Sr. Director: Las infecciones extraintestinales por Salmonella no typhi son poco frecuentes y generalmente afectan a pacientes inmunodeprimidos, enfermos infectados por el virus de la inmunode ficiencia humana o con enfermedad crónica debilitante, como cirrosis hepática, diabetes mellitus o insuficiencia renal crónica1. Las osteomielitis y las artritis por Salmonella no typhi suponen aproximadamente un 18% de las salmonelosis focales1,2. La afección vertebral por Salmonella no typhi representa el 4% de las formas osteoarticulares en nuestro medio3. Se han comunicado casos aislados de osteomielitis vertebral por Salmonella no typhi3-8, si bien la espondilodiscitis con absceso epidural es poco frecuente. En la revisión de la bibliografía sólo hemos encontrado 3 casos de espondilitis por Salmonella no typhi con absceso epidural adyacente6-8, por lo que nos parece de interés presentar un nuevo caso.
Varón de 89 años con antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, síndrome prostático y episodios de diarrea intermitente en los últimos 2 años, que consultaba por fiebre de alto grado, deterioro del estado general y dolor lumbar (fijo, que en ocasiones se irradiaba hacia ambas fosas ilíacas) de una semana de evolución. Además presentaba tos y expectoración escasa. En la exploración física destacaba fiebre de 38 °C, presión arterial de 160/80 mmHg, y crepitantes bibasales en la auscultación pulmonar. La palpación de las apófisis espinosas lumbares no fue dolorosa. En la analítica destacaba: hemoglobina de 104 g/l; leucocitos de 10,7 * 109/l (75% neutrófilos); plaquetas de 52,0 * 109/l; gamma glutamiltransferasa (GGT) de 241 U/l; fosfatasa alcalina de 464 U/l; alanino aminotransferasa (ALT) de 52 mg/dl; aspartato aminotransferasa (AST) de 50 mg/dl; creatinina de 2,1 mg/dl; proteína C reactiva de 176,8 mg/l; velocidad de sedimentación globular (VSG) de 88 mm y * 2-globulina del 14,3%. La radiografía de tórax no evidenciaba infiltrados pulmonares, en la radiografía de columna lumbar sólo se observaron moderados signos degenerativos y la ecografía renal fue normal. Se instauró tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico parenteral (2 g cada 8 h). En las tres parejas de hemocultivos obtenidos en urgencias se aisló S. typhimurium resistente a ampicilina, con sensibilidad intermedia a amoxicilina-ácido clavulánico y sensible a cefazolina, cotrimoxazol, gentamicina y ciprofloxacino. En un urocultivo se aislaron entre 1.000 y 10.000 UFC/ml de Escherichia coli. En posteriores radiografías torácicas se puso de manifiesto un infiltrado en el lóbulo superior derecho, medio y língula. Tras conocer el antibiograma y al persistir la fiebre al quinto día se modificó el tratamiento a ceftriaxona (2 g i.v./12 h) más gentamicina (80 mg i.v./24 h). El coprocultivo fue negativo (bajo tratamiento antibiótico). Al noveno día del ingreso, el paciente continuaba con fiebre sin mejoría del cuadro clínico, por lo que se solicitó una broncoscopia, en la que se aisló Candida albicans en recuento bajo, y una ecocardiografía en la que no se visualizaban vegetaciones valvulares. Por el dolor lumbar, se decidió la realización de resonancia magnética que puso de manifiesto una imagen compatible con una espondilodiscitis L1-L2 con absceso epidural posterior con extesión del mismo al espacio paravertral izquierdo. Al decimoquinto día, el paciente permanecía febril, con afección del estado general y hemocultivos negativos, por lo que se trasladó al servicio de neurocirugía del hospital de referencia. En dicho centro, se decidió continuar tratamiento antibiótico sin practicarse intervención quirúrgica al no observarse déficit neurológico. El paciente continuó con fiebre, evolucionó a fracaso multiorgánico, falleciendo a las 5 semanas del diagnóstico.
La espondilodiscitis es una infección del cuerpo y disco vertebral causado principalmente por Mycobacterium tuberculosis, bacilos grampositivos especialmente Staphylococcus aureus, Brucella sp. y, en menor medida, por bacilos gramnegativos9. Salmonella no typhi se ha visto implicado en infecciones osteoarticulares, especialmente en pacientes oncohematológicos, con hemoglobinopatías y con enfermedad osteoarticular previa2. La espondilodiscitis por Salmonella es una forma poco frecuente de las infecciones osteoarticulares3, sucede en pacientes desde la infancia a la edad adulta, y se localiza preferentemente en región dorsal y lumbar3-8. La afección vertebral puede cursar con absceso paravertebral, y más raramente con empiema epidural como en este caso6-8.
El aparato gastrointestinal es la puerta de entrada de Salmonella no typhi. Tras atravesar la mucosa intestinal y alcanzar el torrente sanguíneo puede causar infección focal en cualquier órgano, generalmente si se encuentra previamente dañado, y especialmente a enfermos con alteración de la inmunidad celular1. Este paciente presentaba diversos factores debilitantes, como edad avanzada, insuficiencia renal crónica y episodios de diarrea autolimitada que podían favorecer la infección focal por este microorganismo. Probablemente la infección se produjo por una bacteriemia de origen intestinal (diarrea) con posterior anidación en hueso y pulmón (focos secundarios). La infección pleuropulmonar representa un 15% de las formas focales por Salmonella no typhi y cursa con una elevada mortalidad1.
Generalmente, la espondilodiscitis por Salmonella no typhi evoluciona de forma satisfactoria con tratamiento antibiótico prolongado inicialmente parenteral y posteriormente de forma oral3-6. El tratamiento quirúrgico de la espondilodiscitis tiene como objetivos, entre otros, la descompresión medular, en caso de existir, el debridamiento del tejido óseo afectado, drenar el absceso paravertebral de gran tamaño, la reconstrucción en caso de una gran destrucción vertebral, y controlar los dolores persistentes pr las secuelas10. En nuestro paciente, la evolución fue tórpida a pesar del tratamiento médico correcto, y se decidió no intervenir por la ausencia de síntomas neurológicos, la edad avanzada y las dificultades técnicas de la intervención.