Introducción
A lo largo de los últimos 50 años, el dolor lumbar inespecífico se ha convertido en un reto de enormes dimensiones en las sociedades occidentales. Hay 2 aspectos fundamentales que dificultan su resolución: su frecuencia y su complejidad. Poco podemos hacer respecto a su frecuencia, pues conforme se realizan estudios epidemiológicos en las poblaciones, observamos que su prevalencia es elevada en todas ellas, independientemente de su nivel de desarro llo1-3. Nos queda, pues, abordar el problema desde el otro aspecto: su complejidad. Conforme avanza el desarrollo económico de una determinada sociedad, ésta se hace cada vez más compleja en todos sus ámbitos, incluidos los problemas; algunos desaparecen, nacen otros y, por último, hay un grupo de ellos que cambia radicalmente. A este último grupo pertenece el dolor lumbar inespecífico o lumbalgia inespecífica. Con los profundos cambios socioeconómicos acaecidos en las sociedades occidentales durante el siglo pasado, hemos pasado de considerar el dolor lumbar como un síntoma del vivir cotidiano a observar cómo se convertía en una fuente inagotable de incapacidad, todo ello como resultado final de sus repercusiones individuales, familiares, sanitarias, laborales, económicas y sociales4,5.
Los reumatólogos españoles podemos contribuir en alguna medida para encontrar soluciones dentro de un marco multidimensional que claramente sobrepasa nuestra capacidad de actuación. En primer lugar, podemos colaborar en la consecución de un mejor conocimiento de la situación en nuestro país; así, el estudio EPISER, promovido por la Sociedad Española de Reumatología ha supuesto un hito importante, al permitirnos conocer datos como la prevalencia puntual y la prevalencia en 6 meses del dolor lumbar en la población española, además de otros aspectos importantes6.
Estudios como el EPISER requieren un amplio despliegue de recursos humanos y medios económicos que no están al alcance ni siquiera de los servicios hospitalarios de atención especializada.
¿Podemos hacer algo más para colaborar en la resolución de la incapacidad por dolor lumbar inespecífico? Varios grupos españoles han realizado importantes esfuerzos a lo largo de los años para estudiar el dolor lumbar en su área de influencia, determinar el impacto de la incapacidad que genera e intentar mejorar su manejo7-16. Otra forma de abordar el problema desde el punto de vista de nuestra especialidad podrían ser las consultas monográficas de columna lumbar y la creación y participación en las denominadas unidades de espalda, de carácter multidisciplinario17.
La Consulta Monográfica de Columna Lumbar del Hospital de la Princesa (CMCLHP), nació con un doble objetivo: proporcionar a los pacientes con dolor lumbar inespecífico el manejo más racional según las últimas aportaciones basadas en la evidencia y extraer, de forma protocolizada, la mayor cantidad posible de información que la medicina asistencial permite obtener. Una de las utilidades que puede tener una consulta monográfica de columna lumbar es precisamente estudiar las características de los pacientes que acuden a ella, con la intención de encontrar factores que puedan ser importantes desde un punto de vista pronóstico y terapéutico.
Por ello, el objetivo de este estudio fueron las características demográficas y laborales de los pacientes con lumbalgia crónica inespecífica, que acudieron a la CMCLHP entre el 3 de noviembre de 1996 hasta el 30 de junio de 1999, ambos inclusive, y compararlas con las de la población general del Área Sanitaria 2 de Madrid, población de referencia de los pacientes.
Pacientes y método
Pacientes
Se recogió, de forma prospectiva, la historia clínica protocolizada de los primeros 337 pacientes que acudieron a la CMCLHP que cumplieran los criterios de inclusión:
Presentar lumbalgia crónica inespecífica o lumbalgia inespecífica recidivante.
Pacientes menores de 75 años.
Sin datos sugestivos de "rentismo" laboral.
Sin criterios de fibromialgia.
Sin evidencia de lumbalgia por aplastamiento vertebral lumbar reciente.
Se consideró lumbalgia inespecífica aquella en la que no era posible llegar a un diagnóstico etiológico independientemente de su duración; lumbalgia crónica inespecífica la que tenía una duración igual o mayor a 6 meses, y lumbalgia inespecífica recidivante aquella en la que el intervalo libre de dolor entre 2 episodios de lumbalgia era igual o superior a 3 meses. Todos los pacientes incluidos en el trabajo pertenecen al Área Sanitaria 2 de la Comunidad Autónoma de Madrid.
