Características clínicas
Aunque existe una gran variedad de síntomas, los más frecuentes y característicos de los pacientes con fibromialgia son el dolor (100%), el cansancio (57-92%), la rigidez (76-84%) y las alteraciones del sueño (56-72%)1-10.
La expresión clínica del dolor, principal motivo de consulta, es diversa y se describe como quemazón, punzadas insoportables, etc.11. La presencia de dolor generalizado, en la columna vertebral y en los miembros, es el dato que predomina en la mayoría de los pacientes1,2,8,12-15. Se puede presentar en una o varias localizaciones y es más frecuente el de tipo axial5,11. Las localizaciones del dolor y el número de sitios afectados varía entre las distintas series, y se ha descrito la afección de cualquier zona musculosquelética11,16-18. El dolor del raquis y los músculos es significativamente más común en la fibromialgia que en la artritis reumatoide11,16. Muchos pacientes con fibromialgia refieren el dolor sólo articular, lo que puede crear confusión en la orientación del enfermo17. El dolor es vivido con la misma o incluso más intensidad que en enfermedades más graves, como la artritis reumatoide11,19-21 y, al igual que en ésta, el dolor se ve agravado comúnmente por el frío, la humedad, los estados de ansiedad, el estrés o por un sueño no reparador16.
La rigidez, matutina o posreposo, es considerada parte del cuadro de sueño no reparador, pero no se ha encontrado una correlación entre este síntoma y otros datos clínicos más relevantes de la fibromialgia, como son el dolor o su intensidad, número de puntos dolorosos, calidad del sueño, etc.1,2,6,8,12-15. La duración de la rigidez es variable, pero habitualmente es de menor duración que en las enfermedades inflamatorias articulares5. Algunos autores la encuentran en sus series tan a menudo como en la artritis reumatoide6.
Las alteraciones del sueño son muy frecuentes y variadas, siendo referidas como sueño no reparador, pobre, no profundo, fraccionado por un frecuente despertar, etc.1,5,6,16.
El cansancio es uno de los síntomas que más pre-ocupa al paciente. Expresiones habituales de estos enfermos son «estoy siempre cansado», «estoy demasiado cansado» o «falto de energía». Suele durar todo el día, pero es más intenso al levantarse por la mañana y empeora con la actividad física. En algunos estudios se ha correlacionado con el estrés mental y con la presencia de un sueño poco reparador1,2,6,8,12-15,17,22.
La sensación subjetiva de hinchazón se presenta en casi el 50% de los pacientes, localizada fundamentalmente en las extremidades tanto articulares como no articulares2,23. No se objetiva hinchazón en la exploración clínica y la gammagrafía con difosfonato-99mTc es normal24.
Se ha recogido clínica de parestesias en las amplias series descriptivas de esta afección1,4,9,15,16,25. Suele afectar a las zonas distales de los miembros superiores, aunque a veces afecta a todo el miembro. Habitualmente presenta una distribución no segmentaria y, en ocasiones, es la forma de comienzo de la enfermedad23,25. En un estudio se intentó asociar la aparición de un síndrome del túnel carpiano en pacientes con fibromialgia con el desarrollo posterior de una artritis reumatoide, lo que no se confirmó posteriormente26. Nuestro grupo publicó en 1994 la alta prevalencia del síndrome del túnel carpiano en la fibromialgia (49%) frente a una población control (22%)27. Posteriormente, otro equipo español confirmó esta elevada prevalencia clínica y electromiográfica28.
El autodiagnóstico de depresión, estrés o ansiedad se presenta en un 30-70% de los pacientes según las series1,9,16. El estado psicológico, valorado por el propio paciente, se ha correlacionado con la valoración que se hace de su propio dolor29.
Además de estos síntomas muy característicos y prevalentes, existen una serie de enfermedades que son significativamente más comunes que en los controles sanos o en los afectados de otros cuadros dolorosos crónicos. Entre las afecciones asociadas las más aceptadas son las siguientes:
1. Síndrome de intestino irritable1,9,12,16,22,30,31.
2. Fenómeno de Raynaud9,10,32,33. Se ha comprobado que se producen alteraciones de la actividad del sistema nervioso simpático en estos pacientes, por lo que es posible que no se trate de un verdadero fenómeno de Raynaud34.
