Introducción
La artritis séptica por Salmonella no typhi (SNT) es una entidad inusual que no sobrepasa el 0,1-0,2%2 dentro de las formas focales extraintestinales de las salmonelosis. No obstante, su frecuencia puede ir en aumento en el futuro, dada la importancia que están cobrando sus factores predisponentes (tratamientos inmunosupresores, infección por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) y el incremento de la incidencia de salmonelosis3.
A raíz de la observación de un caso en nuestra Unidad de Reumatología, presentamos una revisión de la bibliografía desde 1987, realizada en la base de datos de Medline mediante las palabras clave Septic artritis y Salmonella no typhi. En ella destacamos la importancia de la sospecha diagnóstica ante la presencia de determinados factores de riesgo.
Caso clínico
Varón de 46 años, entre cuyos antecedentes figura un asma bronquial grave, dependiente de corticoides, que precisó varios ingresos por estatus asmático y osteoporosis grave, secundaria a dicho tratamiento, que venía tratando con calcio, calcitonina y bifosfonatos. Dos meses antes de su ingreso en reumatología, refiere episodio de diarrea que cedió en una semana con astringentes y antibioterapia. Un mes después de este episodio, ingresa en el servicio de neumología por cuadro de tos y fiebre (38,9 °C) que se trató con levofloxacino, 500 mg durante 7 días. Un mes más tarde, acude a reumatología para control de su osteoporosis con tumefacción persistente, no dolorosa, de la rodilla derecha. En la exploración física se constata hipercifosis dorsal, junto con tumefacción fría e indolora de la rodilla derecha, que conserva una movilidad completa. La artrocentesis de dicha articulación obtiene un líquido sinovial de aspecto inflamatorio.
Los resultados analíticos mostraron una leucocitosis de 22.200/mm3 con desviación izquierda del 95%; VSG, 53 mm; PCR, 143 mg/l; fibrinógeno, 705 mg/dl. Bioquímica: proteinograma, sedimento urinario y coagulación, normales. Anticuerpos antiHBc, antiVHC y antiVIH: negativos. Análisis del líquido sinovial: 14.620 leucocitos (98% PMN), 0,23 g/l de glucosa, sin cristales, y cultivo positivo para Salmonella enteritidis, sensible a amoxicilina, cefalotina, cefoxitina, gentamicina, tobramicina, ciprofloxacino y fosfomicina. Tres hemocultivos fueron positivos para S. enteritidis y los coprocultivos mostraron únicamente la flora habitual.
Los estudios radiográficos simples mostraron acuñamiento de la vértebra D6 y osteopenia de ambas rodillas. Ecografía abdominal: esteatosis hepática. Ecocardiograma y tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica: sin alteraciones. TC helicoidal de ambas rodillas: derrame sinovial en rodilla derecha no encapsulado. Gammagrafía ósea con tecnecio: aumento de la captación de la rodilla derecha y de la vértebra D6.
Con el diagnóstico de artritis séptica por S. enteritidis, y dado que los hemocultivos también fueron positivos para dicho germen, se inició tratamiento intravenoso con ciprofloxacino, 400 mg cada 12 h, durante 2 semanas. A lo largo de su ingreso, y a pesar del tratamiento antibiótico, se comprobó una exacerbación progresiva de los signos clínicos (aparición de dolor, aumento de los signos inflamatorios locales) en la articulación afectada, por lo que se solicitó la valoración por el servicio de traumatología, que desestimó drenaje quirúrgico. Posteriormente, se continuó con ciprofloxacino oral durante 6 semanas, y se consiguió una curación completa sin limitaciones residuales.
Discusión
Aunque existen múltiples clasificaciones con respecto al género Salmonella, la más esquemática divide a éste en S. typhi agente etiológico de la fiebre tifoidea y S. no typhi (SNT). La infección por SNT es una entidad cuya incidencia ha ido en aumento en los últimos años2,3, y este hecho se ha relacionado con la higiene de los alimentos, ya que, habitualmente, la infección se adquiere por la ingesta de carne de aves de corral o cerdo, leche o huevos mal cocinados2.