No se tuvo en cuenta a los pacientes que no cumplían los criterios de inclusión, puesto que el objetivo del trabajo se centra, de forma prospectiva y observacional, en pacientes que fueran relativamente homogéneos para no incrementar las posibles variables de confusión.
La evolución de los pacientes se recogió desde su inclusión hasta su salida de la consulta, debido a alta médica o a abandono, éste se consideró cuando el paciente no había vuelto a revisión en un período igual o superior a 6 meses desde su última visita.
Método
Se utilizó un protocolo clínico elaborado por la investigadora para pacientes con lumbalgia crónica. Se creó una base de datos utilizando el programa Excel® (Microsoft®), en la que se incluyeron 128 variables por paciente. Para este estudio se recogieron las siguientes: sexo, edad, tipo de población, profesión, tipo de trabajo, situación laboral, vinculación laboral y grupo laboral. La tabla 1 recoge las variables utilizadas en este estudio con sus distintas modalidades. Los datos de la población del Área Sanitaria 2 de Madrid se obtuvieron, a través de Internet, de la Gaceta Estadística del Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid18; la tabla 2 recoge las variables obtenidas de la población de referencia. Se ultilizó el programa Excel® para la elaboración de la estadística descriptiva, y el programa Stata® (StataCorp 2001; Stata Statistical Software; Release 7,0. College Station, TX; Stata Corporation) para el cálculo de los intervalos de confianza (IC) de los datos obtenidos de los pacientes. Se consideró que la muestra era representativa de la población de referencia para la variable estudiada cuando la media de la población general estaba contenida entre los IC de la media obtenida en la muestra.
Resultados
Características demográficas y laborales de los pacientes estudiados
La mayor parte de los resultados se encuentran reflejados en las figuras 1-3. El porcentaje de mujeres (67%) fue significativamente mayor que el de varones en el grupo de pacientes estudiados (33%; p ¾ 0,0001). El 95% de los individuos pertenecían al medio urbano, mientras que sólo el 5% habitaba en el medio rural (p ¾ 0,00001).
La media de edad de los pacientes fue de 47 años, con una desviación estándar (DE) de 12 años. Hubo diferencia estadísticamente significativa entre las proporciones de individuos comprendidos en los distintos grupos de edad. El 21% de los pacientes se situaban entre 31 y 40 años; el 26%, entre 41 y 50 años, y el 29%, entre 51 y 60 años. Si consideramos los 3 grupos de forma conjunta, suponen el 76% del total, tal como se muestra en la figura 1.
Figura 1. Distribución de los pacientes por grupos de edad.
El 52% de los pacientes eran trabajadores activos (fig. 2A), el 55% trabajaba por cuenta ajena, (fig. 2B), y en el 57% de los casos, su actividad habitual requería un esfuerzo físico moderado (fig. 3A). Los 337 pacientes se distribuyen en 82 tipos diferentes de actividades habituales y el 71% pertenecían al sector servicios (fig. 3B).
Figura 2. A) Situación laboral de los pacientes. B) Vinculación laboral de los pacientes.
Figura 3. A) Tipo de trabajo de los pacientes activos. B) Sector laboral de los pacientes activos.
Por tanto, el perfil más frecuente en los pacientes protocolizados fue el siguiente: mujer (67%), de procedencia urbana (95%), entre 30 y 60 años de edad (76%), trabajador activo (52%), que desempeña un trabajo de esfuerzo físico moderado (57%), empleado por cuenta ajena (55%) y perteneciente al sector servicios (71%).
Comparación de la muestra de pacientes con las características de la población general del Área Sanitaria 2 de Madrid (población de referencia)
Una vez conocidas las características demográficas y laborales de la muestra, el segundo paso consistía en saber si ésta era representativa de su población de referencia o si había algunas diferencias significativas respecto a ella. El grupo de pacientes estudiados fue significativamente diferente de la población de referencia en varios aspectos. En el plano puramente demográfico, la frecuencia de mujeres en la muestra (media ± DE, 0,67 ± 0,05) fue significativamente mayor que en la población de referencia (media, 0,54).
