Manuscrito recibido el 9-10-2000 y aceptado el 19-3-2001.
Caso clínico
Mujer de 60 años con antecedentes de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica, en hemodiálisis desde hace 5 años, que acudió al hospital por presentar dolor lumbar irradiado a glúteo derecho de un mes de evolución y fiebre de 39 °C de predominio vespertino, sin otros síntomas acompañantes. El dolor era de características inflamatorias e intensidad creciente, hasta impedir la deambulación de la paciente.
En la exploración física se objetivó dolor a la presión en la articulación sacroilíaca derecha y maniobras de apertura, cierre y cizalla claramente positivas para dicha articulación.
En las pruebas de laboratorio se evidenció: hemoglobina de 10,3 g/dl (normal 12,5-13,5 g/dl), urea de 75 mg/dl (normal 5-55 mg/dl), creatinina de 4,91 mg/dl (normal 0,2-1,3 mg/dl), calcio de 10,4 mg/dl (normal 8,6-10,2 mg/dl), fósforo de 6,4 mg/dl (2,7-4,5 mg/dl) y velocidad de sedimentación globular (VSG) de 100 mm/h. Proteinograma sanguíneo: fracción gamma del 23%, resto normal.
El Mantoux, la serología de Brucella y los cultivos de sangre, heces y orina fueron negativos. La radiografía de pelvis evidenció una imagen compatible con sacroileítis derecha. Se realizó resonancia magnética que puso de manifiesto también sacroileítis derecha con derrame articular.
Evolución
Durante su estancia hospitalaria, dado el mal estado general de la paciente y sus antecedentes, tras la extracción de hemocultivos y ante la sospecha de sacroileítis infecciosa se decidió iniciar tratamiento intravenoso empírico con cloxacilina y tobramicina. Dada la mala evolución de la enferma se consideró necesario intentar obtener muestras de la articulación sacroilíaca para su posterior cultivo, para ello se realizó una ecografía de las articulaciones sacroilíacas con sonda lineal de 7,5 MHz en la que se visualizó perfectamente la interlínea articular así como la existencia de derrame articular en forma de abombamiento hipoecoico, con ecos internos, de la cápsula de la articulación sacroilíaca derecha, sin alteración de los márgenes corticales de sacro e ilíaco (fig. 1). Ante la evidencia de derrame articular se realizó punción-aspiración guiada por ecografía y se extrajeron 3 ml de líquido purulento, en dos tomas diferentes, que se enviaron a cultivo.
Figura 1. Corte ecográfico de la articulación sacroilíaca derecha. Nótese el abombamiento hipoecoico de la cápsula articular de la articulación sacroilíaca de 16 *19 mm, compatible con derrame en dicha articulación. Las flechas indican los rebordes corticales de sacro e ilíaco. Sobre el área hipoecoica se dirigió la aguja de aspiración.
La baciloscopia y el cultivo medio Lowëstein del absceso fueron positivos para Mycobacterium tuberculosis. Con este resultado se suspendió la antibioterapia empírica y se inició tratamiento con rifampicina, isoniacida y etambutol, obteniéndose la curación clínica y la mejoría de la lesión radiológica de la paciente.
Diagnóstico
Sacroileítis por Mycobacterium tuberculosis.
Comentario
La tuberculosis osteoarticular ocurre aproximadamente en el 10% de las formas extrapulmonares, con una incidencia estimada del 2% como lugar primario en la infección tuberculosa1,2. En el aparato locomotor, la forma más frecuente es la espondilitis o mal de Pott, que aparece en un 50% de los casos. La artritis periférica lo hace en un 30%. Otras formas descritas como las osteomielitis periféricas, las tenosinovitis/bursitis y la enfermedad de Poncet tienen una incidencia menor3.
La sacroileítis tuberculosa es una entidad poco frecuente, y no supone más del 10% de todos los casos de tuberculosis osteoarticular. Se caracteriza por ser unilateral, si bien de forma ocasional se han descrito casos bilaterales4,5. Su frecuencia se ha elevado durante los últimos años, al aumentar la incidencia de adictos a drogas por vía intravenosa y el número de casos de sida6.
La tuberculosis es una complicación infecciosa relativamente frecuente en pacientes hemodializados, siendo en la mayoría de los casos extrapulmonar7. La realización de la prueba de la tuberculina sigue siendo muy útil en estos pacientes, a pesar de que la incidencia de anergia sea elevada8.
El diagnóstico de tuberculosis osteoarticular se realiza mediante el cultivo de Mycobacterium tuberculosis en el líquido articular, en la biopsia ósea, en la biopsia sinovial, etc. El diagnóstico no es fácil y de ello da cuenta el hecho de que el cultivo del material obtenido de la punción-aspiración de los abscesos articulares tiene tan sólo una sensibilidad del 40 frente a la del 70% de los cultivos de biopsia ósea9; a ello se añade la dificultad de acceder al material purulento en ciertas localizaciones, como es el caso de nuestra paciente, hecho que en ocasiones obligaba al clínico a realizar una apertura quirúrgica para obtener muestras para microbiología y anatomía patológica. La rentabilidad diagnóstica de estas muestras obtenidas mediante biopsia sinovial abierta es del 90%10.
Como en cualquier otro procedimiento diagnóstico, el clínico plantea su estrategia eligiendo, en primer lugar, salvo situación de urgencia vital, la técnica menos costosa y agresiva para el paciente, y prosiguiendo en el grado de complejidad si no se obtienen resultados. Recientemente, se ha publicado en esta revista un caso de sacroileítis infecciosa por Salmonella en la que la punción-aspiración se realizó por tomografía axial computarizada11; ésta hubiese sido también nuestra opción hasta hace unos años, pero hoy día la ecografía nos permite la punción de la articulación sacroilíaca, sin radiar al paciente y en la propia consulta o en la habitación del enfermo. Éste es el caso de la paciente que presentamos, en el que la introducción de la aguja en la cápsula articular de la articulación sacroilíaca guiada por ecografía nos permitió aspirar material purulento en las dos tomas realizadas, evitando radiaciones e intervenciones cruentas para la enferma y disminuyendo el coste del diagnóstico.
La incorporación de la ecografía de alta frecuencia al estudio del aparato locomotor ha proporcionado a los médicos un arma diagnóstica de primera magnitud, que permite no sólo el estudio dinámico de las estructuras, sino también un abordaje controlado y con guía anatómica de las mismas. Por todo ello, animamos a utilizar los ultrasonidos para la obtención de muestras de líquido sinovial ante la sospecha de cualquier sacroileítis infecciosa, antes de realizar técnicas diagnósticas más complejas, caras y agresivas para el paciente.