El tratamiento de la fibromialgia es difícil para el médico y para el paciente e incluye fármacos y métodos no farmacológicos como técnicas de relajación, ejercicios aeróbicos y terapia conductual. Todos estos componentes han demostrado tener una eficacia modesta. Los resultados de estos estudios son difíciles de sintetizar debido a la diversidad de variables, criterios de respuesta e instrumentos utilizados, aunque la mayoría de los estudios incluyen un instrumento para medir la intensidad del dolor, la capacidad funcional, el distrés psicológico y otros síntomas asociados (cansancio o rigidez)1,2.
Tratamiento farmacológico
Los medicamentos más estudiados han sido los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina. Goldenberg3,4 evalúa la eficacia de fármacos de ambas clases solos o en combinación. En este estudio 31 pacientes fueron aleatorizados en un diseño cruzado doble ciego a uno de los cuatro grupos de tratamiento: a) placebo por la mañana y 25 mg de amitriptilina por la noche; b) 20 mg de fluoxetina por la mañana y placebo por la noche; c) 20 mg de fluoxetina por la mañana y 25 de amitriptilina por la noche, o d) placebo por la mañana y por la noche. Los cuatro períodos de estudio fueron de 6 semanas de duración separados por períodos de lavado de 2 semanas. El tratamiento con ambos fármacos resultó en una mejoría significativa en el «Fibromyalgia Impact Questionnaire» (FIQ) y en la escala analógica visual (EAV) para el dolor, el sueño y la valoración global por el paciente. Con la combinación el beneficio se duplicó. Sus limitaciones fueron un corto seguimiento (6 semanas) y una muestra reducida (19 pacientes completaron el estudio) por una alta proporción de abandonos (casi un tercio de los pacientes debido a efectos adversos o empeoramiento de los síntomas de fibromialgia). En otro estudio se comparó la eficacia de paroxetina (otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) con amitriptilina en 68 pacientes durante 6 semanas. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir 20 mg de paroxetina por la mañana (n = 34) o 50 mg de amitriptilina por la noche (n = 34) que se incrementó el cuatro o quinto día a 100 mg. La respuesta fue buena con ambos en el número de puntos dolorosos, en la escala de depresión de Hamilton (HAMD), así como en la EAV para el dolor, el sueño y la valoración global, y el efecto en estos últimos fue superior con la paroxetina que, además, presentó menos efectos secundarios. Sus limitaciones son un corto período de estudio, un tamaño muestral reducido y la falta de enmascaramiento y de grupo control5. En otro estudio doble ciego se evaluaron el beneficio y la tolerancia de 25 mg de amitriptilina (n = 40), 25 mg de nortriptilina (n = 38) o placebo (n = 40) administrados por la noche durante 8 semanas en 118 pacientes. Los tres grupos mejoraron en todos los parámetros evaluados (número de puntos dolorosos, FIQ y en la escala verbal de mejoría por el paciente). Sólo hubo diferencia entre el grupo placebo y el tratado con amitriptilina en la mejoría global evaluada por el paciente. Los efectos adversos fueron escasos6. Otros fármacos antidepresivos estudiados han sido los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO). Así, Gimsberg7 evalúa la eficacia y la seguridad de pirlindole (75 mg dos veces al día) (inhibidor selectivo y reversible de la MAO-A, acción inhibidora de la desanimación de serotonina y noradrenalina) en un estudio aleatorizado doble ciego de 100 pacientes. A las 4 semanas el grupo tratado con pirlindole tuvo una mejoría significativa en todos los parámetros evaluados mientras que el grupo placebo sólo en tres parámetros (suma de puntos dolorosos, puntuación psicológica con el «Symptom Checklist-90-Revised» y valoración global por el paciente. Sin embargo, el pirlindole fue superior al placebo en cuatro parámetros (dolor, número de puntos dolorosos y evaluación global por parte del paciente y del investigador). Se observaron efectos adversos en el 40% del grupo tratado con pirlindole y en el 36,4% en el grupo placebo, lo que llevó a un 13,3% y a un 6,8% de retiradas, respectivamente (diferencias no significativas). Otro inhibidor selectivo de la MAO-A, moclobemida (MOCLO), ha sido estudiado en un ensayo simple ciego de 60 pacientes que fueron aleatorizados a recibir 150 mg de MOCLO dos veces al día o placebo durante 6 semanas. El fármaco fue útil en aliviar la mayoría