La composición por grupos de edad muestra marcadas diferencias, con mayor proporción de la muestra contenida en los grupos de 31-40, 41-50, 51-60 y 61-70 años, especialmente en el tramo comprendido en los 41-60 años. Los grupos correspondientes a los más jóvenes y a los de más edad estaban significativamente menos representados en la muestra que en la población de referencia. Las diferencias en los grupos de edad entre la muestra y la población se pueden ver de forma gráfica en la figura 4.
Figura 4. Distribución de la muestra y de su población de referencia por grupos de edad. Barras negras horizontales: media de la muestra; líneas discontinuas verticales: desviación estándar de la muestra; óvalos grises: media de la población.
Respecto a las características sociolaborales, la muestra contenía significativamente más trabajadores activos totales y más trabajadores activos ocupados. Entre los grupos pasivos, en la muestra había significativamente más amas de casa y más individuos con incapacidad laboral permanente. Por el contrario, los estudiantes y los jubilados por edad fueron menos frecuentes en la muestra de pacientes estudiados que en la población general. La figura 5 ilustra estas diferencias de manera gráfica.
Figura 5. Distribución de la muestra por sector social. Barras negras verticales: media de la muestra; líneas discontinuas: desviación estándar de la muestra; óvalos negros: media de la población.
En aras de poder comparar la muestra con la población de referencia, se ha agrupado a los pacientes de acuerdo con los grupos establecidos en los datos de la población y, por eso, ha sido imposible comparar aspectos tales como la vinculación laboral y el esfuerzo físico requerido por la actividad desarrollada habitualmente. La distribución de los pacientes ocupados por grupos de actividad difirió significativamente respecto a la población de referencia: hubo significativamente más pacientes en los grupos "otras actividades sociales, servicios", "actividades sanitarias y veterinarias" y "personal doméstico". Por el contrario, hubo menos en los grupos "administración pública, de defensa y seguridad social" e "industria y manufacturación" (fig. 6A).
Figura 6. Diferencias entre la muestra de pacientes y su población de referencia. A) Ocupados según actividad económica. B) Ocupados según profesión. Barras grises: muestra de pacientes; barras negras: población de referencia.
Los pacientes ocupados también mostraron diferencias respecto a la población de referencia en la distribución por profesiones. En la muestra, hubo significativamente más trabajadores dedicados a las profesiones "técnicos y profesionales científicos e intelectuales", "empleados administrativos", "servicios, protección y restauración", "trabajadores cualificados de industria, manufactura y construcción y vendedores" y "trabajadores no cualificados". Por el contrario, hubo menos "directores de empresas y administraciones públicas" (fig. 6B).
Estos resultados muestran que los pacientes del estudio difieren significativamente de su población de referencia en múltiples aspectos y no son en absoluto representativos de ella.
Discusión
El estudio del dolor lumbar inespecífico puede abordarse desde múltiples puntos de vista, pero es imposible abarcarlo de una manera global. La investigación de cada una de sus facetas nos revela una parcela del problema, pero como sucede muy frecuentemente, el todo es más que la suma de las partes. Uno de los puntos de vista desde el que podemos estudiar el dolor lumbar inespecífico es el que nos ofrece una consulta monográfica de columna lumbar. Por supuesto, se debe interpretar los resultados obtenidos con mucha cautela, y tener siempre presente el contexto de procedencia de los datos. En este caso concreto, la muestra está compuesta por pacientes con lumbalgia crónica o aguda recidivante, de carácter inespecífico, visitados en las consultas externas de reumatología de un hospital de nivel 3 y que cumpían los criterios de inclusión en el estudio. Todo ello, sin duda, determina una serie de sesgos a tener en cuenta. El estudio EPISER puso en evidencia que, de las personas que presentan lumbalgia, únicamente acude a consultar al médico la mitad de ellos, y de éstos, algo menos del 4% consulta al reumatólogo6. Por el momento, resulta imposible determinar qué factores determinan a ese 4% de personas con lumbalgia que acuden a nuestras consultas, y este estudio sólo puede ofrecer el resultado de la actuación de esos factores más los impuestos por los criterios de inclusión.