3. Sistema cardiorrespiratorio: rinitis crónica35, disnea36,37, dolor torácico38-40, síndrome de la apnea del sueño41,42 y prolapso de la válvula mitral43,44.
4. Sistema genitourinario: urgencia urinaria9, disuria1,6,18, síndrome uretral femenino45,46 y disme- norrea primaria9,16.
5. Síntomas neurológicos: principalmente disestesias25,47 y cefalea tensional1,16,48.
6. Síndrome de fatiga crónica38,49-55.
7. Síndrome seco10,56. Presenta una elevada prevalencia en enfermos japoneses (71%)43. En un 7% de pacientes se ha observado la presencia de un síndrome de Sjögren diagnosticado mediante la prueba de Schirmer y biopsia de glándulas salivales menores57. En los pacientes afectados de síndrome de Sjögren primario también se ha comunicado una importante asociación con la fibromialgia primaria58, y de hecho esta entidad constituye uno de los diagnósticos a descartar en un paciente con clínica de fibromialgia. Al igual que el síndrome de Sjögren en otras enfermedades crónicas se han asociado también con fibromialgia: lupus eritematoso sistémico59, secuelas de poliomielitis, disfunción temporomandibular60-62, disfunción auditiva-vestibular47,63,64, sida65-67, fiebre mediterránea familiar68, etc.
Contrastando con esta amplia variedad de síntomas, la exploración clínica es normal. El signo más característico es la presencia de múltiples puntos de dolor con aumento de la sensibilidad a la palpación digital, tender points1,9,13,69-73. Campbell, usando un dolorímetro, demostró que los pacientes con fibromialgia presentaban dolor en estos puntos pero no en otros, que fueron denominados puntos control16. Simms et al seleccionaron, dentro de los 75 puntos que estudiaron, los 19 más distintivos74. Posteriormente, se comprobó que nueve pares de puntos eran los que mejor distinguían entre los pacientes con fibromialgia y otros pacientes con dolor, y son los usados en los criterios diagnósticos actualmente admitidos. La validación de estos puntos se basa en el hecho de que son significativamente más frecuentes en estos pacientes que en los controles sanos1,75 y que en otros pacientes con enfermedades reumáticas causantes de dolor crónico9. Los tender points, además de una alta sensibilidad y especificidad para detectar la fibromialgia, presentan una gran reproducibilidad y concordancia inter e intraobservador76. En estudios poblacionales los puntos sensibles se han asociado con estrés independientemente del dolor77 y en personas con distrés psicológico, con características de somatización y experiencias adversas en la infancia78.
Otros signos que se encuentran en la exploración son los siguientes:
1. Aumento de la sensibilidad al pellizco e hiperemia cutánea. Se produce tras examinar los tender points o realizar el pellizco16,19,73. La gran correlación que existe entre el pellizco y los tender points limita la ayuda diagnóstica que el primero podría suponer9,73. La presencia de la hiperemia cutánea en las zonas en las que se ha realizado la presión es significativamente más frecuente en la fibromialgia primaria que en controles sanos, pero no en otros controles con dolor crónico, como los afectados de artritis reumatoide, por lo que su valor diagnóstico resulta nulo9,16.
2. Livedo reticularis en las extremidades (15-24%)9,79.
3. Hiperlaxitud articular, que presenta una importante correlación con la fibromialgia sobre todo en los niños80-82.
Al igual que la exploración, las pruebas complementarias de laboratorio no aportan datos para el diagnóstico pero se puede considerar su petición en determinados casos. El estudio radiológico es normal, aunque pueden objetivarse alteraciones propias de las afecciones concomitantes83.
La realización de determinaciones analíticas más específicas como los anticuerpos antinucleares56,84,85, inmunocomplejos circulantes73 o anticuerpos antimúsculo86 no presenta diferencias significativas respecto a las de la población control. Alguna publicación recoge la presencia de anticuerpos contra la serotonina y gangliósidos con un significado incierto87 y se han referido resultados dispares al estudiar el complemento10,88.
En la gammagrafía ósea y articular tampoco se han detectado alteraciones24. Las pruebas electromiográficas, o no han encontrado alteraciones o han presentado hallazgos inespecíficos, como son la presencia de un patrón de hiperexcitabilidad muscular89-95 o un síndrome del túnel carpiano27,28. Se ha descrito un aumento de la actividad colinérgica y un descenso de la adrenérgica en los nervios simpáticos periféricos en muestras reducidas de enfermos, sin una confirmación posterior96.
