Existen suficientes evidencias para afirmar que el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 1 (IL-1) desempeñan un papel muy importante en la patogenia de la artritis reumatoide (AR)1,2. La IL-1 es una glucoproteína de 17 kD que es expresada principalmente por los monocitos y macrófagos activados, pero que también la producen otras muchas células, como pueden ser las endoteliales, las células B y las células T activadas3. Es una citocina proinflamatoria muy activa, capaz de estimular la producción de prostaglandinas y óxido nítrico, además de inducir la síntesis de quimocinas4.
La familia de las interleucinas incluye la IL-1*, la IL-1ßy el receptor antagonista de la IL-1 (IL-1 Ra). La única función de esta última es la de prevenir la respuesta biológica a la IL-13. La IL-1* y la IL-1ß, producto de dos genes distintos, son moléculas agonistas capaces de activar la función de muchas células, que comparten un 25% de sus aminoácidos y que reconocen ambas a los receptores de las interleucinas (IL-1 R), con similares efectos biológicos5.
Las IL-1 se ligan a dos receptores de la superficie celular. Sólo el receptor de tipo I (IL-1 RI) tiene penetración citoplasmática y es capaz de transmitir la señal intracelular. El receptor de tipo II (IL-1 RII) no tiene dominio citoplasmático y es incapaz de transmitir la señal. El receptor tipo I se encuentra principalmente en las células T, mientras que el de tipo II se expresa principalmente en neutrófilos, monocitos y células B.
La activación del IL-1 RI por las IL-1 en las células del endotelio vascular produce un aumento en la expresión de moléculas de adhesión e inicia o incrementa la infiltración de linfocitos y monocitos hacia los tejidos inflamados. La IL-1 también aumenta la quimiotaxis de los leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y monocitos. Otros efectos proinflamatorios de la IL-1 incluyen la activación de las células T y la producción de prostaglandinas y metaloproteasas de la matriz, por los macrófagos y fibroblastos sinoviales6.
La actividad biológica de las IL-1 está estrechamente regulada. Se conocen tres inhibidores biológicos: los anticuerpos anti-IL-1*, el antagonista del receptor de la IL-1 (IL-1 Ra) y los receptores solubles de la IL-1 (sIL-1 RI y sIL-1 RII).
El sIL-1 RII se liga más a la IL-1ß, mientras que el sIL-1RI tiene una mayor afinidad por el IL-1 Ra. Valores elevados de ambos tipos de sIL-1 R se han observado en pacientes con AR7.
El antagonista natural al receptor de la IL-1 (IL-1 Ra) se liga al receptor tipo I, produciendo un mecanismo inhibidor de la actividad de la IL-1. Las concentraciones de IL-1 Ra son elevadas en el líquido sinovial de los pacientes con AR, pero no lo suficiente como para inhibir la IL-1 y suprimir la inflamación8.
Estos valores de IL-1 Ra se correlacionan positivamente con todos los índices de actividad en la AR y de destrucción articular, particularmente la proteína C reactiva (PCR) y el índice radiológico de Larsen7.
El IL-1 Ra tiene en 19% de aminoácidos similares a la IL-1* y 26% a la IL-1ß. Después de su infusión, los valores plasmáticos de IL-1 Ra disminuyen rápidamente, con una vida media inicial de 21 ± 3 min y terminal de 108 ± 18 min. Menos del 3,2% de la dosis administrada se detecta en la orina. El bloqueo de los receptores de la IL-1 es seguro y no afecta a la homeostasis. Comparando grupos de voluntarios sanos que recibieron IL-1 Ra y suero salino, no se observaron diferencias en los parámetros clínicos, hematológicos, bioquímicos o endocrinos5.
La IL-1 se expresa en la sinovial de la AR, en la unión del pannus al cartílago, y representa el mayor factor para la destrucción del hueso y del cartílago9,10.
En condiciones normales, el IL-1 Ra producido es suficiente para inhibir la acción de la IL-1, pero en la inflamación hay insuficiente IL-1 Ra para controlar la actividad de la IL-111. Por otro lado, se ha observado que durante el tratamiento de la AR con IL-1 Ra se produce una reducción de la infiltración por células mononucleadas en la membrana sinovial, lo que no sucede en los controles y que puede ser expresión in vivo de la inhibición de los mecanismos patogénicos de la acción de la IL-112.
Es fácil considerar, pues, que con la administración exógena de IL-1 Ra se pueden mejorar las enfermedades inflamatorias13.
En esta revisión se presentan los resultados de diversos estudios.
IL-1 Ra en terapia humana
La IL-1ß es un mediador en la patogenia de la sepsis y del shock séptico14 y la utilización de IL-1 Ra, en perfusión continua, ha demostrado su efecto positivo frente a placebo en la supervivencia de pacientes con sepsis15.
