Sr. Director: Las artritis reactivas1 son aquellas inflamaciones articulares no supuradas que se manifiestan habitualmente tras una infección en otra localización del organismo.
Múltiples microorganismos han sido implicados como causantes de este tipo de artritis, especialmente en las infecciones del tracto digestivo y urogenital. Bacterias, hongos, virus y parásitos pueden ser los causantes de este cuadro2, que se caracteriza por una marcada asociación al HLA B272, intervalo libre de síntomas entre la infección y las manifestaciones articulares3, negatividad del factor reumatoide y forma de presentación como oligo o poliartritis asimétrica aditiva y febril1-3.
Los reumatismos por parásitos son poco frecuentes. La evidencia de infestación parasitaria en un contexto clínico compatible suele ser diagnóstica. No obstante, cuando se aísla un parásito de presencia habitual, atribuirle valor patogénico suele ser dificultoso.
Blastocystis hominis es un protozoo intestinal3-5 cuyo papel patógeno no está universalmente aceptado4, aunque se ha relacionado con episodios de diarrea y manifestaciones extraintestinales4. A continuación describimos los casos de 2 pacientes con un cuadro sugestivo de artritis reactiva en los que únicamente se evidenció la presencia de B. hominis en los estudios de parásitos en heces.
Mujer de 51 años con antecedentes de anemia ferropénica por hipermenorrea, exéresis de pólipo endometrial y estreñimiento habitual, que consultó en junio de 1996 por presentar dactilitis del cuarto dedo de la mano izquierda y artritis de la tercera articulación interfalángica proximal de la misma mano. El cuadro se acompañaba de un aumento del número de deposiciones y una disminución de la consistencia de las mismas, sin obervarse productos patológicos en las heces. Se efectuó una analítica general que incluía hemograma completo, VSG, PCR, glucosa, colesterol, creatinina, transaminasas, gamma-gt, fosfatasas alcalinas, calcio y fosfatos, estando todos los parámetros dentro de la normalidad. Las determinaciones de factor reumatoide, ANA, anti-ADN, anti-Sm, anti-RPN y HLA B27 fueron negativas. Las serologías para Brucella, Salmonella, Yersinia y Chlamydia fueron también negativas. En las radiografías de manos únicamente se observaban cambios degenerativos en ambas articulaciones trapeciometacarpianas. El coprocultivo fue negativo y tres determinaciones de parásitos en heces fueron positivas para B. hominis. Se administró tratamiento con indometacina mejorando transitoriamente durante 6 semanas la sintomatología. Al recidivar las artralgias se añadió metronidazol, quedando la paciente asintomática durante aproximadamente un mes, hasta la actualidad.
Varón de 47 años de edad con antecedentes de cardiopatía isquémica e hiperuricemia que acudió a urgencias en noviembre de 1995 por presentar dolor y tumefacción en ambos tobillos, con fiebre termometrada de 38 °C y marcada impotencia funcional. No refería cambios en el ritmo deposicional ni otra sintomatología acompañante. El líquido articular era de características inflamatorias, sin observarse presencia de microcristales. Los hemocultivos y el cultivo del líquido articular fueron negativos. La analítica general, con VSG y PCR, no evidenció alteraciones significativas.
Las serologías para Brucella, Salmonella, Yersinia y Chlamydia fueron negativas. Las determinaciones de factor reumatoide, ANA, ECA y HLA B27 fueron, asimismo, negativas. El examen de parásitos en heces fue positivo para B. hominis en tres muestras. Se efectuó tratamiento con indometacina y metronidazol, con mejoría del dolor y desaparición de la tumefacción de los tobillos durante las siguientes 6 semanas. Persistía dolor a la presión en el maléolo peroneal derecho, por lo que se practicó una gammagrafía ósea con tecnecio en la que no se observó depósito patológico del trazador. Se prolongó el tratamiento con antiinflamatorios no esteroides, quedando el paciente asintomático a los 4 meses.
B. hominis es un protozoo intestinal3,4 observado en exámenes rutinarios efectuados en pacientes asintomáticos4,5. En algunos casos se ha relacionado con episodios de diarrea3, y existen referencias en las que se ha considerado como causante de artritis reactiva4. Se han descrito diferentes tipos morfológicos4, vacuolar y ameboide5, que podrían estar relacionados con su capacidad patógena.
Por sus características clínicas, en los casos descritos se efectuó el diagnóstico diferencial con artritis reactivas. Mediante estudios serológicos y cultivos se descartó la presencia de los microorganismos artritógenos más frecuentes en nuestro medio. Al identificarse la presencia de B. hominis en el estudio de parásitos en heces se planteó la posibilidad de atribuirle valor patogénico3. Otros parásitos, como Giardia lamblia, Stronglyoides stercolaris o Cryptosporidium, tienen un papel más definido como desencadenantes de artritis reactivas2 (aunque quizás se debiese utilizar más el término artritis parasitarias, ya que las artritis producidas en el contexto de una infección por un parásito ceden totalmente al eliminarse éste)6, mientras que existen pocas evidencias que impliquen B. hominis en cuadros articulares. En el primer caso, existía un cambio en el ritmo deposicional que nos animó a tratar a la paciente con metronidazol con buena respuesta clínica. En el segundo caso, añadimos el tratamiento antibiótico de forma empírica, obteniendo también buenos resultados.
En nuestra opinión, es necesario efectuar de forma rutinaria determinaciones de parásitos en heces no sólo en los pacientes afectados de cuadros compatibles con artritis reactivas, sino también en todos aquellos casos de artritis de causa no aclarada, comunicando los casos en que se identifique la presencia de B. hominis para poder establecer con certeza el valor patógeno de este parásito.