En relación con el coste de las enfermedades, existen algunas premisas bien establecidas: los recursos son limitados y la manera de gastarlos, infinita1. Las nuevas tecnologías siempre son más caras2 y, finalmente, siempre hay alguien que paga los costes (enfermo, sociedad, hospital, etc.). Por tanto, es necesario encontrar un equilibrio para ofrecer a nuestros pacientes el mayor beneficio al menor precio3 y ello puede hacerse mediante un adecuado análisis de costes. Dado que existen diversos tipos de estos análisis, es preciso seleccionar en cada caso el que mejor conteste la pregunta que se plantee (tabla 1)1,4. Las guías para llevar a cabo o analizar estos estudios han sido debatidas ampliamente por diversos autores (tabla 2)5-7.
En el presente número de la Revista Española de Reumatología se publica un interesante artículo farmacoeconómico sobre el uso de celecoxib en artrosis, la enfermedad crónico degenerativa más frecuente. En España, la prevalencia de artrosis de cualquier localización es del 23%8. De esta población, un porcentaje entre el 20 y el 40% emplean antiinflamatorios no esteroides (AINE) de modo crónico durante períodos de un año o mayores9,10. La asociación de AINE más gastroprotección en el enfermo con artritis crónica es práctica común, con una frecuencia de uso concomitante de estos fármacos entre el 45 y el 65%10-12. La modalidad de gastroprotección más usada es la que incluye los inhibidores de bomba de protones (IBP), seguidos por bloqueadores del receptor H2 de la histamina. Otras, como misoprostol y antiácidos, tienen una frecuencia de uso más baja. La razón principal por la que los enfermos consumen estos fármacos es la presencia de síntomas y no la profilaxis primaria ni secundaria10,11.
Los efectos adversos gastrointestinales ocasionados por los AINE son una fuente considerable de gasto. Y, por otra parte, el coste de la atención de los síntomas o episodios adversos gastrointestinales es también muy elevado12, y existe además una gran variabilidad en el precio de los medicamentos. En España un día de tratamiento con IBP oscila entre 0,40 y 1,98 euros, mientras que de un anti H2 va de 0,30 a 0,6413.
Recientemente, se han introducido en el mercado los AINE inhibidores específicos de la VOX-2 (celecoxib y rofecoxib) fármacos con igual eficacia antiinflamatoria que los AINE tradicionales y menor toxicidad gastrointestinal para el tratamiento de la artrosis. No se han realizado estudios farmacoeconómicos en el contexto de los ensayos clínicos de que se dispone y, debido al corto tiempo en la prescripción, tampoco hay estudios farmacoeconómicos de tipo observacional, largos, costosos y difíciles de llevar a la práctica. Por ello es preciso, e incluso puede ser preferible en alguna circunstancia, recurrir a modelos farmacoeconómicos de coste-eficacia. La ventaja de los modelos de costes consiste en que permiten, si un cierto número de supuestos se cumplen adecuadamente, tomar datos de ensayos clínicos o metaanálisis para hacer estimaciones de costes de una forma fácil, rápida y eficiente en términos de empleo de recursos. Las principales desventajas de los modelos están fundamentalmente en los sesgos en que podrían incurrir en relación con la fuente de obtención de los datos, con los supuestos o incertidumbres (asunciones incorporadas) que se eligen y los costes atribuidos a las diversas opciones que se comparan14,15.
El trabajo publicado en este número de la revista "Análisis farmacoeconómico del uso de celecoxib en el tratamiento de la artrosis"16 es un interesante estudio basado en un modelo de coste-efectividad realizado por el grupo de Pharmacia en el que se estima desde una perspectiva social el coste directo médico de cada caso de complicación gastrointestinal grave evitada con la toma de celecoxib frente a un AINE tradicional en 6 meses de tratamiento.
Los resultados de este trabajo demuestran que el coste adicional para evitar la aparición de una úlcera y/o complicación gastrointestinal grave tras el empleo de celecoxib fue de 5.635 euros (937.477 pesetas) en comparación con el AINE tradicional.
Al analizar los aspectos metodológicos del modelo con base en lo propuesto por el grupo de medicina basada en evidencia y de OMERACT V5-7 (tabla 2), cabe resaltar los siguientes puntos:
Dentro del árbol de decisión podría ser cuestionable la opción de asignar tratamiento sólo con paracetamol al 80% de los pacientes tratados con celecoxib que desarrollaran dispepsia. El uso de AINE en artrosis se reserva, en general, a aquellos individuos que no mejoraron con el analgésico, por lo que no parece que esta opción sea la adecuada para la mayoría de pacientes de este subgrupo.
Un aspecto debatido en los estudios de costes es cuál debe ser el comparador elegido el más usado, el más barato, el más eficaz (o seguro), o la media de todos ellos. En el presente estudio se compara una dosis de celecoxib con una media de los antiinflamatorios disponibles en el mercado. Si bien el coste que se les imputa es bajo, los AINE seleccionados podrían diferir de los empleados con mayor frecuencia en España. La elección de una media ponderada de los AINE más usados como comparador podría haber sido más cercana a la realidad. Por otra parte, en relación con los riesgos atribuidos, destaca que el asignado a la combinación AINE con profilaxis gastrointestinal fue el 20% superior al asignado al celecoxib. De acuerdo con las citas bibliográficas del trabajo, éste es el riesgo que Silverstein et al17 asignan a la aparición de lesiones endoscópicas en enfermos con artritis reumatoide que toman IBP, un desenlace y una población diferentes a los de enfermos con artrosis. Cuando los autores realizan una estimación de las incertidumbres, el modelo se ve influido claramente al considerar los precios del omeprazol y del AINE o el de la combinación AINE + omeprazol. Como muestran en su tabla 4 el cociente de coste/ efectividad incremental va desde un valor negativo (favorable a celecoxib) hasta un valor positivo (favorable a AINE convencional) con un amplio rango de variación. Un incremento en la frecuencia de cotratamiento con omeprazol hace la opción de celecoxib más coste-eficiente. Finalmente, en el subgrupo de enfermos donde la opción resulta claramente coste-eficaz es en aquel donde el riesgo de complicaciones gastrointestinales graves es elevado.
Finalmente es difícil con el diseño del estudio llegar a conclusiones acerca de la calidad de vida de los enfermos que reciben el tratamiento.
Los datos derivados de este y otros modelos, aun considerando los defectos generales y los particulares de cada uno de ellos, sugieren que en España, el empleo de los AINE inhibidores de COX-2 puede ser coste-eficaz en enfermos con artrosis que requieren terapia antiinflamatoria y tienen un riesgo gastrointestinal elevado. También cuando la frecuencia de uso concomitante de AINE tradicional más gastroprotección, concretamente IBP es elevada y/o costosa. Estos datos deberían confirmarse con otros estudios de tipo observacional y/o experimental.