Sr. Director: La artritis reactiva postestreptocócica (ARPE) se caracteriza por una afección articular en forma de oligo o poliartritis de naturaleza no migratoria, de evolución benigna y sin lesiones articulares, pero con tendencia a recidivas1. Suele afectar a niños aunque se han descrito algunos casos en adultos jóvenes2-5; sin embargo, su aparición en mayores de 60 años es excepcional6. Además, puede acompañar al cuadro articular la presencia de síntomas sistémicos como mal estado general, mialgias o sudación nocturna5,6, dificultando su diagnóstico. Describimos un caso de artritis reactiva postestreptocócica en una paciente de 67 años que presentaba, además de la afección articular, manifestaciones sistémicas y gran actividad biológica, resaltando la posibilidad de que éstas puedan ser las principales manifestaciones de este síndrome, y que este diagnóstico debe considerarse incluso en adultos.
Mujer de 67 años, sin hábitos tóxicos, con antecedentes de diabetes mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales e hipertensión arterial en tratamiento con antagonistas del calcio. En 1983 había sido ingresada en otro servicio por artritis de articulaciones metatarsofalángicas de ambos pies, sin manifestaciones sistémicas asociadas, sin tofos ni otros datos a resaltar en la exploración física, y con el antecedente de faringoamigdalitis pultácea 3 semanas antes, que trató con antitérmicos y trimetoprim-sulfametoxazol. Las pruebas realizadas durante su ingreso evidenciaron: velocidad de sedimentación globular (VSG) 128 mm/h, título de antiestreptolisinas de 750 U Tood, uricemia normal y factor reumatoide negativo. Se realizó cultivo de frotis faríngeo, que fue negativo, radiografía simple de tórax y ambos pies, que fue normal, y ecocardiograma que descartó lesiones sugestivas de carditis. La paciente fue tratada con indometacina, con mejoría progresiva del cuadro articular hasta su resolución, y penicilina benzatina 1.200.000 U/i.m. mensual que sólo realizó durante 3 meses.
En noviembre de 1996, la paciente acudió a urgencias por dolor de ritmo inflamatorio en cinturas escapular y pelviana, columna cervical, articulaciones temporomandibulares y codo derecho, de 15 días de evolución, junto con síndrome febril de 38 °C y sudación nocturna. En la exploración física destacaba: palpación de cinturas escapular y pelviana dolorosa con pulso de arterias temporales normal, y tumefacción y limitación de movilidad de codo derecho. Se inició tratamiento con antiinflamatorios no esteroides (AINE) con indometacina a dosis 100 mg/día, quedando la paciente asintomática 48 h después. Al ingreso en nuestro servicio, y dada la rápida mejoría sólo con AINE, se decidió observar la respuesta al retirar el tratamiento con indometacina. A los 2 días la paciente presentó re-aparición de la sintomatología sistémica con empeoramiento del estado general, síndrome febril de hasta 38 °C y sudación nocturna, artritis de codo derecho y biartritis de rodillas, por lo que se realizó artrocentesis de ambas rodillas, obteniéndose un líquido de aspecto turbio y características inflamatorias, con 52.000 células nucleadas con un 90% de polimorfonucleares en la rodilla derecha y 19.000 células nucleadas con 85% de polimorfonucleares en la rodilla izquierda. Ambas muestras fueron estudiadas con microscopia de luz polarizada por dos médicos diferentes, sin que se hallaran cristales en el líquido articular. En ese momento se decidió reintroducir el tratamiento con AINE y se inició el estudio de oligoartritis. La paciente no refería antecedentes de infección reciente faríngea, intestinal o genitourinaria. Los análisis practicados mostraron: VSG 130 mm/h; hemoglobina 11 g/dl, hematócrito del 32%, VCM 88 fl, HCM 29,3 pg, leucocitos 7,9 109/l (fórmula normal), 536 109/l plaquetas y PCR 181 mg/l. La función hepática y renal, calcemia, uricemia, coagulación, sedimento de orina, hormonas tiroideas, inmunología (anticuerpos antinucleares [ANA], factor reumatoide, HLA-B27, anticuerpos antimúsculo liso, anticuerpos antimitocondriales, anticuerpos