La manifestación clínica más común de las infecciones por SNT es la infección intestinal3,4, que cursa con gastroenteritis aguda autolimitada. Entre las manifestaciones extraintestinales las cuales obligan, por su mayor gravedad, a descartar enfermedades predisponentes5, la afectación articular es inusual y puede ir precedida o no de gastroenteritis3,6. Existen 2 formas de presentación articular: la artritis reactiva, que es la más frecuente (1,6-3,9%)3 y la artritis séptica, mucho más rara (0,1-0,2%)2.
Después de una revisión de la bibliografía, a partir del año 1987, hemos hallado publicados otros 33 casos de artritis séptica por SNT, cuyo resumen mostramos en la tabla 1. Exponemos a continuación los principales datos bacteriológicos y clínicos de dicha revisión.
El serotipo más frecuentemente productor de artritis séptica por SNT (60%) es S. enteritidis2. La presentación clínica de una artritis séptica por S. no typhi no difiere de cualquier otra artritis bacteriana4: fiebre elevada y foco clínico articular con inflamación3,4,6. No obstante, en nuestro caso, salvo el derrame articular, no estaban presentes ni la fiebre, ni los signos inflamatorios clásicos. La artritis se describe como monoarticular1,4, aunque en nuestra revisión hemos hallado hasta un 30% de pacientes con más de una articulación afectada. Las articulaciones más implicadas, por orden de frecuencia, son la rodilla, la cadera y el hombro1,4,7. El líquido sinovial, cuyo cultivo da el diagnóstico, es habitualmente de características sépticas; sin embargo, hay descritos casos de líquidos serosos y serosanguinolentos4. Las complicaciones residuales más frecuentes son la limitación funcional1,8,9 y la osteomielitis1,3,6,7, aunque en la bibliografía, se menciona también un caso de necrosis avascular10.
De los factores predisponentes referidos en la bibliografía, la inmunodepresión es, con mucho, el más importante. En nuestra revisión, el 88% de los pacientes están inmunodeprimidos, tanto por la enfermedad de base que presentan infección por el VIH1,8,9,11,12, lupus eritematoso sistémico (LES)4,7, trasplantados4,13, etc., como por el tratamiento que reciben (glucocorticoides, ciclofosfamida, azatioprina o ciclosporina)1,4,7,12,13. En los pacientes con LES colagenopatía más frecuente como factor de riesgo14,15, la artritis séptica por SNT puede ser la primera manifestación16, especialmente cuando aparece una glomerulonefritis proliferativa7. El LES es el factor de riesgo más frecuente en nuestra revisión pero, probablemente, se trata de un sesgo de publicación. Los portadores del VIH son especialmente sensibles cuando presentan cifras de CD4 inferiores a 100/mm3 y desarrollan sida8. Otros factores de riesgo de importancia son: la drepanocitosis17, la hemofilia9,18, las neoplasias19 y personas en las edades extremas de la vida1,3,6,20.
El pronóstico local de la artritis por SNT, en comparación con artritis por otras bacterias gramnegativas, es más favorable3,6. Sin embargo, como se muestra en la tabla 1, la artritis séptica por SNT tiene una elevada tasa de mortalidad, generalmente en relación con complicaciones derivadas de la enfermedad de base.
El tratamiento se realiza con artrocentesis repetidas y antibióticos, intravenosos en las 2 primeras semanas y, posteriormente, por vía oral durante 4 semanas más2,4. Ampicilina, cloranfenicol, trimetoprim-sulfametoxazol, amoxicilina y cefalosporinas de tercera generación han sido los tratamientos tradicionales de las infecciones por Salmonella4,21, pero la aparición de resistencias a estos antibióticos2,22-24 ha hecho que, en la actualidad, las fluoroquinolonas sean el antibiótico de elección. Estas últimas también están indicadas para evitar las recidivas de los pacientes con VIH con bacteriemias recurrentes8. No obstante, ya se han descrito resistencias frente a ellas22,25,26.
Algunos factores empeoran la respuesta clínica al tratamiento antibiótico, y obligan a aumentar el tiempo de éste e incluso realizar drenaje quirúrgico, tales como pacientes inmunodeprimidos1,8,9,17, presencia de una osteomielitis1,3,6,7, existencia de una prótesis1,4, afectación de una articulación de difícil acceso como la cadera8, o que la artrocentesis repetida resulte insuficiente4,12,13,21. Por el contrario, en los pacientes diagnosticados precozmente es menor el tiempo de antibioterapia necesario para alcanzar la curación4.