de 1997 se empezaron a aplicar los programas de salud del SIAP, destinados a tratar la información clínica y asistencial, así como conocer y programar acciones para resolver los problemas de salud.
Se realiza un informe médico de cada paciente con el diagnóstico, tratamiento farmacológico, medidas higiénicas y posturales recomendadas, y si es dado de alta de la consulta de reumatología o debe seguir controles periódicos.
Cada 2 meses se realizan consultorías de una hora de duración con las ABS de la DAP. En 1995, se evaluaron con un cuestionario autoadministrado que fue cumplimentado por los médicos que asis-tían a las sesiones. Mediante una puntuación de 1 a 5 (1: muy insatisfactorio; 2: insatisfactorio; 3: suficiente; 4: satisfactorio, y 5: muy satisfactorio) se valoraron los aspectos de organización de las sesiones y los contenidos e interés de las mismas. Se han realizado semanalmente en la CSUB las sesiones clínicas y bibliográficas.
Desde el año 1996 se registran el número de solicitudes de exploraciones complementarias y las derivaciones realizadas a otros servicios. Para la valoración de la evolución de los diagnósticos, se han comparado los diagnósticos de la muestra de 1993-1995 y los diagnósticos del año 1997 utilizándose el test de la *2. Se fijó el nivel de significación * en 0,05.
Los objetivos de la actividad de enfermería son: educación sanitaria, aplicación de técnicas propias de enfermería, y control y seguimiento de algunos tratamientos. La educación sanitaria es realizada de forma individual, mediante una primera visita de 30 min y dos más de 15. Se enseñan normas de higiene postural, ejercicios, educación funcional para el trabajo y tareas del hogar, y medidas de control de la actividad antiinflamatoria (frío o calor). Por grupos se realizan sesiones básicamente divulgativas, de 90 min de duración, que pretenden dar información sobre la enfermedad y sobre los recursos que dispone la comunidad para su abordaje. El objetivo es la promoción de la salud mediante información sencilla, para intentar mejorar la calidad de vida. El método es bidireccional directo y se utilizan medios audiovisuales. Los criterios de inclusión en los grupos son la homogeneidad en cuanto a la patología y a la capacidad de comprensión. Desde 1996 enfermería realiza todos los tratamientos con metotrexato parenteral de la DAP, y tiene como fin el garantizar la protección del paciente y de los profesionales, y la correcta recogida de los residuos.
Resultados
De mayo de 1993 a diciembre de 1997 se realizaron un número total de 45.909 visitas, 39.894 (87%) visitas médicas y 6.015 (13%) de enfermería. En la figura 1 se puede observar la distribución de las visitas realizadas por años.
En la tabla 1 se expone la distribución del tipo de visitas. En 1994, un 1,2% de las visitas médicas fueron urgencias derivadas sin estar programadas, y en 1995 el 3,25%. Inicialmente el tiempo programado para cada visita del médico era de 15 min. En 1996, se estableció un tiempo de 15 min para primeras visitas; una visita urgente y una preferente diaria para cada facultativo de 10 min, y segundas visitas de dos tipos: visitas de 10 min para entrega de resultados y de 15 min para control de los pacientes reumatológicos crónicos (remitidos a consulta). El número de visitas no presentadas fue de 930 (8,8%) en 1996 y de 1.452 (13,5%) en 1997. En 1997 fueron dados de alta de la unidad 2.622 pacientes (28,2%) para seguir el control habitual por su médico de cabecera. En 1994, el 22,55% de las visitas de enfermería fueron remitidas de la consulta sin estar programadas (visitas espontáneas), y en 1995 lo fueron el 9,2%. El porcentaje de visitas no presentadas fue del 16% en 1996 y del 28,3% en 1997.
En 1995 se realizó un análisis de 12.527 visitas. La distribución por sexos fue el 73% mujeres y el 27% varones. En la figura 2 se encuentra la distribución de las visitas por grupos de edad. Se analizaron los motivos de consulta de 5.736 (64%) primeras visitas. En la figura 3 se presentan por orden decreciente de frecuencias los motivos de consulta atendidos durante el período 1993-1995. Los diagnósticos más frecuentes fueron 1.948 (25,6%) artrosis, 891 (11,7%) reumatismos de partes blandas, 669 (8,8%) osteoporosis, 549 (7,2%) raquialgias, 481 (6,3%) reumatismos inflamatorios distintos de la artritis reumatoide, 472 (6,2%) fibromialgias, 346 (4,5%) poliartralgias, 284 (3,7%) artritis microcristalinas y 132 (1,7%) artritis reumatoides (fig. 4).
