Propuestas para la enseñanza de la reumatología en el pregrado
La docencia es uno de los aspectos de la reumatología que pueden ayudar a potenciar la especialidad entre el colectivo médico. Por ello, los organismos internacionales como la ILAR, a través del proyecto UMER, intentan promocionar en las facultades de medicina el conocimiento de los reumatismos, en particular de la exploración del aparato locomotor1. Partiendo del método personal que empleo para impartir las clases, y recogiendo las sugerencias de un artículo recientemente publicado en la Revista Española de Reumatología al respecto2, expongo a continuación una revisión de las nuevas propuestas para impartir los conocimientos de reumatología a los estudiantes de medicina.
Impacto de las enfermedades reumáticas
Las enfermedades reumáticas suponen el 15% de las consultas de atención primaria y constituyen una de las primeras cusas de discapacidad1. Sin ir más lejos, en el estudio epidemiológico proyecto EPISER 2000 de la Sociedad Española de Reumatología se detectó una prevalencia de lumbalgia del 44% en los últimos 6 meses, de fibromialgia del 12,6% y de artrosis de rodilla del 10%3.
Para los futuros médicos generales la formación en reumatología no sólo es trascendente por la prevalencia y las invalideces a que conducen este tipo de dolencias, sino también por la estrecha relación de contenidos con otras especialidades como medicina interna, rehabilitación y traumatología. Sin embargo, la repercusión sociosanitaria de los reumatismos no tiene suficiente reflejo en los currículos de medicina.
Déficit de formación
La mayoría de los médicos tiene un déficit de conocimientos de historia clínica y exploración en reumatología4,5. Un estudio australiano, que evaluó a 166 pacientes el día del alta de un servicio de medicina interna, evidenció que el 55% tenían síntomas musculosqueléticos y el 17% una enfermedad reumatológica significativa; sin embargo, sólo se realizó anamnesis de reumatología en el 40% y exploración en el 14%, en contraste con más del 98% de exploraciones cardiológicas, respiratorias y digestivas4. Asimismo, en una encuesta dirigida a médicos de atención primaria de nuestro país, el 58% consideró que su interpretación de los datos de la anamnesis era deficiente o muy deficiente y sólo el 29% se consideró capacitado para explorar el aparato locomotor5.
Esta insuficiente formación en reumatología es debida a la ausencia de sistematización de la anamnesis y exploración en libros de texto, a la disparidad entre la exploración de un reumatólogo y un traumatólogo (y quizá entre los propios reumatólogos) y a que la exploración consume más tiempo que otras como la de tórax y abdomen. No obstante, esta situación está cambiando con la incorporación de reumatólogos a las facultades de medicina. Además, los esquemas de exploración simplificados como el denominado GALS pueden ser de utilidad para una aproximación del estudiante al paciente reumático de un modo similar, por ejemplo, a la exploración abdominal6,7 (tabla 1).
Conocimientos que deben adquirir los alumnos
El currículo de reumatología que se debe aplicar en las facultades europeas, propuesto por un comité de la EULAR, hace hincapié en las enfermedades más frecuentes y en el conocimiento de habilidades clínicas8. Los alumnos deben conocer la anatomía y la fisiología del aparato locomotor, la clasificación de las enfermedades reumáticas, la epidemiología, la fisiopatología de las enfermedades más importantes, la presentación, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, la evolución y el tratamiento.
Al final del curso los estudiantes deberían saber evaluar por historia y exploración a un paciente con afección del aparato locomotor, describir la anomalía, el grado de incapacidad, realizar un diagnóstico diferencial limitado, solicitar estudios y esbozar un plan de tratamiento. Es decir, diferenciar el dolor mecánico del dolor inflamatorio, los trastornos articulares de los periarticulares y óseos, la monoartritis, la poliartritis y el dolor generalizado. También deberían adquirir nociones de tratamiento con antiinflamatorios y otros fármacos y del tratamiento integral del dolor, incluyendo el papel de la fisioterapia y la terapia ocupacional9,10.
