Manuscrito recibido el 22-3-2000 y aceptado el 19-3-2001.
Introducción
La inmunidad celular desempeña un papel importante en la etiopatogenia y mantenimiento del proceso inflamatorio en la artritis reumatoide y espondiloartropatías, y entre ellas la artropatía psoriásica (AP)1-3. La liberación local y sistémica de ciertas citocinas, principalmente las interleucinas 1 (IL-1) y 6 (IL-6), y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-*), modulan la producción hepática de una serie de proteínas (componentes de la coagulación, complemento, cininas y sistema fibrinolítico) implicadas en la respuesta inflamatoria. Se ha estudiado la utilidad clínica de la determinación de las concentraciones plasmáticas de muchas de estas proteínas, pero la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) siguen siendo las que han demostrado una mayor utilidad en la práctica clínica. Hay enfermedades, como la artritis reumatoide y la polimialgia reumática, donde la determinación de estos reactantes de fase aguda tiene una gran importancia como parámetro de actividad, de seguimiento e incluso como factor pronóstico4-15. En el lupus eritematoso sistémico, el marcador analítico de actividad más útil es la VSG16. En otras enfermedades, como la esclerodermia, sus concentraciones plasmáticas evidencian una escasa correlación con la actividad de la enfermedad. En la AP, los estudios sobre la utilidad de los reactantes de fase aguda en la valoración de la actividad inflamatoria son escasos y aportan resultados contradictorios6,11,17-21; aunque, en general, su utilidad en casos de afección articular periférica parece clara y se relaciona con la extensión de la artritis.
Material y métodos
En el estudio se incluyó, de forma prospectiva y consecutiva, a 60 pacientes afectados de artropatía psoriásica de acuerdo con la definición clásica de Moll y Wright22. Se excluyó a los pacientes con psoriasis eritrodérmico, pustuloso o con una extensión superior al 10% de la superficie cutánea. Asimismo, se excluyó a aquellos pacientes con enfermedad de base o procesos intercurrentes (enfermedad intestinal inflamatoria crónica, infecciones, etc.) que pudieran condicionar una elevación de la VSG y/o PCR.
Los datos demográficos y clínicos de la muestra se resumen en la tabla 1. Todos los pacientes presentaban afección articular periférica. Los diferentes patrones de afección articular no fueron valorados de forma separada, ya que se consideró que la potencia estadística de la muestra descendería considerablemente.
Todos los pacientes fueron examinados por el mismo investigador, evaluando de forma sistemática el número de articulaciones dolorosas (NAD) y tumefactas (NAT) según el índice articular de la ARA23. Coincidiendo con la exploración física, se practicó a todos los pacientes una analítica, incluyendo hemograma completo, bioquímica sérica, estudio de orina reciente, VSG y PCR. La VSG se cuantificó por el método de Westergren con rangos de normalidad para varones de 4-20 mm/primera hora, y de 10-25 mm/primera hora para mujeres. La PCR se evaluó de forma cuantitativa mediante un método inmunoturbimétrico en un autoanalizador Hitachi 717®, con reactivos Boerhinger®, con rangos de normalidad inferiores a 5 mg/l.
Análisis estadístico
El estudio de la posible relación entre las variables clínicas y analíticas consideradas se realizó mediante el coeficiente de correlación de Spearman, U de Mann-Whitney y test de Wilcoxon.
Resultados
Se incluyó a 60 pacientes afectados de AP. La distribución por sexo fue uniforme (30:30), pero la edad de los mismos, así como los años de evolución de su enfermedad, fueron muy variables. La mayoría de los pacientes presentaban una buena capacidad funcional. El patrón de afección articular predominante fue el poliarticular (61,7%), destacando el alto porcentaje de afección de IFD (40%) y en forma de dactilitis (42%). El 16,7% de los pacientes presentaba también afección axial.
La VSG fue normal en 28 (47%) pacientes, y la PCR en 16 (27%). Su relación con las variables clínicas de actividad número de articulaciones tumefactas (NAT) y dolorosas (NAD) se observa en la tabla 2.
El estudio estadístico de las variables clínicas y analíticas analizadas evidenció una correlación positiva entre el NAD y el PCR (r = 0,418; p = 0,001), y entre NAD y VSG (r = 0,38; p = 0,003). El NAT sólo evidenció una correlación significativa, positiva, con la PCR (r = 0,39; p = 0,002). Ambas magnitudes analíticas pusieron de manifiesto una correlación positiva entre sí (r = 0,48; p = 0,0005). La representación gráfica de esta correlación, en forma de línea, de regresión, se expone en las figuras 1-3.
Figuras 1a y b. Correlación entre velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) y número de articulaciones dolorosas.
Figuras 2a y b. Correlación entre velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) y número de articulaciones tumefactas.
Figura 3. Relación entre los reactantes de fase aguda, velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR).
