Manuscrito recibido el 5-12-2000 y aceptado el 6-2-2001.
Introducción
La articulación temporomandibular (ATM) es una diartrosis de tipo condíleo, pero que en realidad actúa como una enartrosis, al tener tres movimientos. Sus superficies articulares están formadas por parte del temporal por la cavidad glenoidea, situada por delante del conducto auditivo externo y el cóndilo del temporal, formado por la apófisis cigomática. Entre ambas superficies articulares se interpone un menisco con dos sinoviales: la menisco-temporal y la meniscomaxilar.
Presenta una cápsula que se inserta, por arriba, en la cavidad articular temporal y, por abajo, en el cóndilo del maxilar.
Reforzando esta cápsula, existen ligamentos intrínsecos (lateral interno y externo) y extrínsecos (esfenomaxilar, estilomaxilar y pterigoideomaxilar).
Los músculos que intervienen en el movimiento articular son los masticadores: temporal, masetero y los pterigoideos interno y externo.
La vascularización corre a cargo de la arteria y vena carótida externa. La inervación procede del nervio trigémino. Los principales movimientos son los de ascenso y descenso, que van acompañados siempre de movimientos de propulsión y retropulsión, contribuyendo a ello el menisco, que en realidad convierte a esta articulación en una de tres movimientos; el otro par de movimientos son los de lateralidad1.
El síndrome de disfunción de la ATM consiste en un conjunto de signos y síntomas que afectan a la ATM con todos sus componentes más los músculos masticadores, la articulación dentoalveolar y los sistemas vascular, nervioso y linfático2.
Clínicamente se caracteriza por la tríada de Kruse: dolor en la zona de la articulación temporomaxilar o en zonas vecinas, ruidos o clics articulares, audibles por el propio paciente durante los movimientos mandibulares, que pueden palparse y escucharse con el fonendoscopio, y alteraciones de la dinámica mandibular, con limitación de la apertura y cierre de los distintos movimientos articulares3.
Además de la tríada clásica es frecuente la existencia de dolor cervical, dolor facial, hipoacusia, acúfenos, tinnitus y sensación vertiginosa. Esta sintomatología puede, en ocasiones, invalidar al paciente4. En esta afección, la regla y no la excepción es el diagnóstico erróneo. Es habitual que los pacientes realicen un peregrinaje por las consultas de ORL, neurología e incluso psiquiatría5.
La etiología de la disfunción de la ATM es multifactorial. Los factores etiológicos más importantes son los traumatismos orales, la maloclusión, alteraciones de la ATM, determinados hábitos, el bruxismo y factores psicológicos6.
La laxitud articular es una alteración que se caracteriza por una mayor distensibilidad de las articulaciones en los movimientos pasivos junto a una movilidad aumentada en los activos. De entre las diversas denominaciones dadas a este síndrome (laxitud ligamentosa, hipermovilidad articular, etc.), quizá la más apropiada sería la de laxitud articular, ya que el concepto de hipermóvil, habitual en la bibliografía anglosajona, podría aplicarse también a articulaciones muy destruidas como las artropatías de Charcot o las artropatías inflamatorias crónicas muy evolucionadas, como ocurre en algunos casos de artritis reumatoide o artritis psoriásicas. La laxitud articular también podría darse en procesos con alteraciones epifisarias congénitas que potencialmente aumentarían la movilidad articular7.
El diagnóstico de laxitud articular se basa en una serie de criterios; los dos grupos de criterios más utilizados son los de Beighton el al8 o los de Rotés et al9. Ambos tienen la ventaja de ser sencillos y poderse aplicar con facilidad y rapidez, especialmente los primeros. La prevalencia de laxitud articular es de un 14% de la población entre 16 y 70 años empleando los criterios de Beighton10.
Recientemente, se ha observado también que los pacientes con laxitud articular presentan una alta prevalencia de trastornos de ansiedad, especialmente pánico y agorafobia11-14. En este sentido, Rotés-Querol había observado y señalado repetidamente el notable grado de tensión nerviosa que presentaban los pacientes laxos que acudían a su consulta15.