En 1996 las visitas de enfermería fueron 432 (54%) artrosis, 6 (1%) artritis, 63 (8%) fibromialgias, 137 (17%) osteoporosis, 105 (13%) raquialgias y 60 (7%) otros diagnósticos. En el año 1997, 467 (57%) fueron artrosis, 21 (2%) artritis, 64 (8%) fibromialgias, 82 (10%) osteoporosis, 108 (13%) raquialgias y 85 (10%) otros diagnósticos.
En 1996 se evaluó el grado de concordancia diagnóstica entre el médico de AP y el reumatólogo. Se estudió a 137 pacientes visitados por 7 médicos jerarquizados, especialistas en medicina familiar y comunitaria de una ABS y 3 reumatólogos. Para evaluar el grado de concordancia se utilizó el método estadístico kappa. El grado de concordancia diagnóstica fue del 78,5%8.
Durante 1996-1997 se registró el número de exploraciones complementarias generadas. En 1996 se realizaron 4.542 exploraciones que corresponden a 47,60 exploraciones/100 visitas; las exploraciones más frecuentes fueron las radiológicas (2.034) y los análisis de laboratorio (1.592). En 1997 se realizaron 4.854 exploraciones, 52,18 exploraciones/100 visitas; las exploraciones realizadas con más frecuencia fueron las radiológicas (2.355) y los análisis de laboratorio (1.666) (tabla 2).
En 1996 se realizaron 1,2 derivaciones por 100 visitas (112) al hospital de referencia (CSUB). En 1997 se realizaron 1,5 derivaciones por 100 visitas (143). El mayor número de derivaciones fue al servicio de reumatología (tabla 3).
Se han realizado 120 consultorías con las diferentes ABS de la DAP. Se realizó una evaluación de las sesiones mediante una encuesta no personalizada autoadministrada, que fue cumplimentada por 46 de los 51 médicos que asistían regularmente, lo que representa una participación del 90%. La puntuación obtenida a través de la evaluación de las sesiones queda reflejada en la tabla 4. La evaluación global del conjunto de las sesiones fue satisfactoria.
Los diagnósticos más frecuentes realizados durante 1997 fueron 1.222 (24,3%) artrosis, 939 (18,7%) reumatismos de partes blandas, 668 (13,3%) osteoporosis, 364 (7,2%) raquialgias, 318 (6,3%) reumatismos inflamatorios distintos de la artritis reumatoide, 327 (6,5%) fibromialgias, 194 (3,9%) poliartralgias, 135 (2,7%) artritis microcristalinas y 111 (2,2%) artritis reumatoides (fig. 4). Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,000001) entre la distribución de diagnósticos de 1995 y 1997: se observó un menor porcentaje de artrosis, poliartralgias y de artritis microcristalinas, además de un aumento del porcentaje de reumatismos de partes blandas y de OP. No hubo diferencias en el porcentaje de reumatismos inflamatorios, raquialgias y fibromialgias (fig. 4). Se han realizado un total de 378 artrocentesis y 3.087 infiltraciones. Desde mayo de 1996 se han aplicado 1.044 tratamientos con metotrexato a 23 pacientes, cumpliendo el decreto de ordenación de la gestión de residuos sanitarios (300/192). El 78,26% de los tratamientos se han realizado a pacientes con artritis reumatoide, el 4,4% a pacientes con lupus eritematoso sistémico, el 8,69% a pacientes con artropatía psoriásica y el 8,69% a enfermos con enfermedad hematológica.
Discusión
Las enfermedades reumáticas ocasionan una gran demanda de asistencia, con una enorme repercusión económica9,10. La reumatología es la especialidad médica dedicada a las enfermedades no traumáticas del aparato locomotor y a las enfermedades del tejido conjuntivo11. Gran parte de estas enfermedades son atendidas y controladas por el médico de familia o por especialistas en traumatología12,13. Los conocimientos sobre enfermedades reumáticas no alcanzan grados satisfactorios en AP dado que la formación en reumatología es muy escasa, tanto en el pregrado como en el posgrado14.