Discusión
En la monitorización de la actividad y evolución de pacientes afectados de enfermedades articulares inflamatorias se han propuesto índices articulares, cuestionarios funcionales y parámetros analíticos, entre los que destacan los llamados reactantes de fase aguda. Estos últimos ofrecen la ventaja de su objetividad, reproducibilidad y facilidad de uso.
Se han estudiado un número considerable de parámetros analíticos que se consideran reactantes de fase aguda. En función de la rapidez con que pueden detectarse variaciones en sus concentraciones en líquidos biológicos, y del grado de éstas, pueden ser clasificados en tres grupos4. En un primer grupo pueden incluirse las concentraciones plasmáticas de ceruloplasmina y algunas fracciones del complemento (C3, C4 y factor B), que pueden aumentar sus concentraciones frente a estímulos inflamatorios hasta en un 50%. Un segundo grupo estaría formado por proteínas como la * 1-antiquimotripsina, la * 1-glucoproteína, la haptoglobina y el fibrinógeno, que pueden elevarse entre una y cuatro veces. En el tercer grupo se pueden incluir la VSG, la PCR y la proteína sérica amiloide A (SSA) que pueden incrementarse entre 100 y 1.000 veces ante determinados estímulos. Estas últimas son las que reaccionan más rápidamente, empezando a elevarse a las 8 h y alcanzando un pico hacia las 48 h.
Existen varios estudios que valoran la importancia y utilidad de los reactantes de fase aguda en reumatología5-13. De éstos se puede deducir que la VSG y la PCR son los reactantes de fase aguda de mayor utilidad en la práctica clínica para valorar la actividad inflamatoria de la enfermedad. Por desgracia, no se dispone aún de estudios sobre la SSA en AP; sin embargo, su dificultad de determinación y el elevado coste de la misma, así como su correlación con la PCR limitan en principio su utilidad en la práctica diaria frente a la VSG y/o PCR.
La VSG viene condicionada principalmente por las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno; aunque otras proteínas, como las * 2, ß y *-globulinas también pueden influir en la misma en una proporción 5, 3 y 2, respectivamente. Puede medirse por el método de Wintrobe o el de Westergren, aunque el segundo es el que ha demostrado más ventajas y el más utilizado. Existen varias circunstancias que pueden artefactar la técnica, como son un recuento leucocitario muy elevado, anemia, policitemia, coagulopatías de consumo, hiperbilirrubinemias, hipercolesterolemia, hipertiroidismo, hipotiroidismo, embarazo e insuficiencia renal. Tiene a su favor el tratarse de una técnica ampliamente difundida, barata y fácil de realizar.
La PCR es una sustancia proteica cuyas funciones exactas se desconocen, pero que parece tener importancia dentro del sistema inmune del ser humano y de otras muchas especies, algunas de ellas filogenéticamente muy arcaicas. Se la denomina PCR por su capacidad de precipitar el polisacárido C de Streptococus pneumoniae. Tiene la particularidad de mostrar una considerable elevación en plasma de forma temprana en múltiples enfermedades reumatológicas como las vasculitis, polimialgia reumática, artritis crónica juvenil y artritis reumatoide. En esta última enfermedad es donde se ha estudiado con más profundidad y se la considera como un marcador de actividad, criterio de respuesta al tratamiento y de remisión e, incluso, factor pronóstico14,15. En cambio, en otras enfermedades, como el lupus eritematosos sistémico o la esclerodermia, apenas se alteran sus concentraciones plasmáticas21.
En la AP existen pocos estudios que analicen la correlación entre reactantes de fase agua y la actividad clínica de la enfermedad, y sus resultados son contradictorios en algunos aspectos6,11,16-20. En opinión de algunos autores, la VSG y la PCR resultan útiles en el seguimiento de pacientes con afección periférica poliarticular, mientras que su valor en los casos de afección mono/oligoarticular o espondilítica resulta mucho más limitado18-20. Helliwell et al encontraron que la VSG era el mejor reactante de fase aguda en la monitorización de la actividad de la AP, aunque los valores de PCR altos parecían asociarse de forma significativa al grado de destrucción articular11. La correlación entre reactantes de fase aguda y la actividad clínica de la AP resulta más evidente en pacientes mayores (> 60 años); mostrando también una clara correlación con el grado de destrucción articular (aparición de nuevas erosiones), lo que les puede conferir incluso un valor pronóstico en este grupo de pacientes24.
En nuestro estudio se comprueba la existencia de una correlación entre los reactantes de fase aguda, VSG y PCR, y la actividad clínica de la AP valorada según los índices articulares, mostrando la PCR una ligera superioridad respecto a la VSG. Aun así, debemos señalar que el grado de correlación es bajo (r < 0,5), el tamaño de la muestra, pequeño, y no han sido analizadas de forma separada las diferentes formas clínicas de AP, por lo que el valor clínico de los resultados de este estudio debe relativizarse y considerarse en el contexto de AP con afección articular periférica, preferentemente si ésta cursa en forma de poliartritis.