En la AR, los primeros resultados sobre los efectos moduladores de la respuesta inflamatoria se obtuvieron a mediados de los años noventa16,17.
IL-1 Ra en el tratamiento de la artritis reumatoide
En terapia humana, Campion et al en 1996 publicaron un estudio en el que evaluaban la seguridad y eficacia de distintas dosis y frecuencias de administración de IL-1 Ra en el tratamiento de pacientes con AR18.
Un total de 175 pacientes fueron aleatorizados y tratados doble ciego, por vía subcutánea, distribuidos en 9 grupos. En una primera fase de 3 semanas recibieron 20, 70 o 200 mg de IL-1 Ra, diariamente o 3 veces por semana, seguido de una segunda fase, de 4 semanas, en la que se les administró la misma dosis, una vez por semana. La tolerancia fue buena, siendo el efecto adverso más frecuente la reacción en el lugar de la punción (62%), lo que significó sólo el 5% de abandonos. La impresión del estudio, que no los resultados definitivos por el tamaño de las muestras, fue que la dosis diaria era más eficaz que la semanal en cuanto al número de articulaciones inflamadas, la impresión del paciente y médico valores por escala visual análoga de 0-100 mm (EVA) y los valores de PCR.
Los resultados de este estudio facilitaron el diseño de un ensayo de fase II, con 472 pacientes afectados de AR activa, tratados con IL-1 Ra, doble ciego frente a placebo19.
Se distribuyó a los pacientes en 4 grupos: placebo, 30, 75 y 150 mg. Estos grupos eran homogéneos entre sí en sus aspectos demográficos, características de la enfermedad y medicaciones concomitantes como, por ejemplo, los corticoides. Cualquier fármaco modificador de enfermedad (FAME) fue suspendido como mínimo 6 semanas antes. La administración del IL-1 Ra se realizó en forma diaria por vía subcutánea y el seguimiento fue de 24 semanas. La respuesta clínica del grupo que recibió 150 mg/día fue superior a la del resto y mucho mejor que el placebo en el número de articulaciones inflamadas (p = 0,009), doloridas (p = 0,009), el grado de discapacidad valorado por el Health Assessment Questionnaire (HAQ) (p = 0,0007), VSG (p < 0,0001) y PCR (p = 0,0017). Esta respuesta clínica se observaba a partir de la segunda semana y la mejoría en los parámetros de laboratorio, desde la primera.
La evaluación radiológica de las manos, al inicio y a las 24 semanas, fue evaluada en 347 pacientes de 472 (74%). El índice medio de Larsen en el grupo placebo empeoró en 6,4 puntos, de 15,4 al inicio hasta 21,8 en la semana 24. La evolución en los pacientes tratados con IL-1 Ra empeoró sólo en un 3,8, lo que significa una reducción del 41% (p = 0,03). Estos efectos eran similares en los 3 grupos de tratamiento: 44, 39 y 37%, respectivamente. En cuanto al número de erosiones, aumentaron un 2,6 de media, desde 5,0 a 7,6 en el grupo placebo, mientras que los que recibieron el fármaco activo, aumentaron sólo en 1,4 (p = 0,004), lo que significa una reducción del 46%.
El efecto adverso más frecuente fue la reacción local a la inyección, que experimentaron un 25% del grupo placebo y un 50, 73 y 81% de pacientes con IL-1 Ra a 30, 75 y 150 mg/día. Los abandonos por esta causa fueron del 2% en el grupo placebo y del < 1, 3 y 5% en el grupo con fármaco activo. Otras causas de abandono fueron, 3 casos de neutropenia sin signos clínicos, 2 neoplasias (pulmón y tiroides) que no se relacionaron con el tratamiento, 3 infecciones y otros 7 abandonos por efectos aislados.
A los pacientes que completaron las 24 semanas se les ofreció continuar durante 6 meses más en un estudio de extensión, aleatorizando al grupo placebo en uno de los tres grupos de fármaco activo. Accedieron 309 pacientes (89,9%). No se observaron efectos adversos graves. El 55% de pacientes procedentes del grupo placebo alcanzó un ACR 20, (71% en los que recibieron 150 mg/día de IL-1 Ra). El 49% mantenía un ACR 20 a las 48 semanas. La evaluación radiológica demostró una igual tendencia en el retraso de las lesiones articulares que la observada en la primera fase del estudio20. Esta evaluación radiológica fue el objetivo principal de un estudio paralelo, con los mismos pacientes, en el que se utilizaron los índices radiológicos de Genant y Larsen21-23.
