Artritis reactiva por Chlamydia pneumoniae

Las artritis reactivas son episodios inflamatorios articulares que aparecen tras un proceso infeccioso, habitualmente intestinal o genital, no pudiéndose cultivar el germen del material obtenido en la articulación inflamada. La artritis reactiva tras infección de vías aéreas es infrecuente; en este sentido son pocos los casos descritos tras infección por Chlamydia pneumoniae. Se describen 3 pacientes que presentaron artritis, dos de ellos con infección de vías respiratorias altas previa al inicio de la artritis, sin evidencia de infección por los gérmenes habitualmente responsables de artritis reactiva ni de infección viral, con cultivos de líquido sinovial negativos y con seroconversión de los anticuerpos específicos para Chlamydia pneumoniae. Tras recibir tratamiento con tetraciclinas, el cuadro se resolvió completamente en los 3 pacientes. Existen muy pocos casos en la bibliografía científica que asocien Chlamydia pneumoniae como causa de artritis reactiva. Su similitud clínica con la fiebre reumática obliga a pensar en este germen como agente causal de toda artritis precedida por un cuadro de vías respiratorias y a iniciar un tratamiento antibiótico adecuado para evitar cronicidad y/o recidivas.

Reactive arthritis are inflammatory synovial episodes which appear after an infectious process, generally intestinal or genital, not being possible to cultivate the micro-organism from the material obtained from the synovial fluid. Reactive arthritis after airway infection is not common. There are few cases reported after Chlamydia pneumoniae infection. Three patients which developed arthritis, without evidence of other triggering infections, with synovial fluid cultures negative and seroconversion from the specific antibodies for Chlamydia pneumoniae are described. After receiving treatment with tetracycline the process solved completely. There are very few cases in scientific literature that associates Chlamydia pneumoniae as a trigger for reactive arthritis. Its clinical similarity with rheumatic fever compels us to think of this micro-organism as a triggering agent of any arthritis preceded by an airway infection and to prescribe a correct antibiotic treatment to avoid chronicity and/or relapse.

Introducción

Las artritis reactivas son episodios inflamatorios articulares que aparecen tras un proceso infeccioso, habitualmente intestinal o genital, no pudiéndose cultivar el germen del material obtenido en la articulación inflamada. Las infecciones a distancia comúnmente descritas son entéricas (Salmonella, Yersinia, Shigella y Campylobacter) o venéreas (Ureaplasma urealiticum y Chlamydia trachomatis)¹. Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae) es un patógeno respiratorio de primer orden relacionado con el desarrollo de infecciones respiratorias, aunque también se han descrito manifestaciones extrapulmonares como pleuritis, miopericarditis, endocarditis, tiroiditis, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré o eritema nudoso². Recientemente se han publicado algunos casos de infección por C. pneumoniae como causante de artritis reactiva^3-8 y se ha descrito proliferación de linfocitos T con C. pneumoniae en líquido sinovial de pacientes con artritis reactiva u oligoartritis indiferenciada⁵. La fiebre reumática es considerada una artritis reactiva en la que la infección desencadenante se localiza en vías respiratorias altas, si bien la incidencia de la misma actualmente es muy escasa en países desarrollados⁹. Dado que en ambos casos la artritis suele precederse de infección respiratoria, la fiebre reumática es prácticamente inexistente en la actualidad en nuestro medio y son pocos los casos descritos hasta el momento en la bibliografía internacional; presentamos tres nuevo casos de artritis reactiva por Chlamydia pneumoniae en un área del este español.