Finalmente, diversas publicaciones han evidenciado la asociación entre disfunciones de la ATM y laxitud articular16-20.
El propósito del siguiente estudio fue investigar la posible presencia de laxitud articular y crisis de ansiedad en paciente con trastornos de la ATM.
Pacientes y métodos
Pacientes
Se trata de un estudio transversal con una muestra compuesta por 64 pacientes del sexo femenino que acudieron a las consultas externas de la clínica universitaria de odontología de la Universidad de Barcelona por problemas relacionados con su sistema estomatognático; 34 pacientes recogidos de forma consecutiva en el dispensario monográfico de ATM y 30 controles elegidos de forma consecutiva que consultaban por problemas ajenos a la ATM. La muestra quedó finalmente formada por 61 individuos: 30 controles y 31 pacientes. Tres pacientes se negaron a participar en el estudio. Pacientes y controles firmaron previamente su consentimiento informado para participar en el estudio.
Los criterios de exclusión establecidos fueron: el sexo masculino, el embarazo y los traumatismos sobre la región maxilofacial.
Métodos
El estudio duró 3 meses. En la tabla 1 se exponen las principales variables recogidas en este estudio. En todos los individuos incluidos en el estudio se analizó: edad, antecedentes de posibles traumatismos en el área maxilofacial, enfermedades musculosqueléticas, cefalea, bruxismo y motivo de la consulta. Las variables antropométricas recogidas fueron peso, talla e índice de masa corporal (IMC), considerando sobrepeso, un IMC superior a 25 en la mujer y superior a 27 en el varón.
El estudio de la ATM valoró los siguientes parámetros: a) dolor espontáneo de la ATM. Se le preguntó al individuo si tenía dolor tras la masticación, tras comer chicle, alimentos duros o al forzar la apertura de la boca al bostezar; b) dolor a la exploración de la ATM; la exploración se llevó a cabo mediante palpación digital, colocando externamente los dedos índice y medio en el área de ambas articulaciones, haciendo que el paciente abriera y cerrara la boca; c) ruidos en la auscultación de la ATM. Fueron registrados mediante fonendoscopio colocado en la zona de la articulación, durante los movimientos de apertura y cierre bucal. Se valoró la ausencia o presencia de ruidos a la exploración; d) apertura máxima bucal, registrada como la distancia vertical máxima entre los incisivos superiores y los incisivos inferiores centrales en la apertura activa de la boca medida en milímetros; e) desviación de la mandíbula en apertura y cierre, haciendo abrir y cerrar la boca al paciente tras haber marcado la línea media dental, y f) lateralidad máxima derecha e izquierda. El movimiento lateral máximo se tomó como la distancia desde la oclusión céntrica a la posición de mayor laterotrusión, mientras existía algún contacto entre los dientes maxilares y mandibulares. Estas dos últimas mediciones se realizaron mediante un compás de dos puntas marcando los puntos de referencia en las superficies dentales y trasladando la medida a una regla milimetrada.
La valoración de la laxitud articular se llevó a cabo mediante los criterios de Beighton et al8: a) hiperextensión pasiva del quinto dedo que sobrepasa los 90º; b) aposición pasiva del pulgar a la cara flexora del antebrazo; c) hiperextensión activa de los codos que sobrepase los 10º; d) hiperextensión activa de las rodillas que sobrepasa los 10º, y e) flexión del tronco hacia adelante con las rodillas en extensión, de modo que las palmas de las manos se apoyen sobre el suelo. Los cuatro primeros criterios puntúan un punto a cada lado del cuerpo, siendo la máxima puntuación de 9 puntos. Consideramos a un individuo como laxo si obtenía 5 o más puntos. Las mediciones se realizaron con un goniómetro, marca Fresco, tomando como referencia la línea media de brazos y piernas para medir el ángulo de la rodilla y el codo. La fiabilidad obtenida con este aparato de medida se considera aceptable para medir la movilidad articular21.