El perfil encontrado con más frecuencia en este estudio corresponde a una mujer, entre 30 y 60 años, de medio urbano, con trabajo que requiere esfuerzo físico moderado, por cuenta ajena y correspondiente al sector servicios. Llama la atención la diversidad de profesiones representadas en la muestra, lo que quizá nos recuerda que el dolor lumbar inespecífico, independientemente de sus consecuencias en los países occidentales, es un fenómeno del vivir cotidiano, consecuencia de nuestra condición de bípedos.
La comparación con la población de referencia muestra resultados interesantes: los pacientes de la muestra presentan diferencias significativas en múltiples aspectos; la mayor proporción de mujeres está de acuerdo con los hallazgos del estudio EPISER6, sin embargo, no se ha encontrado en otros países estas diferencias en el reparto por sexos19-21. Por el contrario, el predominio de grupos de edad entre 30-60 años y la relativa disminución de pacientes en los grupos de mayor edad son un hallazgo bastante constante en numerosos estudios, tanto españoles como extranjeros19-21. La mayor proporción de pacientes activos totales y activos ocupados en la muestra puede estar claramente influida por los criterios de inclusión del estudio, que descartaban a las personas implicadas en procesos de incapacidad. Entre los pacientes inactivos, llama la atención la mayor proporción de amas de casa y de personas que estaban en incapacidad permanente de cualquier causa previamente a su inclusión en el protocolo, y una menor proporción de jubilados por edad. Estos hallazgos también pueden estar sesgados por diversos factores, tales como mayor disponibilidad de tiempo para acudir a las consultas y una falta de satisfacción en su actividad en el caso de las amas de casa. Resulta menos clara la razón de la mayor proporción de pensionistas por incapacidad y menor de pensionistas por jubilación respecto a la población de procedencia.
La distribución de sujetos activos ocupados por actividad económica muestra una enorme diferencia entre la muestra y la población en el grupo "otras actividades sociales, servicios", cuya proporción es mucho mayor en la muestra. Probablemente influyan varios factores, tales como la naturaleza sedentaria de la mayoría de los trabajos en este grupo, y probablemente haya una mayor influencia de falta de satisfacción en el trabajo22,23. La mayor proporción de pacientes en el grupo "actividades sanitarias y veterinarias" respecto a la población estaría de acuerdo con los hallazgos en otros estudios, que muestran desde otra perspectiva una mayor prevalencia de lumbalgia inespecífica entre las enfermeras y auxiliares de enfermería24,25. Estas 2 profesiones requieren con frecuencia posturas inadecuadas y/o la movilización de los pacientes.
En el aspecto de la distribución por profesiones, resulta llamativo comprobar que el grupo "técnicos y profesionales científicos e intelectuales" están significativamente más representados en la muestra que en la población. La interpretación de este hallazgo ofrece múltiples opciones, pero en estudios realizados en otros países occidentales, las profesiones que requieren más cualificación tienen menos bajas laborales y mucha menos incapacidad por lumbalgia que el resto26. Esto abre la posibilidad de que los profesionales más cualificados en la muestra estén influidos por otros factores, como la menor satisfacción en el trabajo. Vuelve a destacar la mayor proporción en la muestra de los "empleados administrativos" y de los "empleados en servicios, protección y restauración", más atenuada aquí al incluir la restauración en el mismo grupo, pues las profesiones y trabajos de la restauración suelen requerir un esfuerzo físico moderado, y su proporción no difería respecto de la población en la distribución por grupos de actividad. La menor proporción de "directores de empresas y administraciones públicas" se podría explicar por varias razones, entre ellas un mayor nivel de satisfacción en el trabajo y disponer con frecuencia de otras opciones de asistencia sanitaria.
La información obtenida a partir de los resultados de este estudio sólo se podría aplicar en el contexto de procedencia de los pacientes y, lógicamente, difiere de la obtenida en trabajos similares realizados en otras áreas de nuestro país11,13. Pero posiblemente cada porción de la población estudiada requiera soluciones que recojan sus características concretas. Por otro lado, el conocimiento de las características de los pacientes que acuden a nuestras consultas es el primer paso para intentar determinar si dentro de la lumbalgia crónica inespecífica hay distintos subgrupos con pronósticos diferentes y que, por tanto, requerirían abordajes terapeúticos también diferentes. Conocer mejor a los pacientes con lumbalgia crónica inespecífica es imprescindible tanto para mejorar nuestra asistencia terapéutica como para el mejor aprovechamiento de los recursos.