En este artículo se revisarán las consecuencias socioeconómicas de la fibromialgia. Se expondrán los artículos más importantes publicados relacionados con los costes monetarios generados por la enfermedad. Posteriormente, se tratará sobre los trabajos acerca de la incapacidad laboral y se abordará la controversia surgida en el ámbito de la medicina laboral.
Costes de la fibromialgia
Es muy probable que una proporción significativa de los costes atribuidos a otras enfermedades reumáticas, como la artritis reumatoide y la artrosis, estén relacionados con la presencia de fibromialgia en estos pacientes1. Existen evidencias que reflejan los altos costes sociales que conlleva esta enfermedad. En el London Fibromyalgia Epidemiology Study2, realizado en Canadá, se determinan los costes directos de los casos de fibromialgia detectados en la comunidad. Estiman un mayor uso de medicamentos y de los servicios de salud en una cuantía del doble con respecto a los controles sanos, aunque rehusaron participar en el estudio el 27,4% de los elegidos, y de los que participaron, se negaron al examen físico el 29%. En el estudio multicéntrico de Wolfe3,4 se evaluaron los costes y la utilización de servicios de pacientes con fibromialgia en la clínica, también mediante un cuestionario diseñado específicamente para recoger estos datos. Se contabilizaron en la mayoría de los pacientes una media de casi 10 visitas al médico y una hospitalización cada 3 años, el 50% de las mismas por síntomas relacionados con la fibromialgia. En cada período de 6 meses, los pacientes usaban una media de 2,7 fármacos relacionados con el tratamiento de la enfermedad. Los costes de la misma fueron aumentando a lo largo del estudio. Los costes totales y la utilización de los servicios se apreciaron independientemente con el número de otras enfermedades concomitantes, incapacidad funcional y gravedad global de la enfermedad, y en comparación con pacientes con otras enfermedades reumáticas, los pacientes con fibromialgia tendían a presentar más intervenciones quirúrgicas, como intervenciones cervicales y lumbares, apendicectomía, túnel carpiano, cirugía ginecológica, abdominal y amigdalar. Ademas, referían mas enferme- dades asociadas o concomitantes. Así pues, la fibromialgia costaría tanto o más que otras enfermedades reumáticas, y tratada por expertos, no parece mejorar tras 7 años de seguimiento. Aunque estos trabajos se han realizado con numerosas limitaciones metodológicas, los resultados no dejaron indiferentes a otros autores, que encuentran difícil de creer que el 50% de las hospitalizaciones en los pacientes del trabajo de Wolfe se deban a síntomas relacionados con la fibromialgia y proponen que la fuente de datos usada para calcular dicha utilización de recursos sea el registro hospitalario y no la subjetiva información derivada de los pacientes.
En el estudio epidemiológico EPISER 2000 recientemente comunicado5, se expone que las dos afecciones asociadas a un mayor consumo de tratamientos crónicos son la artritis reumatoide (82%) y la fibromialgia (87%).
Incapacidad laboral
Al igual que con otros trastornos musculosqueléticos de partes blandas6, la fibromialgia ha originado controversias en el ámbito de la evaluación de la capacidad laboral7-11, y emerge como un verdadero problema médico-legal en algunos países7,12, lo que se debe a la no aceptación del diagnóstico por parte de algunos evaluadores, a las anormalidades psicológicas concurrentes, a la falta de instrumentos para identificar la incapacidad, a la dudosa eficacia del tratamiento y a las actitudes de los médicos hacia este problema13. También se discute el posible agravamiento de la propia enfermedad por el propio proceso de evaluación de la discapacidad y de los litigios por obtener o mejorar la compensación económica, y se desconoce si determinadas condiciones laborales como la insatisfacción o una deficiente ergonomía podrían causar o agravar la fibromialgia14. Los factores que contribuyen a que esta enfermedad sea una importante causa de incapacidad y de los altos costes que origina son la alta prevalencia, la percepción de malestar experimentada por el paciente, la pobre función referida por éste, la astenia, la alteración de la memoria y de la capacidad de concentración y la frecuente asociación con la migraña y el colon irritable13,14. A los altos costes sociales que origina la enfermedad habría que añadir los correspondientes a los gastos ocasionados por los litigios1. Debido a los recortes sociales en muchos países y a la reducción del déficit, se está dejando de considerar a la fibromialgia como una enfermedad subsidiaria de compensación económica. Tampoco se conoce la influencia que pudiera ejercer el hecho de que la fibromialgia sea subsidiaria