Se evaluaron ambas manos y muñecas al inicio y a las 24 y 48 semanas. A las 24 semanas, los 3 grupos de tratamiento presentaron una reducción significativa en la progresión del pinzamiento de la interlínea articular y el índice total (combinación de erosiones e interlínea articular) frente al placebo. Sólo el grupo que recibía 30 mg/día de IL-1 Ra demostró, como grupo, una disminución significativa de las erosiones, aunque ésta también era significativa cuando se combinaban los 3 grupos de tratamiento. Los cambios globales correspondían, en porcentajes, a una reducción del 38% en las erosiones, del 58% en la disminución de la interlínea articular y en un 47% del índice total. Los pacientes tratados con 75 mg/día de IL-1 Ra presentaban una reducción significativa del recuento de erosiones (método de Larsen) y todos los grupos combinados demostraban un 45% en esta reducción.
La conclusión fue que el IL-1 Ra reduce la progresión radiológica de las lesiones articulares en la AR, además de que existe una elevada correlación entre los índices de Genant y Larsen, objetivo secundario del mismo estudio24,25.
IL-1 Ra combinado con metotrexato en el tratamiento de la artritis reumatoide
La eficacia del tratamiento con IL-1 Ra, combinado con metotrexato, se evaluó en un estudio aleatorizado, doble ciego, frente a placebo, durante 24 semanas26,27. Se incluyeron un total de 419 pacientes, en tratamiento semanal con 12,5 a 25 mg de metotrexato, durante los seis o más meses previos, y que se mantenían activos de su enfermedad. Fueron distribuidos en 6 grupos de tratamiento: placebo y IL-1 Ra a dosis de 0,04; 0,1; 0,4; 1,0, y 2,0 mg/kg/día, por vía subcutánea. La dosis óptima fue de 1,0 mg/kg/día, con un 42% de mejorías ACR 20 (p = 0,008), frente a placebo/metotrexato, 23%. Respuestas de ACR 50 se observaron en el 24% del grupo IL-1 Ra más metotrexato, frente al 4% de los controles y una mejoría de ACR 70 la alcanzaron el 10% de pacientes con esta dosis.
La reacción local a la inyección fue el efecto adverso más frecuente, significando el 7% de los abandonos (1,0 mg/kg/día) y del 10% (2,0 mg/kg/día), en los que recibían las dosis más altas.
Este estudio sugiere que el IL-1 Ra produce una mejoría significativa en los pacientes que presentan una respuesta parcial al metotrexato26.
Efectos adversos
En los ensayos clínicos, el IL-1 Ra ha sido bien tolerado5,18,19,26,28. El principal efecto adverso observado ha sido la reacción local a la inyección, que ha sido descrita entre el 51 y 81% de casos, comparado con un 25% en el grupo placebo. Esta reacción suele ser ligera y tiende a desaparecer a las 2 o 3 semanas del inicio del tratamiento. Las infecciones de carácter leve se han producido entre el 15 y el 17% de pacientes en tratamiento con IL-1 Ra, frente al 12% del grupo placebo. No se han descrito casos de tuberculosis ni infecciones oportunistas. Anticuerpos anti-IL-1 Ra se han encontrado hasta el 5% de los pacientes y no en el grupo placebo18,19.
En la tabla 1 se exponen los principales efectos adversos descritos, así como las causas de abandono.
En otro estudio multicéntrico, pendiente de publicación, con 1.414 pacientes afectados de AR, aleatorizados y tratados con IL-1 Ra (100 mg/día), frente a placebo, seguidos durante 6 meses, se confirmó la seguridad de la terapia activa y no existieron diferencias en cuanto a sus efectos adversos. En ambos grupos se administró de forma concomitante metotrexato, en un 52% de pacientes con IL-1 Ra y en el 59% del grupo placebo (tabla 2). Sólo se produjo en mayor número de infecciones graves (2,1 frente a 0,4%), aunque no de forma significativa, resolviéndose con el tratamiento prescrito y ninguna atribuida a gérmenes oportunistas29.
Interacción con fármacos
No existen estudios específicos en este sentido, pero en los ensayos clínicos efectuados los pacientes recibían otras terapias, como metotrexato26,29, corticoides y antiinflamatorios no esteroideos18,19, no refiriéndose interacciones significativas.
Otras combinaciones ensayadas, como con el receptor soluble tipo I del TNF (PEG sTNF- RI), no han demostrado alteraciones farmacocinéticas30 ni de seguridad31, aunque son necesarios más estudios. También la combinación con etanercept ha demostrado un perfil de seguridad similar al de ambos fármacos administrados de forma individual32.
Dosificación y administración
Según los estudios clínicos publicados, las dosis de 75 y 150 mg/día parecen ser las más óptimas19-24 y la dosis eficiente se ha situado en 100 mg diarios, que puede ser autoadministrada, por vía subcutánea, debiendo instruir a los pacientes en la conveniencia de la rotación del lugar de la inyección33.