Caso 1

Varón de 21 años de edad sin antecedentes de interés que presentaba fiebre, odinofagia, mialgias y artritis de rodilla derecha de una semana de evolución. Dos días más tarde presentó artritis de la segunda interfalángica distal de la mano derecha y el tobillo derecho, sin antecedente traumático previo ni otros síntomas. Tras administrar antiinflamatorios no esteroides (AINE) el cuadro mejoró parcialmente reagudizándose 7 días después con recurrencia de la fiebre, cervicalgia y lumbalgia, artritis de la cuarta interfalangica proximal de la mano izquierda y tendinitis aquílea. En las exploraciones complementarias destacaba: líquido sinovial de rodilla inflamatorio, con 7.500 leucocitos (84% PMN) y glucosa: 123 mg/dl, sin observarse cristales con microscopio de luz polarizada y con cultivos negativos. La analítica de sangre evidenció: leucocitos: 11,1 * 10⁹/l (neutrófilos: 68,7%), velocidad de sedimentación globular (VSG): 86 mm/h y proteína C reactiva (PCR): 176 mg/l (normal < 6 mg/l). El estudio bacteriológico de sangre, frotis faríngeo, heces y orina fue negativo. Mantoux negativo. La serología frente a virus de hepatitis B y C, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus Epstein-Barr (VEB), rubéola, Herpes viridae y parvovirus fue negativa, así como la serología frente a Salmonella typhi y paratyphi, Yersinia enterocolitica y pseudotuberculosa, Brucella, Borrelia y Mycoplasma pneumoniae. Los anticuerpos anti-Chlamydia trachomatis y psittasi fueron negativos siendo los anticuerpos IgG anti-C. pneumoniae (test de microinmunofluorescencia) (MIF): 1/32. A las 3 semanas sólo se objetivó seroconversión de anticuerpos IgG anti C. pneumoniae: 1/256. El HLA B27, los anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide (FR) fueron negativos, y las inmunoglobulinas, el ASLO y el complemento, normales. Las radiografías de articulaciones afectadas y sacroilíacas, tórax, ecocardiograma y la ecografía abdominal fueron normales. Ante la evidencia de infección por C. pneumoniae se inició tratamiento con doxicilina 100 mg/12 h e indometacina 125 mg/día durante 4 semanas con remisión completa clínica y analítica. A los 3 meses presentó nuevo brote de tenditis aquílea y bursitis rotuliana autolimitado permaneciendo asintomático 5 meses después.

Caso 2

Paciente varón de 69 años, con diabetes tipo 2 e hipercolesterolemia, que fue remitido por artritis de la primera metatarsofalángica del pie derecho de 3 días de evolución y edema del pie, sin fiebre ni otra sintomatología acompañante. Refería cuatro episodios agudos de inflamación monoarticular en rodillas y tobillos, de carácter migratorio, en los últimos 5 meses. Exploraciones complementarias: líquido sinovial inflamatorio, sin cristales y con cultivos negativos. Hemograma y bioquímica sanguíneas, inmunoglobulinas, C3, C4, ASLO y FR normales. VSG 27 mm/h y PCR 11,4 mg/dl. Se realizó serología viral y bacteriana semejantes al caso anterior, que fueron negativas, excepto los anticuerpos IgG anti-C. pneumoniae: 1/256 con seroconversión a las 3 semanas (1/1.024). La radiografía de raquis y ambas caderas sólo evidenció cambios degenerativos. Se le administró tratamiento con doxiciclina 100 mg/12 h durante 4 semanas, encontrándose desde hace 7 meses asintomático.

Caso 3

Mujer de 25 años con enfermedad de Graves-Basedow actualmente eutiroidea con tratamiento médico, que presenta poliartralgias en rodilla izquierda, cadera y codo derechos y ambos hombros junto con signos inflamatorios de rodilla izquierda y MCF derechas desde hacía 24 h. Un mes antes presentó infección de vías respiratorias altas con otalgia, odinofagia y tos seca sin fiebre. No refería signos y síntomas sugestivos de conectivopatía. Tras tratamiento con AINE presentó mejoría clínica parcial, presentando 15 días después un nuevo episodio de artralgias en rodillas y caderas. Se realizaron las mismas pruebas complementarias que en los casos anteriores destacando: PCR 16,4; VSG 43, y anticuerpos IgG anti-C. pneumoniae (MIF) 1/64, siendo el resto de exploraciones normales. A las 3 semanas los anticuerpos IgG anti-C. pneumoniae fueron 1/512. Se inició la misma terapia antibiótica con buena respuesta clínica encontrándose asintomática 4 meses después.

Discusión

Chlamydia son microorganismos intracelulares obligados que presentan tropismo por las células epiteliales escamocolumnares de las mucosas. Existen tres especies: C. trachomatis, C. psittaci y C. pneumoniae. C. pneumoniae es un patógeno humano de primer orden productor de enfermedades respiratorias de diversa gravedad, que puede varias desde un catarro común autolimitado hasta neumonías graves¹⁰. Pueden, sin embargo, afectarse otros órganos; así, se han descrito derrames pleurales y pericárdicos, miocarditis, endocarditis, meningitis, síndrome de Guillain-Barré y eritema nodoso². Recientemente ha sido implicado como germen productor de artritis reactivas^3-8. Por último, la infección crónica por C. pneumoniae se ha relacionado con la cardiopatía isquémica y la aterosclerosis, la sarcoidosis y el asma bronquial¹¹.

