Caso clínico
Varón de 41 años con antecedentes familiares de psoriasis y propio de etilismo crónico e intervención de oído izquierdo. Hace 2 años tuvo dolor e hinchazón en el dorso de los pies y tobillos, que duró 10 meses y desapareció sin secuelas, siendo etiquetado de algodistrofia. El paciente que trabaja 7 h diarias en bipedestación acude por dolor en ambos pies detectándose un pie plano. En la exploración no tiene psoriasis, afección axial o artritis periférica. Analítica: VSG: 5 mm/primera hora, proteína C reactiva negativa, factor reumatoide negativo, GGT: 316 UI/l (5-40), GOT: 118 UI/l (5-40), GPT: 93 UI/l (5-40) fosfatasa alcalina: 260 UI/l (33-230), calcio: 9,96 mg/dl (8,5-10,5), fósforo: 4,2 mg/dl (2,37-4,33), 25 hidroxivitamina D3: 40,2 nmol/l (30-155), 1,25 hidroxivitamina D3: 65,3 nmol/l (43-187), hierro: 170 µ g/dl (80-130), ferritina: 185 ng/ml (15-300), transferrina: 342 mg/dl (200-400). Serología para hepatitis B y C, Brucella y Salmonella negativas. HLA: A2, A3, B13, B27, Cw1, Cw6. Calciuria: 122 mg/24 h. Radiografía de tórax normal; sacroilíacas, pies, manos y rodillas sin signos de artropatía. Densitometría ósea (DEXA) (t-score): L1-L4: 4,10 desviaciones estandar (DE), cuello femoral: 4,09 DE. Es diagnosticado de osteoporosis sin fracturas y se prescribe aledronato 10 mg/día, calcio 500 mg/día y 25 hidroxivitamina D 750 UI/día. Se indicaron plantillas, desapareciendo el dolor en los pies y se le aconsejó suspender el alcohol. Diez meses más tarde acude nuevamente con dolor inguinal izquierdo a los 7 días de reiniciar su trabajo habitual; 8 meses antes había tenido dolor inguinal derecho que respondió a AINE y desapareció en 4 días. El dolor de la cadera izquierda sólo aparece cuando la moviliza y la apoya, precisando muletas para poder desplazarse; además se inicia de forma progresiva dolor mecánico en la cadera derecha. En la exploración clínica se evidencia que la cadera derecha tiene limitación dolorosa en los últimos grados de todos los movimientos, y la izquierda tiene la movilidad normal pero dolorosa. La analítica con VSG, hemograma y sistemático, que incluye transaminasas, son normales. La radiografía de pelvis realizada a los 16 días del inicio de la sintomatología era normal. Se realiza gammagrafía ósea con 99 MDT Tc (Go) de cuerpo entero, donde se aprecia captación de cuello femoral izquierdo. Ante esa captación, se practica tomografía computarizada (TC) de coxofemorales con imagen triangular de borde escleroso en cabeza femoral derecha (fig. 1). La resonancia magnética (RM) de coxofemorales, sin utilizar gadolinio, confirma la imagen de la TC en cadera derecha y visualiza claramente una imagen lineal que cruza el cuello femoral izquierdo (fig. 2)
Diagnóstico y evolución
Este paciente tenía antecedentes familiares psoriásicos, pero ya en la primera consulta no había datos de proceso articular inflamatorio y no reunía criterios para espondiloartropatía de Amor1 o del Grupo Europeo2. Cuando acude por segunda vez con el dolor de carácter mecánico en la cadera izquierda, se sospecha inicialmente una complicación en re-lación con la osteoporosis y/o el antecedente de etilismo crónico. La RM demuestra claramente la fractura sin desplazamiento del cuello femoral izquierdo y pone en evidencia una osteonecrosis aséptica (ONA) en la cabeza femoral derecha, que salvo por un episodio de dolor, se había comportado de forma asintomática. Es esa cadera derecha la que empeora progresivamente al realizar la descarga de la extremidad inferior izquierda. El dolor e impotencia funcional progresivos lleva a colocar una prótesis total en la articulación coxofemoral derecha. Ahora evoluciona con dolor mecánico en cadera izquierda y están apareciendo signos de ONA secundarios a la fractura del cuello femoral. Esta nueva complicación llevará también a que se coloque una prótesis en esa cadera.
