Mujer de 27 años natural de Guinea Ecuatorial que ingresó por dolor de 2 meses de evolución en la columna lumbar, irradiado a la región glútea izquierda de tipo inflamatorio, con fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso no cuantificada. Dos semanas antes de iniciarse el dolor lumbar había presentado un episodio de diarrea con moco, sin sangre ni pus, de una semana de evolución. El examen físico evidenció dolor a la palpación en las regiones sacroilíaca e inguinal izquierdas, con dolor y disminución de la movilidad en la cadera izquierda y marcha imposible por impotencia funcional en el miembro inferior izquierdo. El resto de la exploración fue normal. Entre las pruebas de laboratorio realizadas destacaban una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 91 mm en la primera hora, hemoglobina 10,1 g/dl, hematócrito del 29,7%, leucocitos 4.500/ µ l con fórmula normal y proteínas totales 9,1 g/dl. El resto de los parámetros bioquímicos, en particular las transaminasas y la fosfatasa alcalina, el estudio de coagulación, la orina y el sedimento urinario fueron normales. La radiografía de tórax no evidenció alteraciones significativas. Se realizaron radiografía simple de la pelvis (fig. 1), tomografía computarizada de alta resolución de la pelvis (fig. 2) y tomografía axial computarizada abdominal (fig. 3).
Evolución
Se realizó una punción-aspiración guiada por tomografía axial computarizada, aislándose Salmonella enteritidis (resistente a ampicilina y sensible a ciprofloxacino) en el cultivo del material obtenido. Los hemocultivos, urocultivos y coprocultivos, el estudio de enfermedades de transmisión sexual, la reacción de la tuberculina y los estudios serológicos fueron negativos (incluido el virus de la inmunodeficiencia humana). El frotis de sangre periférica fue normal y la electroforesis de hemoglobinas no puso de manifiesto alteraciones cualitativas ni cuantitativas. La paciente fue tratada con ciprofloxacino durante 3 meses, obteniéndose la curación clínica y radiológica.
Diagnóstico
Osteomielitis del hueso ilíaco izquierdo por Salmonella con sacroileítis y absceso del músculo psoas ilíaco.
Comentario
La osteomielitis por Salmonella es poco frecuente, supone menos del 1% de todas las osteomielitis y aparece en un 0,8% de los casos de salmonelosis1. La edad media de presentación es de 26 años, debido a la alta incidencia en niños (en el 27% aparece antes de los 5 años de edad)2. Es notoria su asociación con distintas hemoglobinopatías, especialmente con la drepanocitosis. Otros factores predisponentes son la diabetes mellitus, los corticoides, las conectivopatías y las lesiones locales óseas, consecuencia de fracturas3 o intervenciones quirúrgicas previas.
La localización más frecuente de la osteomielitis por Salmonella es el fémur en el 26% de los casos, seguido de la tibia (23%), el húmero (21%), las vértebras lumbares (17%), el radio (10%) y el cúbito en el 7%. En un 30% de los pacientes, afecta a más de un hueso2. Generalmente tiene un origen hematógeno y asienta en las diáfisis y/o en las epífisis óseas, a diferencia de otras osteomielitis bacterianas que suelen localizarse en las metáfisis4. El patrón radiológico habitual es la destrucción ósea con reacción perióstica; los secuestros óseos y las fracturas patológicas son menos frecuentes2. La osteomielitis se asocia con artritis en el 9% de los casos y con abscesos de partes blandas en el 16% (psoas, pelvis, abdomen, riñón)2. El diagnóstico se realiza mediante el cultivo de Salmonella en el hueso, el líquido articular, el material obtenido de los abscesos o en la sangre.
El tratamiento farmacológico de elección es la ampicilina, aunque cada vez con mayor frecuencia se aíslan cepas resistentes y se requiere la utilización de cefalosporinas de tercera generación o quinolonas. Se debe considerar el desbridamiento quirúrgico si no hay respuesta dentro de los primeros días de tratamiento antibiótico, especialmente si aparecen secuestros óseos o abscesos subperiósticos. El 77% de los pacientes se curan con tratamiento médico y/o quirúrgico, un 16% desarrolla osteomielitis crónica y un 7% fallece, siendo la causa más frecuente la rotura de aneurismas aórticos4. El tratamiento de las osteomielitis crónicas por Salmonella ofrece peores resultados, siendo necesario un tratamiento antibiótico de mayor duración, habitualmente combinado con cirugía.