anti-ADN, crioglobulinas, C4 y CH50), así como los marcadores tumorales estudiados (CEA, Ca 12,5 Ca 19,9 y alfafetoproteína) no evidenciaron alteraciones o fueron negativos. Se practicó cultivo del líquido articular obtenido en medio normal y de Thayer-Martin, hemocultivos seriados, frotis faríngeo y frotis vaginal, siendo todos ellos negativos. Se realizaron radiografías de tórax, codos, manos, raquis, pelvis, rodillas y pies que sólo mostraron signos degenerativos en la columna y manos. El ECG y la ecografía abdominal fueron normales. Asimismo, se realizaron serologías de VHB, Borrelia, lúes, Salmonella, Yersinia, Campylobacter y antiestreptolisinas O (ASLO), así como test de Rosa de Bengala, siendo todos ellos negativos a excepción de ASLO, que mostró títulos de 1.100 U Tood. Dada la normalidad de todas las exploraciones realizadas, a excepción del título de ASLO, la evolución clínica y el antecedente previo, así como el haber descartado otras causas de oligoartritis, se orientó el cuadro clínico como probable artritis reactiva postestreptocócica, sin cumplir los criterios de Jones para fiebre reumática7. Se continuó el tratamiento con indometacina, iniciándose tratamiento con penicilina benzatina 1.200.000 U/i.m. mensual, presentando la paciente buena evolución, con desaparición de la artritis 2 semanas después, y retirándose el tratamiento con AINE un mes más tarde. A los 4 meses, la paciente persistía asintomática y la analítica de control mostró: VSG 9 mm/h, PCR negativa, hemograma normal, factor reumatoide negativo, y negativización de las ASLO con títulos < 200 U Tood, lo que apoyó el diagnóstico. Dos años más tarde, la paciente continúa en remisión sin haber presentado recidivas hasta la actualidad.
A diferencia de la fiebre reumática, la afección articular en la ARPE suele ser recurrente o prolongada, presenta una respuesta lenta e incompleta al tratamiento con ácido acetilsalicílico y suele iniciarse en el plazo de 1-2 semanas después de una infección estreptocócica. Para establecer el diagnóstico de fiebre reumática sigue siendo necesario cumplir los criterios de Jones revisados7, mientras que el término ARPE se utiliza para definir a pacientes, adultos o en edad pediátrica, con cuadros articulares reactivos a infección estreptocócica probada que no cumplen los criterios de fiebre reumática; sin embargo, existen autores que consideran ambas entidades como presentaciones clínicas particulares dentro del amplio espectro de la infección estreptocócica. Aunque el antecedente de infección faríngea o el resultado del cultivo faríngeo nos pueden ayudar al diagnóstico, éstos sólo están presentes en un 60%8 y un 29-37%7, respectivamente; por ello, la evidencia de una infección estreptocócica previa debe ser obtenida, en la mayoría de los casos, mediante la determinación del título de ASLO. Las ASLO aumentan 1-4 semanas después de una infección estreptocócica y disminuyen tras un período de 3-6 meses, considerándose claramente positivas cifras de ASLO > 500 U9, aunque existen autores que requieren una curva serológica positiva para el diagnóstico10. En nuestro caso el hecho de que el título de ASLO fuera muy superior al límite de referencia de 500 U, junto con la evidencia de una curva serológica positiva, con elevación hasta 1.100 U y posterior normalización (< 200 U), nos permitió establecer el diagnóstico de probable ARPE. A diferencia de la fiebre reumática, la ARPE no suele producir complicaciones vitales; sin embargo, dado que los episodios de artritis pueden ser recurrentes, incluso con gran lapso de tiempo entre ambos episodios5, algunos autores1,11 sugieren que los pacientes que han presentado más de un episodio de ARPE deberían recibir profilaxis antibiótica para evitar recidivas articulares posteriores. En nuestro caso, dada la intensidad del cuadro clínico y biológico y el antecedente previo, consideramos adecuada la profilaxis antibiótica con penicilina benzatina 1.200.000 U/i.m. mensual para intentar evitar recidivas, pauta que se está siguiendo en la actualidad.