Una sola infección no confiere inmunidad protectora durante largo tiempo, siendo las infecciones por C. pneumoniae proclives a la persistencia, a las recaídas y a la cronicidad. Su localización intracelular y tal vez una respuesta inmunitaria incompleta po drían contribuir a las recidivas y la cronificación de los casos. Para el diagnóstico de infección por C. pneumoniae se utiliza la técnica de microinmunofluorescencia (MIF) (anticuerpos dirigidos frente a proteínas específicas de especie) que es el único test serológico específico y sensible para su diagnóstico², con muy poca o ninguna reactividad cruzada entre las diferentes especies (tabla 1). Las primoinfecciones se caracterizan por una rápida respuesta de IgM y una retardada de IgG, hasta incluso 6 semanas después del comienzo de los síntomas. Por ello, ante la sospecha de infección por C. pneumoniae se debe obtener una segunda muestra 10-21 días después y compararla en paralelo con la muestra inicial. En las reinfecciones no suelen detectarse anticuerpos IgM, siendo más rápida la respuesta IgG. Una de las limitaciones de esta técnica es que las IgG anti-C. pneumoniae pueden permanecer elevadas durante años, por lo tanto es esencial que los resultados de la serología se evalúen junto con la historia clínica y otros datos disponibles.

En estos 3 casos la única manifestación extrarrespiratoria ha sido la articular. La forma de presentación de la artritis fue: aditiva, asimétrica e intermitente (junto con tendinitis aquílea y dolor axial) en el primer caso; monoartritis agudas recidivantes y migratorias en el segundo, y poliartritis asimétrica en el tercero. En todos los casos existía elevación de los reactantes de fase aguda y HLA B27 negativo. La relación entre la infección por C. pneumoniae con el HLA B27 y las espondiloartropatías no ha sido establecida. Recientemente se ha publicado un pequeño número de casos HLA B27 positivos^4,5,7 pero aproximadamente la mitad de los casos evaluados por los autores eran negativos. Además, la presentación clínica no siempre puso de manifiesto hallazgos típicos de una espondiloartropatía, y el pequeño número de casos descritos hasta el momento no permite establecer conclusiones sobre relación entre artritis reactiva a C. pneumoniae y espondiloartropatías⁵. En dos de nuestros pacientes existió previamente una infección de vías respiratorias altas. Tanto en la fiebre reumática como en la artritis reactiva por C. pneumoniae existe infección de vías respiratorias altas con posterior afectación articular. Actualmente, la fiebre reumática es una enfermedad rara en países desarrollados, por ello, ante un cuadro de artritis tras síntomas respiratorios sin evidencia de infección estreptocócica reciente, debería sospecharse la posibilidad de una infección por C. pneumoniae. La normalidad del ASLO y la seroconversión a C. pneumoniae permitirán el diagnóstico ante un cuadro clínico compatible. Todos nuestros casos presentaron evidencia serológica de una infección reciente por C. pneumoniae definida como la elevación serológica de una infección reciente por C. pneumoniae definida como la elevación de cuatro veces el valor inicial de anticuerpos IgG en la segunda muestra², y ningún paciente presentó seroconversión a C. trachomatis o psitacci. No se objetivó otro desencadenante responsable del cuadro clínico tras haber realizado un diagnóstico diferencial amplio. Todo ello apoya el diagnóstico de artritis reactiva por C. pneumoniae. Los estudios serológicos realizados con MIF específica para C. pneumoniae revelan que este germen es una causa muy común de infección en todo el mundo (seroprevalencia > 50%). La forma más frecuente de infección es la desapercibida o poco sintomática, siendo asintomáticos hasta un 90% de las infecciones (de ahí la importancia de los portadores asintomáticos en la transmisión de la infección, ya que pueden ser éstos el reservorio del microorganismo en la comunidad)¹¹, por lo que ante cualquier caso de artritis no infecciosa y de carácter migratorio habría considerar C. pneumoniae como posible agente causal tanto si es precedida o no por una infección de vías respiratorias.

En general, la infección por C. pneumoniae tiene buen pronóstico cuando se instaura tratamiento antibiótico, que debe ser prolongado (2-4 semanas), siendo eficaces las tetraciclinas (doxicicilina), macrólidos (sobre todo claritromicina y azitromicina), cloranfenicol, rifampicina y quinolonas, aunque existen infecciones resistentes. El tratamiento de la artritis reactiva por C. pneumoniae no está establecido. En nuestros pacientes tras administrar AINE se observó mejoría parcial, consiguiéndose la remisión completa tras tratamiento con doxiciclina, estando todos ellos asintomáticos tras un tiempo medio de seguimiento de 10 meses. La alta prevalencia de esta infección y su tendencia a las recidivas e infecciones crónicas apoyaría la decisión de administrar tratamiento antibiótico.