Comentario
El paciente tiene dos procesos relacionados con el etilismo crónico: osteoporosis con fractura y ONA que coinciden clínicamente en el tiempo y le llevan en pocos meses a la destrucción de ambas caderas. La osteoporosis en el varón obliga a una búsqueda sistemática de causas secundarias3 entre las que se encuentra el alcohol. La frecuencia de osteoporosis en el etilismo es variable y oscila entre un 23 y un 79%4. El mecanismo de producción de osteoporosis es multifactorial: alteración del metabolismo de la vitamina D, hipogonadismo, hepatopatía, malnutrición5 y un efecto tóxico directo sobre el hueso6 que es independiente de los mecanismos anteriores. En ausencia de otros factores de riesgo, para que el alcohol produzca una disminución de la masa ósea (MO), es necesario que la ingesta se prolongue varios años7, aumentando la MO a los 2 años de la retirada del alcohol. La cantidad diaria de alcohol también influye: mientras que cantidades consideradas moderadas, como 20 g/día8, incrementan la MO, la toma de 60 g/día disminuyen la formación ósea. El consumo crónico de alcohol se ha asociado con fracturas del esqueleto axial y periférico, que en ocasiones son múltiples y localizadas principalmente en el cuello femoral. Nuestro paciente con fractura de cuello femoral había tomado previamente alendronato, que a la dosis utilizada, y a diferencia del etidronato, no se ha relacionado con fracturas de estrés por alteración de la mineralización ósea9. Esta alteración se ha descrito con el etidronato a altas dosis (10 mg/kg/día u 800 mg/día), en períodos prolongados y de forma continua. La pauta cíclica con etidronato empleada en la osteoporosis tampoco alteraría la mineralización ósea9. La fractura de estrés del cuello femoral de este paciente puede considerarse por insuficiencia ósea, que es la que aparece en un hueso con menor resistencia de forma espontánea o por un traumatismo mínimo. La menor resistencia ósea permite diferenciarla de la fractura de fatiga en la que el hueso es normal10. Esta fractura de estrés puede ser de dos tipos: a) por tracción, de mal pronóstico, se localiza en el borde superior del cuello femoral y puede terminar en una fractura completa, siendo necesario el tratamiento con osteosíntesis, y b) por compresión, de mejor pronóstico, que se inician en el borde inferior del cuello femoral y no suelen provocar fractura completa; el tratamiento consiste en la descarga articular de 6 semanas a 2 meses11. Diagnosticar las fracturas por insuficiencia ósea es difícil porque en la radiografía inicial raramente se percibe la línea de fractura y, además, en los pacientes osteopénicos está dificultada la formación del callo óseo12. La clínica que producen en el cuello femoral es mecánica con movilidad articular normal. Por eso, ante la sospecha de su existencia es aconsejable realizar otras técnicas como la Go para ver la línea de captación y la RM de coxofemoral para delimitar perfectamente esa línea de fractura11. Con la RM, la fractura de estrés aparece como una banda lineal intraósea con señal de baja intensidad en T1 y señal de alta intensidad en T213.
El etilismo es también una causa clásica de ONA, que afecta con preferencia al varón en las caderas. Además, esta necrosis puede tener localizaciones múltiples, la mayoría de las veces hombros y caderas14. Hay diversas teorías para explicar el mecanismo de producción de la ONA, una de ellas es la existencia de múltiples microemboleas lipídicas que osbtruirían las arterias intraóseas15. Clínicamente, se comporta de forma asintomática o sintomática con dolor mecánico. En fases iniciales puede ser difícil diferenciar la ONA de la algodistrofia. La RM ayuda, encontrando en la ONA una señal de alta intensidad en T1 y el signo de la doble línea en T2 (alta intensidad próxima a la lesión y baja intensidad en la zona externa), y en la algodistrofia una señal de baja intensidad en T1 y media o alta en T213. Además de estos cambios, en la algodistrofia se incrementa la intensidad de señal de T1 tras la inyección intravenosa de gadolinio16. La RM es la referencia utilizada para él diagnóstico y para poder seguir la evolución; un grado III de ONA (irregularidad cefálica con interlínea conservada) suele llevar a la colocación de una prótesis15. La bilateralidad de la ONA en caderas de pacientes con alcoholismo llega al 40%, pero si la RM de la cadera contralateral es normal en el momento del diagnóstico, será raro que en la evolución se desarrolle ONA en esa cadera contralateral17.