La falta de accesibilidad al especialista causa insatisfacción en los pacientes reumáticos15. Hasta ahora la reumatología era una especialidad de consulta eminentemente hospitalaria, y en la mayoría de casos lo continúa siendo. La incorporación de reumatólogos en AP era una asignatura pendiente en nuestro país11. Recientemente se han desarrollado diversos proyectos de integración de la asistencia reumatológica en AP16-18. Nosotros aportamos la experiencia de la DAP de L'Hospitalet de Llobregat, una de las pioneras en este sentido. En los EE.UU. se han desarrollado varios modelos de previsión de las necesidades de la comunidad en cuanto a la asistencia en reumatología (número de especialistas, visitas por médico, tiempos de espera) para los próximos 20 años. El Colegio Americano de Reumatología estima que el 80% de los enfermos con artritis reumatoide deberían ser controlados periódicamente por un reumatólogo, mientras que hace unos años esta cifra era del 25%19. El aumento se atribuye al mejor conocimiento de la potencial gravedad de la enfermedad, y a la mayor utilización de fármacos inmunomoduladores20. El número de reumatólogos necesario también aumentará, teniendo en cuenta el progresivo envejecimiento de la población en las próximas décadas. En Europa en los años 2020-2030 aumentará mucho la proporción de población entre 45-64 años y, especialmente, la población mayor de 65 y de 75 años21.
En los EE.UU. y Canadá, el 15-25% de la población tiene problemas musculosqueléticos. En Canadá éstos acaparan el 10% de todas las incapacidades transitorias y son la segunda causa más frecuente tras las enfermedades respiratorias. Suponen la primera causa de incapacidad permanente, y representan el 30% de todas ellas22. El número de reumatólogos varía de un país a otro23-26 y, al igual que en nuestro país27, se constata una mala distribución, de forma que las áreas menos pobladas tienen una mayor carencia.
La recogida de datos representa un esfuerzo adicional en la consulta diaria, pero es imprescindible para detectar problemas y planificar una mejora asistencial. Nuestra consulta es la primera que está recogiendo la información de la especialidad mediante la aplicación del SIAP en toda Cataluña. El SIAP permite codificar los diagnósticos o problemas de salud detectados en cada visita y registrarlos utilizando el CIE.9.MC. Esta aplicación de los programas de salud permite conocer la incidencia y prevalencia de los diagnósticos y el momento de alta y/o baja de los mismos. También permite registrar actividades realizadas en la consulta (artrocentesis, infiltraciones, tratamiento con metotrexato). Disponer de forma sistemática de la información es de utilidad para conocer las necesidades de nuestra población y adecuarlas a los recursos disponibles. Dado que el SIAP está conectado con los CAP de nuestra DAP, el médico de cabecera puede conocer los diagnósticos del paciente y utilizar dicha información. En la actualidad, en las ABS se está informatizando la HCAP y ésta se podrá compartir con la atención especializada, lo que facilitará todavía más la comunicación. Al analizar los motivos de consultas y los diagnósticos, como en otros trabajos28,29, la concordancia diagnóstica es mucho mayor al tratarse de médicos de familia, que con los médicos generales no jerarquizados. En los casos en que se ha analizado la actividad16,17 se observa una gran coincidencia en los motivos de derivación a las consultas de reumatología en AP. En nuestra opinión, otro rasgo común es la tendencia a una rápida masificación de las consultas por la gran demanda suscitada. En nuestro caso este hecho empezó a observarse, si bien los mecanismos de control han servido para atenuarlo. Uno de ellos fue la creación de unos criterios de derivación para establecer un orden preferente en el flujo de enfermos. Otro mecanismo de regulación lo han constituido las consultorías, que con ritmo bimensual se realizan con los médicos de cada ABS, tratando tanto revisiones de temas teóricos como casos prácticos y protocolos. Estas consultorías han sido evaluadas como satisfactorias por los profesionales implicados. Se han observado diferencias al comparar las enfermedades atendidas en 1997 con los primeros años (1993-1995), lo que demuestra el efecto que puede producir la relación continuada entre los médicos de cabecera y la atención especializada. Otro mecanismo de control de la lista de espera fue la asignación de unos espacios de programación para consultas urgentes y preferentes.
En el proceso de derivación de pacientes, los documentos escritos constituyen un método de comunicación entre los profesionales que casi siempre es el único28. A menudo el médico está insatisfecho del escaso contenido de estos documentos, debido a una falta de cumplimentación30,31. Todo paciente que ha sido atendido en nuestra unidad dispone de un informe de su proceso, el resultado de las exploraciones realizadas y el tratamiento que debe seguir.
La radiografía es básica para el diagnóstico de las enfermedades reumáticas y al igual que en otros estudios ha sido la exploración más solicitada16. Es de máxima importancia racionalizar la indicación de radiografías y recurrir a las proyecciones imprescindibles. Por ello, se aconseja que las practicadas por el médico de cabecera sean remitidas a la unidad de reumatología con el fin de evitar la duplicidad de exploraciones.
