Caso clínico
Mujer de 66 años, que acudió a la consulta por dolor y tumefacción en la cara anterior del hombro derecho de más de 2 meses de evolución, con marcada impotencia funcional; como único antecedente de interés destacaba un traumatismo importante, ocurrido 5 meses antes sobre ese hombro sin evidencia de fractura. El dolor era de características mecánicas, irradiado por la cara interna del brazo hasta el codo, sin sintomatología neurológica acompañante. No presentaba fiebre ni afectación del estado general.
El examen físico puso de manifiesto un cierto grado de tumefacción e hipertermia leve, sin eritema cutáneo, en la cara anterior del hombro derecho existía dolor difuso a la palpación, con arco doloroso en la abducción sin dolor en las rotaciones activas y resistidas. La movilidad pasiva estaba conservada.
En las pruebas de laboratorio se evidenció una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 42 mm/h, con proteína C reactiva, factor reumatoide, hemograma, bioquímica sérica y orina elemental dentro de los límites normales. En el estudio radiológico del hombro no se observaron fracturas ni alteraciones significativas en las partes blandas periarticulares. En las imágenes de la articulación escapulohumeral y la acromioclavicular no se observaron signos patológicos.
Se realizó una ecografía de hombro con sonda lineal de 7,5 MHz que fue diagnóstica y mostró las alteraciones que se observan en las figuras 1 y 2.
Diagnóstico
Bursitis subacromiodeltoidea de probable origen postraumático.
Evolución y comentarios
Las imágenes ecográficas obtenidas de la cara anterior del hombro en el corte transversal (fig. 1) permiten observar una banda hipoecoica situada entre el músculo deltoides y el tendón subescapular (SE) y el ligamento transverso del húmero, saltando por encima del tendón largo del bíceps en la corredera bicipital. Un corte ecográfico longitudinal de la misma región anatómica permitió confirmar el hallazgo (fig. 2).
No se detectó rotura ni luxación del tendón largo del bíceps. No se observaron imágenes de tendonitis o rotura en los tendones de los músculos subescapular, supraespinoso o infraespinoso. No se observó derrame sinovial intracapsular posterior.
Con el diagnóstico ecográfico de bursitis subacromiodeltoidea se realiza bursocentesis evacuadora y diagnóstica bajo control ecográfico, obteniéndose 10 ml de líquido sinovial hemorrágico con cultivo negativo, sin evidencia de cristales. Se realiza en este momento infiltración de la «bursa» con acetónido de triamcinolona.
Durante los 2 meses siguientes a la fecha del diagnóstico, la paciente fue controlada con bursocentesis repetidas con control ecográfico con infiltración local esteroide ( * 3). Tras cumplirse este período se obtuvo una marcada mejoría clínica y funcional del hombro. En la revisión ecográfica practicada al alta de la paciente (fig. 3) no se observaba dilatación de la bolsa subacromiodeltoidea.
La incorporación de la ecografía de alta frecuencia al estudio del aparato locomotor ha proporcionado a los médicos un arma diagnóstica de primera magnitud, especialmente en regiones anatómicas como la del hombro, donde los métodos tradicionales resultaban poco eficaces y sensibles (radiología simple) o excesivamente invasivos y no exentos de ciertas complicaciones (artroscopia)1-3. La artrografía es una técnica menos cruenta, pero además de necesitar la inyección de un contraste, no detecta roturas intrasustancia de los tendones, ni tampoco edema en las estructuras que forman el manguito4-6.
La incorporación de los ultrasonidos como sistema diagnóstico reumatológico nos permite, pues, disponer de una técnica válida, sencilla, barata, cómoda para el paciente y de gran utilidad práctica, ya que al realizarse en tiempo real permite el estudio dinámico de las estructuras, así como un abordaje controlado y con guía anatómica de las mismas. En cualquier caso, todo sistema de diagnóstico aplicado a la medicina del aparato locomotor debe tener las propiedades necesarias de especificidad y sensibilidad en un grado alto para ser comparable al patrón diagnóstico habitual, bien sea la resonancia magnética, la artroscopia o el resultado final morfológico quirúrgico o necrópsico. Existen estudios que revisan la utilidad de la ecografía, comparativamente con la resonancia magnética en la patología del hombro7 y otros8 que la validan en la rotura del manguito de los rotadores.
Una de las mayores bolsas sinoviales del organismo humano es la bolsa subacromiodeltoidea, interpuesta entre el acromión, el deltoides y el manguito rotador9. El diámetro transversal de la bolsa seccionada es de sólo 1-2 mm en condiciones normales, lo que hace que en la ecografía del hombro normal se perciba como una fina línea hipoecoica interpuesta entre el deltoides y el tendón del supraespinoso (fig. 3).
La bolsa subacromiodeltoidea puede inflamarse por un traumatismo directo (como sucede en nuestro caso), por microtraumatismos repetitivos (actividad repetitiva excesiva, fricción con hueso), por infección por gérmenes, por depósito de cristales o en el seno de una enfermedad reumática inflamatoria, tipo artritis reumatoide.
En este caso de bursitis traumática, la primera ayuda que aportó la ecografía fue la confirmación de que la lesión estaba limitada a la bursa sin evidencia de roturas tendinosas o artritis. En segundo lugar el aspecto ecográfico de la bolsa, con incremento de su contenido de volumen, sin cambios en el grosor o la ecogenicidad de la pared, nos pareció muy orientativa sobre la causa de la enfermedad del paciente, sin que esto permita descartar otras etiologías de la inflamación bursal10,11. La evolución final de la enferma sí que, en definitiva, lo permitió. En una medicina como la actual gobernada por la eficiencia, aportamos, pues, un caso resuelto con una mínima molestia para el paciente (el primer acto médico fue semiológico, diagnóstico y terapéutico), una reducida aportación económica del Sistema Nacional de Salud (el mismo personal médico que hacía la historia clínica incorporó la técnica diagnóstica y la terapia, y no fue necesaria la práctica de una resonancia magnética) y un indudable éxito terapéutico.