Sr. Director: La sulfasalazina (SFS) es un fármaco utilizado para el tratamiento de la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, y diversas enfermedades reumatológicas como la artritis reumatoide o las espondiloartropatías1. Está formada sintéticamente por el ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) o mesalazina y la sulfapiridina. Se han descrito múltiples efectos secundarios que pueden afectar a diferentes órganos2. Presentamos una paciente afectada de una espondiloartropatía indiferenciada tratada con SFS que desarrolló un lupus eritematoso sistémico (LES) inducido en el curso del tratamiento.
Mujer de 42 años controlada en el servicio de reumatología por un cuadro de oligoartritis de extremidades inferiores de 6 meses de evolución. Al inicio del cuadro la exploración física objetivó la presencia de dolor y tumefacción del tobillo y huesos del tarso izquierdos. La movilidad de la columna lumbar y la expansión torácica fueron normales y las maniobras sacroilíacas fueron negativas. El hemograma y la bioquímica fueron normales, la velocidad de sedimentación globular era de 30 mm, y la proteína C reactiva de 20 mg/dl. El factor reumatoide, los anticuerpos antinucleares (ANA), y el HLA B27 fueron negativos. El estudio radiológico puso de manifiesto una disminución de las interlíneas articulares con signos de osteopenia entre los huesos del tarso y la articulación tibioastragalina izquierda y una sacroileítis derecha de grado III. Con el diagnóstico de espondiloartropatía indiferenciada se inició tratamiento con indometacina a dosis de 150 mg/día. Ante la moderada respuesta clínica se administró SFS en pauta ascendente hasta llegar a una dosis de 2 g al día con buena tolerancia y progresiva mejoría del cuadro articular, por lo que se disminuyó la dosis de indometacina a 75 mg/día. Ocho meses después del inicio de la SFS la paciente presentó discreta astenia, artritis aditiva de muñecas, articulaciones metacarpofalángicas e inter falángicas proximales de ambas manos, rigidez matutina con persistencia de la mejoría del tobillo y del tarso izquierdos. Se le practicó una nueva inmunología en la que destacó la presencia de unos ANA 1/640 patrón homogéneo, anti-ADN negativos y antihistona positivo fuerte. Ante la sospecha clínica de un LES inducido por SFS, se retiró este fármaco y se incrementó la dosis de indometacina a 150 mg/día. El paciente no había tomado ningún otro fármaco que pudiese haber desencadenado este efecto adverso. A las pocas semanas desapareció la poliartritis de manos y progresivamente re apareció la sinovitis de tobillo y tarso izquierdos. Al cabo de unos meses, una nueva determinación inmunológica puso de manifiesto una disminución de los títulos de los ANA y de los anticuerpos antihistona, que fueron negativos a los 9 meses. La paciente fue diagnosticada de LES inducido por SFS, y en la actualidad (18 meses después) no ha presentado ninguna nueva manifestación articular en manos, y los anticuerpos persisten negativos.
Muchos medicamentos pueden causar un LES inducido3, entre los que se encuentra la SFS en su forma completa o incluso de 5-ASA por sí misma4. Existen dificultades en algunos casos para establecer el diagnóstico de LES inducido ya que puede ser difícil diferenciar las manifestaciones articulares propias de la enfermedad de base (artritis reumatoide, espondiloartropatía) de las del LES inducido o bien el saber si se trata de un LES inducido o de la aparición de un LES idiopático. El hecho de que puedan aparecer ANA positivos tras la administración de diversos fármacos, sin que ello indique la presencia de un LES, añade dificultad al diagnóstico de esta entidad. Para establecer el diagnóstico y superar estas dificultades se han propuesto unos criterios diagnósticos5 que incluyen la ausencia de antecedentes que sugieran LES antes de la ingestión del fármaco, el desarrollo de ANA, al menos, una manifestación clínica de LES durante la administración sostenida del fármaco y, en tercer lugar, la mejoría rápida de las manifestaciones clínicas y desaparición gradual de los autoanticuerpos al suspender el fármaco. La paciente descrita cumplía los 3 criterios para el diagnóstico.
Las manifestaciones clínicas del LES inducido son, generalmente, menos severas que en el LES idiopático. Es frecuente la presencia de fiebre (33%), de síntomas constitucionales, de artritis o bien artralgias como síntoma predominante (hasta el 86%), y de algún tipo de rash cutáneo (25%). Las manifestaciones renales y del sistema nervioso central son raras, aunque pueden estar presentes; asimismo, se han descrito casos con leucopenia, anemia, neumonitis o vasculitis asociados a la administración de SGF, si bien estas últimas manifestaciones son excepcionales6,7. Las determinaciones inmunológicas demuestran la presencia de unos ANA a título elevado, pudiendo estar presentes los ADN monocatenarios. Los anticuerpos antihistona son positivos en más del 90% de los pacientes, aunque este dato no es específico ya que en el LES idiopático también son positivos en un 20-40% de los casos8.
El LES inducido por SFS es una entidad poco frecuente y su sospecha clínica es fundamental para el diagnóstico final. Es de utilidad la objetivación de unos ANA normales previa la administración del fármaco y debe seguirse al paciente tratado con SFS para diagnosticar precozmente las posibles manifestaciones del LES.