de dicha compensación en su prevalencia; sin embargo, la compensación económica por el Estado australiano a los afectados por lesiones causadas por trabajos repetitivos generó en ese país proporciones epidémicas de afectados12. En un estudio comparativo de calidad de vida, los pacientes con fibromialgia refieren una peor calidad que otros pacientes con enfermedades crónicas más graves15 y similar a los índices de incapacidad que presentan los pacientes con artritis reumatoide16. Existen cuestionarios genéricos, como el «Quality of Well Being» (QWB)17, y específicos de enfermedad, como el «Fibromyalgia Impact Questionnaire» (FIQ)18, que pueden ser útiles en la evaluación de la gravedad y el impacto de la fibromialgia en la calidad de vida de los pacientes, pero no parecen ser útiles en el ámbito laboral, puesto que las ta-reas a las que ha de someterse el individuo en su trabajo pueden ser muy diferentes a las realizadas en su domicilio. La evaluación de la incapacidad en estos pacientes es un proceso complejo, donde las experiencias pasadas, el nivel de educación, la motivación y el cansancio deben considerarse19. Diferencias sociales y culturales entre los distintos países han conducido al consenso para establecer recomendaciones en la evaluación del grado de incapacidad y del retorno al trabajo20. A continuación se repasarán los principales trabajos sobre incapacidad laboral de pacientes con fibromialgia realizados en la comunidad y en la clínica.
Resultados en la comunidad
Se han realizado diversos estudios sobre la fibromialgia en la comunidad, intentando identificar las variables predictoras de incapacidad, así como sus características clínicas y demográficas21,22. En dichos estudios se encuentran mayores índices de bajas y de compensación económica en la fibromialgia que entre la población sana, y entre las variables predictoras se encuentran la puntuación del «Fibromyalgia Impact Questionnaire» (FIQ), sueño no reparador, diagnóstico previo de fibromialgia y antecedente de trabajo físico pesado. La inclusión fue realizada por teléfono y se consiguió incluir al 72,6% de la lista inicial. De los que presentaban dolor crónico generalizado, sólo el 71% accedió a la exploración, por lo que muchos sujetos no pudieron incluirse.
Resultados en la clínica
Los autores de los criterios de clasificación realizaron un estudio multicéntrico longitudinal de 1.604 pacientes con fibromialgia de 6 centros americanos de diversas características económicas y sociales para determinar la prevalencia y los determinantes para la incapacidad laboral en la fibromialgia23. El criterio diagnóstico varió para cada centro, ya que empezó en 1988 (sesgo de clasificación). Se realizó a través de un cuestionario enviado por correo cada 6 meses o por teléfono. Se encontraron altos porcentajes de compensación laboral: el 26,5% de los pacientes con fibromialgia había recibido algún tipo de compensación y más del 70% de los pacientes que se consideraban incapacitados estaban recibiendo dicha compensación. Hubo diferencias entre los centros que podrían explicarse por distintos patrones de referencia, actitud del médico y nivel socioeconómico. También cabe esperar el sesgo de selección y las diferencias en la metodología en algún centro como el de San Antonio, con una amplia población hispana (el cuestionario dejaba de ser autoaplicado al estar redactado en inglés), que también contribuiría a intensificar el sesgo. Los resultados del estudio muestran una odds ratio de 15,17 (IC del 95%, 6,59-34,90) para los valores más altos del Health Assessment Questionnaire (HAQ) respecto a estar recibiendo una compensación económica.
McCain ha recogido los datos de incapacidad de una compañía aseguradora canadiense, y la fibromialgia es responsable del 9% de los casos de incapacidad a largo plazo24. En otro trabajo con diversas limitaciones metodológicas (realizado de forma retrospectiva, con un reducido número de enfermos y con sesgo de selección), se recoge que los pacientes con fibromialgia no presentan signos de mejoría una vez son dados de baja definitivamente en su puesto laboral25.
En España, de un grupo de 193 pacientes con fibromialgia visitados en el Hospital Universitario Virgen del Rocío, el 78,49% de los que trabajaban estuvieron alguna vez de baja laboral motivada por la fibromialgia y 13 pacientes (6,7%) recibían una pensión por dicha enfermedad26.
En resumen, aunque los estudios realizados para evaluar los costes socioeconómicos generados por la enfermedad presentan limitaciones metodológicas, la fibromialgia es una de las enfermedades reumáticas que más gastos generan. La evaluación de la incapacidad laboral es un proceso complejo y ha emergido como un verdadero problema médico-legal en algunos países.