Sr. Director: La hipercalciuria idiopática es una causa muy frecuente de nefrolitiasis en los países industrializados1, pero, además, la fuga renal de calcio puede ocasionar pérdida de masa ósea tanto en el hueso compacto como en el esponjoso y con el tiempo puede dar lugar a osteopenia y osteoporosis2,3.
Las tiazidas disminuyen la eliminación renal de calcio y a largo plazo atenúan la pérdida de masa ósea en el adulto4,5. Estos hechos han suscitado la idea de que las tiazidas podrían tener un efecto positivo sobre la masa ósea en pacientes con hipercalciuria idiopática6,7.
Describimos un paciente con osteopenia secundaria a hipercalciuria idiopática, en el que objetivamos un aumento de la masa ósea con tiazidas.
Médico estomatólogo de 34 años, que consultó por dolor en región escapular izquierda irradiado a la espalda de 2 meses de evolución. Como único antecedente de interés padecía síndrome de Gilbert. Presentaba una ingesta basal de calcio de 1 g de calcio al día. El paciente no refirió antecedentes de litiasis renal. La exploración física fue normal. El peso era de 84 kg; las pruebas complementarias revelaron una PTH de 34 U/ml (valores normales [VN]: 3-65 U/ml) con calcemia de 9,5 mg/dl (VN: 8,6-10,2 mg/dl), bilirrubina total de 2,6 mg/dl (VN: 0,3-1 mg/dl), bilirrubina directa de 0,6 mg/dl (VN: 0,1-0,3 mg/dl), calciuria de 439 mg/24 h, es decir, 5,23 mg/kg/24h (VN: < 4 mg/kg/24 h) e hidroxiprolina en orina de 12 mg/g de creatinina (VN: < 22 mg/g de creatinina). En la radiografía de columna dorsal se apreció pérdida de masa ósea con algunas vértebras en diábolo no llegando a evidenciarse fracturas vertebrales. En la densitometría ósea en cuello femoral se objetivó una densidad de 0,752 g/cm2 correspondiente a una T (valor ajustado para el pico de masa ósea) de 2,06 (rango de osteopenia). En columna lumbar (L2-L4) se midió una densidad de 1,043 g/cm2 que equivalía a una T de 0,65 (límite bajo de la normalidad).
El paciente fue diagnosticado de hipercalciuria renal idiopática y osteopenia secundaria. Se instauró tratamiento con hidroclorotiazida, 50 mg/24 h, y clorhidrato de amilorida, 5 mg/24 h.
El paciente fue seguido durante 8 años en consultas externas. Durante este tiempo recibió hidroclorotiazida 50 mg/día combinada con clorhidrato de amilorida 5 mg/día. Con este diurético la calciuria descendió a 209 mg/24 h. A partir del quinto año, se añadió clortalidona 50 mg dos veces/semana para intensificar el ahorro renal de calcio. El cumplimiento terapéutico se evaluó mediante entrevista al paciente y su mujer. A lo largo de los 8 años, el paciente no faltó a ninguna de las visitas programadas y se ha mantenido el mismo tratamiento con la dosis indicada anteriormente durante todo el seguimiento.
Durante todo el tratamiento las cifras de calcio en orina fueron normales. Los valores de calcio en sangre, PTH e hidroxiprolina permanecieron dentro de los límites normales durante todo el estudio, sin llegar a objetivarse variaciones significativas en los valores de estos marcadores bioquímicos.
Las cifras de presión arterial estuvieron siempre dentro de los límites normales y el paciente no refirió episodios de hipotensión ortostática no objetivándose ningún efecto secundario derivado de la medicación, ni clínica, ni analíticamente.
Para poder objetivar cómo evolucionaba la masa ósea con el tratamiento instaurado, se realizaron densitometrías anuales. La densidad del cuello femoral derecho se incrementó de 0,752 a 0,847 g/cm2, lo que corresponde a un porcentaje de variación anual del +2,23%. En columna lumbar, la densidad ósea se elevó desde un valor de 1,043 a 1,106 g/cm2 (porcentaje de cambio anual del +1,26%).
En la actualidad el paciente sigue recibiendo tiazidas y se encuentra asintomático.
Discusión
En este enfermo la osteopenia secundaria a hipercalciuria idiopática mejoró de forma apreciable con tiazidas.
La hipercalciuria idiopática puede tener un efecto negativo sobre la masa ósea2,3. Se han propuesto diversos mecanismos fisiopatológicos para explicar la fuga renal del calcio en esta entidad: aumento de la absorción intestinal de calcio, pérdida renal de calcio, aumento de la reabsorción ósea o una combinación de todos ellos8. Se ha sugerido un aumento en la movilización de calcio óseo asociado a un descenso en la formación ósea como posible causa de la hipercalciuria idiopática9. Este hecho nos obliga a plantear si la hipercalciuria es consecuencia de una alteración primaria del metabolismo óseo o si el defecto de la mineralización ósea es producto de la hipercalciuria. Los trabajos realizados hasta el momento no han conseguido esclarecer este dilema; la hipercalciuria idiopática es un trastorno metabólico complejo en el que hoy día se acepta que la formación y reabsorción ósea constituyen elementos fundamentales del cuadro clínico10.
La pérdida de masa ósea presente en la hipercalciuria idiopática se ha intentado mitigar con diversos procedimientos terapéuticos: por ejemplo, mediante la administración de suplementos de calcio y vitamina D, lo que no sólo ha sido ineficaz, sino que condujo a la formación de cálculos renales de forma recurrente2. Dado el efecto positivo de las tiazidas sobre la masa ósea, comprobado en múltiples estudios4,5,7,9, pensamos que la administración de tiazidas podría tener un efecto positivo sobre la masa ósea en los enfermos con hipercalciuria idiopática y en particular en el paciente descrito.
No disponemos de muchos trabajos en la bibliografía que aborden este aspecto, pero los pocos estudios realizados nos hacen pensar que las tiazidas podrían desempeñar un papel importante en la recuperación de masa ósea en pacientes con hipercalciuria idiopática. Uno de los trabajos más alentadores es el realizado por Adams et al, en él se analizó el efecto de la administración de tiazidas en 5 pacientes con hipercalciuria y osteoporosis. Tras un seguimiento medio de 7,8 años, se objetivó un incremento anual de la densidad mineral ósea de un 8% en columna lumbar y de un 3% en cuello femoral6.
El mecanismo por el cual las tiazidas atenúan la pérdida de masa ósea asociada al evejecimiento no se conoce con precisión; aparte del ya conocido efecto positivo sobre la reabsorción de calcio urinario, se han postulado varias hipótesis, entre las que se incluye que las tiazidas ejercen su efecto modificando la acción de PTH y vitamina D5.
En suma, describimos un paciente con osteopenia secundaria a hipercalciuria idiopática en el que evidenciamos un aumento de la densidad mineral ósea al ser tratado con tiazidas durante un período de tiempo dilatado.
Esta experiencia puede contribuir a orientar el tratamiento de pacientes similares hasta que dispongamos de ensayos clínicos adecuados que precisen la posición de las tiazidas en el tratamiento de la osteopenia secundaria a hipercalciuria idiopática.