El estudio de la presencia de crisis de ansiedad se realizó a través del cuestionario de detección de crisis de ansiedad de Katon22, diseñado para ser utilizado en pacientes no psiquiátricos, que consta de seis preguntas (tabla 2). La respuesta afirmativa a un mínimo de 4 preguntas, excluyendo la primera, fue considerada como una evidencia positiva de la presencia de ansiedad.
Análisis estadístico
Se compararon todas las variables entre pacientes y controles utilizando el test de la t de Student para comparar las medias de ambos grupos (casos y controles) o el test de Levene F (comparación de variancias) para las variables cuantitativas.
Para las variables cualitativas se empleó el test de probabilidad exacta de Fischer. El coeficiente de Spearman también se utilizó en algunos casos para ver si existía alguna correlación entre dos variables.
Todo ello fue analizado por el paquete estadístico BMDP (BioMedical Package).
Los datos fueron almacenados en la base de datos Excel para PC y el tratamiento estadístico se realizó en una estación Spark SUN.
Resultados
La presencia de dolor espontáneo en la ATM se observó en 23 pacientes (74,19%) frente a sólo un individuo (3,33%) del grupo control (p < 0,001). Ventiocho pacientes (90,32%) presentaron ruidos a la exploración, por sólo 6 (20%) de los controles (p < 0,001).
Además el 83,8% de los pacientes por sólo el 40% de los controles presentaron desviación de la mandíbula durante los movimientos de apertura y cierre de la ATM (p < 0,001). Por otra parte, pacientes y controles no presentaron diferencias significativas para el resto de manifestaciones clínicas de disfunción de la ATM ni variables antropométricas analizadas (tabla 3).
De las 61 pacientes estudiadas 29 cumplían los criterios de laxitud articular de Beighton, 24 pacientes (77,4%) por 5 (16,6%) controles (p < 0,001), siendo la aposición del pulgar sobre el antebrazo y la hiperextensión de los codos y las rodillas los criterios de mayor significado estadístico (tabla 4). Además se observó una correlación positiva entre la presencia de ruidos en la ATM y laxitud articular.
Finalmente el estudio de estado de ansiedad evidenció que el 48% de los pacientes cumplían los criterios de detección de crisis de ansiedad de Katon por sólo 3 (10%) de los controles (p < 0,001).
Discusión
En junio de 1967, Kirk expuso en una ponencia de la Heberden Society las conclusiones de su artículo sobre laxitud articular23. Al finalizar su exposición, en el turno de ruegos y preguntas, un colega le preguntó si había objetivado en sus pacientes «hipermóviles» molestias en la ATM. El autor contestó que no tenía información al respecto. Diecisiete años más tarde esta asociación clínica fue demostrada16 y confirmada posteriormente por otros autores17-20.
La asociación entre laxitud articular y disfunción de la ATM también se ha descrito en pacientes adolescentes24,25 y en pacientes en edad pediátrica26,27, asociación no confirmada por otros autores28.
El presente estudio confirma en nuestro medio la asociación entre laxitud articular y disfunción de la ATM. Se trata de una asociación ya descrita en la bibliografía, pero que no siempre se tiene en cuenta, aunque puede ser importante puesto que estos pacientes desarrollan de forma temprana artrosis en esta articulación29. En este sentido, la laxitud articular debe valorarse como un factor predisponente y por tanto subsidiario a estudiar de forma sistemática en todo paciente con disfunción de la ATM.
Este estudio pone de manifiesto, además, la presencia de trastornos de ansiedad en estos pacientes laxos con disfunción de la ATM. La asociación entre laxitud articular y los cuadros de ansiedad, trastornos por angustia y agorafobia, también llamada ansiedad endógena, es muy destacada y se halla más allá de la mera coincidencia, como ya ha sido descrito en la bibliografía12-14. En este sentido, nuestros resultados cierran un triángulo formado por la laxitud articular, los trastornos de ansiedad y la disfunción temporomaxilar para, situación que el clínico debe conocer tanto para el diagnóstico como el tratamiento de estos enfermos demasiado a menudo etiquetados de funcionales.