La enfermedad reumatológica es crónica, de larga evolución y, en ocasiones, invalidante. El papel de enfermería dentro de la consulta debe abarcar diferentes aspectos: trabajo en equipo con el médico, maximizar la autonomía del enfermo reumático y mejorar su calidad de vida. Todo enfermo reumático puede beneficiarse de una educación sanitaria, y las enfermeras pueden ser muy efectivas en este aspecto32. El conocimiento de la enfermedad desde su inicio puede ayudar a evitar las deformidades y a una mejor aceptación de su problema. En la primera visita, la enfermera, realiza una valoración de las necesidades del paciente, le informa sobre su enfermedad, le enseña medidas de higiene postural, de protección y economía articular y el ejercicio físico que debe realizar. En las segundas visitas se aclaran dudas, y se realiza un control del cumplimiento del tratamiento, explicando al paciente el objetivo de cada medicación y el motivo por el cual debe realizarlo correctamente. El tratamiento con metotrexato por vía parenteral se administra semanalmente en la consulta de enfermería, lo que asegura su cumplimiento.
Creemos que la calidad asistencial no es sólo una obligación de los médicos sino un derecho que debemos reivindicar. Las consultas en reumatología precisan de unos 15 min para una valoración mínima, una atención correcta del usuario y ejercitar una medicina racional, sin caer en la falsa solución de la proliferación de las exploraciones complementarias. Existe una mayor satisfacción por parte de los pacientes cuando se les dedica un tiempo suficiente por visita33. La coordinación hospitalaria ha sido positiva tanto para el paciente como para el facultativo. Se ha generado un número de ingresos importante y de un nivel seleccionado. La relación estructural con unidades hospitalarias agiliza la continuidad asistencial de los pacientes desde AP a la consulta hospitalaria y se garantiza, a largo plazo, la profesionalidad de los facultativos.
Aproximadamente un 40% de primeras visitas pueden solucionarse directamente con una única visita, por lo que es fundamental realizarla de forma ágil y rápida, así como mantener un índice de primeras/segundas visitas lo más alto posible. El índice en nuestro caso osciló entre 0,78 en el primer año y 0,70 en el quinto. Pros et al16 obtienen una razón de 0,57.
Los diagnósticos de nuestro grupo coinciden con la distribución observada por otros equipos, siendo la artrosis y la enfermedad de partes blandas las más prevalentes16,17,34. Diferimos en la frecuencia de osteoporosis valorada en nuestra unidad, que es superior a la de otros casos. Ello podría deberse a que la osteoporosis es un tema de especial dedicación en alguna de las ABS de nuestra área de influencia.
Existe en la actualidad una preocupación por la necesidad de cooperación entre la medicina de familia y la atención especializada35. El resultado de las encuestas realizadas a los médicos de AP que valoran el trabajo de los reumatólogos integrados en este ámbito asistencial coincide en señalar su utilidad en las diversas experiencias publicadas17, como sucede también en nuestro caso. Otro aspecto interesante es la utilidad de la coordinación de la asistencia del enfermo desde el primer eslabón en el médico de cabecera hasta en el ámbito hospitalario por mediación del reumatólogo de AP, que actúa como un nexo rápido y un filtro de gran utilidad para el hospital de tercer nivel. Los enfermos ingresados correspondieron fundamentalmente a conectivopatías, neoplasias y con menos frecuencia por cribado de procesos infecciosos. A diferencia de otros servicios, no se produce casi nunca el ingreso por enfermedad mecánica de la columna17.
Se puede concluir que existen diversos motivos de consulta que el médico de cabecera realiza al reumatólogo. Los diagnósticos más frecuentes fueron la artrosis, las enfermedades de partes blandas y la osteoporosis. Queremos destacar la eficiencia del sistema en su conjunto. Disponer de un buen sistema de información permite evaluar y obtener datos epidemiológicos de nuestra población. Existe una capacidad resolutiva delimitada a cada ámbito de atención, pero la colaboración que existe entre los diferentes niveles produce una continuidad asistencial que beneficia a los pacientes, reduce los tiempos de espera y racionaliza las exploraciones complementarias. Creemos que acercar la especialidad a la atención primaria puede ayudar a un mejor control y seguimiento del paciente reumático.
Agradecimiento
Queremos expresar nuestro agradecimiento a Carme Aragó, Carmen Cabezas y Daniel Roig Escofet.