Por lo tanto, la orientación general de la enseñanza de pregrado está encaminada a formar médicos generalistas, no especialistas; debe potenciarse la historia clínica y exploración y el conocimiento de los reumatismos con mayor prevalencia en atención primaria. Tratándose de enfermedades a menudo crónicas, es importante que los alumnos aprendan a comunicarse con pacientes con limitación funcional, porque este tipo de contactos provocan una actitud positiva ante la discapacidad11.
Nuevos métodos de enseñanza
El número de horas lectivas que se dedican a reumatología en nuestro país es variable, con una media de 24 h teóricas2. La EULAR aconseja un mínimo de 15 h y 2 semanas de prácticas a tiempo completo12.
El sistema clásico de enseñanza está centrado en el profesor, los alumnos se sitúan en una posición relativamente pasiva y obtienen información de libros y apuntes, lo que se conoce como enseñanza superficial. Existen amplias evidencias de que la enseñanza centrada en el alumno es más efectiva y, con ella, se retienen mejor los conocimientos y a más largo plazo debido en parte a que lo obtienen por sí mismos.
Las nuevas corrientes sobre la enseñanza de la medicina indican que ésta debe incluir más prácticas, estar más enfocada hacia casos clínicos y centrar más la atención a las situaciones que se presentan en medicina general13,14. No está tan claro el modo de organización, entre otros motivos por falta de tiempo del profesorado y porque las charlas magistrales clásicas son un modo relativamente cómodo, tanto para el docente como para el alumno.
A diferencia del aprendizaje superficial, el aprendizaje en profundidad se adquiere mediante la reducción de la carga teórica y fomentando la enseñanza orientada a problemas y en grupos, así como el autoaprendizaje15, cualquier tipo de enseñanza interactiva y un examen final enfocado a casos clínicos.
La enseñanza orientada a problemas se puede realizar individualmente o en grupos, aunque consume tiempo y requiere supervisión y preparación de los casos clínicos16. Incita al alumno a profundizar en un área determinada utilizando todos los medios a su alcance (libros, revisiones)17. Aunque este método permitiría incluir aspectos de anatomía o fisiología, en general, tiende a reducir la formación básica. Mediante la participación activa en pequeños grupos los alumnos aprenden más y con mayor rapidez13. Los objetivos deben quedar claros en cada sesión, siendo aconsejable poner un límite de tiempo. Un ejemplo sería un caso de poliartritis de pequeñas articulaciones de las manos en una mujer joven. Tras un intercambio de opiniones, se sospecha en primer lugar, una artritis reumatoide. A continuación, y en pequeños grupos, los alumnos preparan diversos aspectos de la enfermedad, como mecanismos de la inflamación, estructura de las articulaciones, clínica inicial, laboratorio, radiología, diagnóstico y tratamientos13. Al final se exponen las conclusiones de cada grupo y el tutor hace un resumen de la sesión.
Los profesores deben fomentar el autoaprendizaje del alumno usando todos los recursos disponibles, sin olvidar que para ello siempre es necesario la figura del tutor. Cuando el profesor, más que fuente de saber, es guía del alumno, cuando éste forma parte activa en el proceso de aprendizaje, analizando y discutiendo opiniones de autores, cotejando e interpretando datos, la biblioteca se convierte en el recurso más importante de la facultad18. Los recursos disponibles para el aprendizaje incluyen libros, publicaciones biomédicas, lecciones y programas informáticos interactivos. Estos últimos tienen la ventaja de poder acceder con rapidez a una ingente cantidad de información19. El CD-ROM interactivo del ACR "core curriculum" es un ejemplo interesante, aunque peca de exceso de casos relativos a conectivopatías y espondiloartropatías y de escasez de casos de artrosis y reumatismos de partes blandas20.
Con respecto a las prácticas clínicas, es conveniente que incluyan pacientes ambulatorios con enfermedades frecuentes, ya que los ingresados en el hospital o revisados en consultas muy seleccionadas pueden no ser representativos, porque predominan las artropatías inflamatorias21. Argumentando que los casos típicos no están siempre presentes en la consulta, Dequeker complementa sus clases mediante la exhibición de vídeos de enfermos a grupos reducidos de alumnos22.