Se han comunicado alteraciones en las biopsias de la piel como depósitos de inmunoglobulina G en la unión dermoepidérmica como reflejo de un aumento de la permeabilidad vascular en esta zona10,73,97-99.
Criterios diagnósticos
Durante los últimos 20 años numerosos estudios han señalado la homogeneidad de las manifestaciones clínicas de los pacientes con fibromialgia y han propuesto la utilización de criterios diagnósticos específicos en los estudios clínicos. Éstos han sido muy diversos, siempre basados en la combinación de síntomas y puntos dolorosos. Los principales han sido los de Smythe et al13, Yunus et al1, Be-nnett72, Clark et al69, Wolfe14 y Yunus et al73. Ante la diversidad de criterios, surgió la necesidad de unificar opiniones. La ACR en 1990 auspició un estudio multicéntrico para lograr unificar los criterios diagnósticos100. Tras este trabajo se definió la fibromialgia por la presencia de dos síntomas:
1. Historia de dolor generalizado. Se consideró el dolor como generalizado cuando se presentaba en el lado izquierdo y derecho del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura. Además, debía existir dolor en el esqueleto axial (columna vertebral, pared torácica anterior, columna dorsal o lumbar). En esta definición, el dolor de hombro o nalga se consideró como dolor para cada lado implicado. Este síntoma debía estar presente durante al menos 3 meses.
2. Dolor a la presión en al menos 11 de los 18 puntos elegidos (nueve pares). La presión digital debía realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg. Para que un punto se considere «positivo» el sujeto explorado tenía que afirmar que la palpación era dolorosa. No se considera dolorosa la palpación sensible. Los pares de puntos usados son los siguientes:
1. Occipucio: en las inserciones suboccipitales de los músculos.
2. Cervical bajo: en la cara anterior de los espacios intertransversos a la altura de C5-C7.
3. Trapecio: en el punto medio del borde superior.
4. Supraespinoso: en sus orígenes, por encima de la espina de la escápula, cerca del borde medial.
5. Segunda costilla: en la unión osteocondral.
6. Epicóndilo: a 2 cm distales del epicóndilo.
7. Glúteo: en el cuadrante superoexterno de la nalga.
8. Trocánter mayor: en la parte posterior de la prominencia trocantérea.
9. Rodillas: en la almohadilla grasa medial próxima a la línea articular.
La combinación de dolor generalizado y moderado o intenso a la presión en al menos 11 de los 18 puntos valorados presentó una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 81,1%. No se encontraron diferencias estadísticas en las variables mayores del estudio entre los pacientes con fibromialgia primaria o fibromialgia concomitante, y los criterios son válidos igualmente para los pacientes con fibromialgia con enfermedad reumatológica concomitante y sin ella. No se excluyeron del estudio los pacientes que presentaron alteraciones radiográficas o analíticas. Estos criterios han sido aceptados internacionalmente y desde su aparición han sustituido a todos los anteriormente propuestos9,101, pero también han sido criticados, fundamentalmente por su razonamiento circular (tautológico)102 y por las dudas sobre la validez de los puntos exploratorios: ¿los pacientes con menos de 11 puntos o incluso sin puntos no presentan fibromialgia?, ¿los que no tienen dolor y sí un elevado número de puntos sensibles la presentan?103. Parece razonable y algunos autores aceptan que se pueda diagnosticar una fibromialgia sin la presencia de puntos104,105 y plantear una posible redefinición de los criterios para evitar el sobrediagnóstico que parece existir actualmente106.
El diagnóstico diferencial se plantea con enfermedades muy diversas: hipotiroidismo, síndrome de fatiga crónica, conectivopatías, depresión, dolor miofascial, artritis, polimialgia reumática, miopatías, hernias discales, cardiopatía isquémica, dolor pleural, etc., y más frecuentemente con el reumatismo psicógeno, las somatizaciones y los cuadros depresivos. Aunque se deben descartar otras causas de dolor generalizado7,107, no parece razonable solicitar pruebas sin síntomas de otras enfermedades.
Como dato final, debe mencionarse el largo tiempo de evolución con el que suelen acudir los pacientes a la consulta, 141 meses de media en nuestra serie83, sin que presenten lesiones, limitaciones o deformidades, y sin que los síntomas evolucionen durante el período de seguimiento, que en algunos estudios es de 5 años108-111.