En algunos centros, los profesores aconsejan a los estudiantes ir anotando en una libreta todas las actividades de las prácticas. Se considera que este método estimula al alumno y le anima a revisar su propio progreso, si bien tiene el inconveniente de ser difícil de evaluar.
En los últimos años, se está empleando a pacientes educadores entrenados específicamente para enseñar la historia y exploración del aparato locomotor23. Deben ser individuos con enfermedad estable, como artritis reumatoide o artrosis, con facilidad de comunicación, tiempo libre y opinión favorable de los profesionales de la salud. Se ha comprobado que los pacientes educadores son muy útiles como complemento de la enseñanza tradicional24.
Respecto a cómo se deben evaluar los conocimientos adquiridos por los alumnos, lo ideal es un examen práctico de historia y exploración (paciente de la consulta o grabado en vídeo), así como de interpretación de pruebas complementarias, como el que se aplica en algunas facultades del Reino Unido25. Como esta modalidad consume mucho tiempo, se aconseja que, como mínimo, el examen incluya supuestos clínicos con diferentes preguntas relacionadas.
Existen aspectos relacionados con la mejora de la docencia que afectan de algun modo al profesorado. Siendo importante y además apasionante, la actividad docente no está lo suficientemente reconocida ni remunerada. Los profesores necesitan estar más motivados, disponer de más tiempo para enseñar, tener acceso a cursos de reciclaje y obtener el reconocimiento de la capacidad docente al igual que la actividad científica.
Los reumatólogos debemos implicarnos en el primer ciclo de medicina y convencer a otros profesores de que es de nuestro ámbito explicar la fisiopatología, la semiología y la propedéutica del aparato locomotor, lo que supone una mayor integración vertical entre asignaturas clínicas y preclínicas. Por otra parte, sería aconsejable la coordinación de algunos temas que se imparten en varias asignaturas, como la osteoporosis, la artritis séptica y la artritis crónica juvenil.
Método personal
En la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, dos profesores asociados (pertenecientes a dos hospitales) imparten 18 h teóricas y 2 semanas de prácticas de reumatología, que junto con la traumatología consituye la asignatura cuatrimestral «Aparato locomotor». En la tabla 2 se exponen las 18 lecciones teóricas. Antes de comenzar las clases, los alumnos disponen del temario y de un vídeo de exploración26,27. El vídeo incluye la palpación articular y de puntos fibrosíticos, el modo de detectar derrame y las diferencias entre patrón capsular y no capsular en la columna y articulaciones periféricas28, así como casos clínicos ilustrativos de artrosis de manos, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante.
Centrados ya en las clases, la exposición teórica de cada tema es breve (20 min), seguida de la proyección de diapositivas (10 min) y casos clínicos (30 min); tras leer la historia de un paciente que padece la enfermedad que se ha explicado, se pide a los alumnos que comenten datos de la anamnesis y exploración, posibilidades de diagnóstico diferencial, interpretación y solicitud de pruebas y enfoque terapéutico.
Las prácticas se desarrollan fundamentalmente en la consulta externa del hospital, donde están representadas tanto las conectivopatías como la artrosis y los reumatismos de partes blandas. Los alumnos que previamente han repasado el vídeo de exploración obtienen un óptimo rendimiento de la rotación por la consulta.
El examen consta de preguntas tipo test con abundancia de casos clínicos y diapositivas (lesiones cutáneas, nódulos artrósicos, imágenes radiológicas típicas, etc.).
Conclusiones
A pesar de la excelente labor que realizan los reumatólogos profesores de universidad de cara a prestigiar la especialidad y mejorar los conocimientos de los futuros médicos de nuestro país, las nuevas orientaciones docentes indican que la enseñanza debe ser menos teórica en forma de clases magistrales y basarse más en casos problema. Debemos reflexionar sobre el modo en que se enseña en la actualidad la reumatología y tender a unificar la manera en que se realiza la anamnesis y la exploración. Tanto los libros de texto como los programas informáticos interactivos centrados en problemas clínicos pueden ser útiles para el pregrado, siendo la Sociedad Española de Reumatología una excelente plataforma para el desarrollo de este material docente.