de los síntomas de la fibromialgia comparado con el placebo. Hubo un descenso estadísticamente significativo en los puntos dolorosos, depresión y las escalas de dolor en el grupo con MOCLO. Además, se presentó una mejoría importante en el cansancio, calidad de sueño y valoración global por parte del paciente y del médico8. También Hannonen et al9 evaluaron la utilidad del MOCLO en mujeres con fibromialgia sin enfermedad psiquiátrica en un estudio doble ciego en el que se incluyeron 130 mujeres que fueron aleatorizadas para recibir amitriptilina (AMI 25-37,5 mg) (n = 42), moclobemida (MOCLO 450-600 mg) (n = 43) o placebo (n = 45) durante 12 semanas. La proporción de respondedores fue la variable principal de eficacia. Se consideraba respondedor al paciente que puntuaba 3 (excelente mejoría), 2 (mucha mejoría) y 1 (mínima mejoría) en la escala de impresión clínica de cambio del investigador; el 74% en el grupo tratado con AMI, el 54% en el tratado con MOCLO y el 49% del grupo placebo fueron considerados respondedores. Las diferencias de AMI frente a MOCLO y de AMI frente a placebo fueron significativas, mientras que las diferencias entre MOCLO y placebo no lo fueron. El grupo tratado con AMI mejoró más en el EAV para el dolor, cantidad y calidad de sueño y cansancio, y en la escala de capacidad funcional de Sheehan y áreas de calidad de vida del «Nottingham Health Profile». El porcentaje de pacientes con, al menos, un efecto adverso fue del 77, del 74 y del 80% en los grupos MOCLO, AMI y placebo, respectivamente. Los efectos secundarios más típicos con probable relación causal fueron cefaleas y dificultad en conciliar el sueño con MOCLO, sequedad de boca y cansancio con AMI, y cansancio y cefalea en el grupo placebo. Estos resultados sugerirían que la MOCLO no es útil en el tratamiento de la fibromialgia sin trastornos psiquiátricos importantes. Olin et al10 estudian el efecto de la ritanserina, un fármaco que bloquea los receptores tipo 2 de la serotonina, en un estudio doble ciego; 51 mujeres fueron aleatorizadas a recibir 10 mg diarios de ritanserina (n = 24) o placebo (n = 27); a las 16 semanas el grupo de tratamiento presentaba una mejoría significativa en la sensación de descanso por la mañana y en las cefaleas en comparación con el grupo al que se le administró placebo, mientras que no hubo beneficios en el resto de variables evaluadas. No se presentaron efectos adversos importantes en ninguno de los grupos. Otros fármacos cuya eficacia ha sido estudiada en los pacientes con fibromialgia son las benzodiacepinas y los AINE. Así Quijada11, en un ensayo controlado doble ciego, evalúa el beneficio de bromazepam y tenoxicam solos o en combinación; 164 pacientes fueron aleatorizados en uno de los cuatro grupos de tratamiento: doble placebo; 20 mg de tenoxicam más placebo; 3 mg de bromazepam más placebo o 20 mg de tenoxicam más 3 mg de bromazepam durante 8 semanas. La variable principal de eficacia fue la valoración global del paciente durante el seguimiento en una escala de 3 (1, peor; 2, sin cambios o mejoría mínima y 3, importante mejoría o asintomático). Se definió la mejoría clínicamente significativa como la mejoría importante o asintomático. Al final del estudio la mejoría clínica fue escasa en todos los grupos y no se encontraron diferencias significativas entre la combinación de fármacos y el placebo. Tampoco se encontraron diferencias en las variables secundarias evaluadas (dolor, calidad del sueño, rigidez matutina y suma de puntos dolorosos). El tramadol a dosis de 50-400 mg/día durante 42 días también ha sido evaluado en un estudio controlado doble ciego de 100 pacientes con fibromialgia. El 27% de los pacientes del grupo tratado con tramadol suspendieron la medicación por un inadecuado alivio del dolor en comparación con el 57% del grupo placebo. También se observó un beneficio significativo en el alivio del dolor evaluado con la EAV, pero en el número de puntos dolorosos y en el FIQ no se observaron diferencias12,13. Por otro lado, en un estudio cruzado doble ciego, 12 pacientes fueron tratados con 100 mg de tramadol i.v. o con placebo. El alivio del dolor fue superior en los pacientes que recibieron inyecciones de tramadol que en los que recibieron placebo, pero el número de puntos dolorosos no se alteró14. Aproximadamente un tercio de los pacientes con fibromialgia presentan bajos niveles de factor de crecimiento insulin-like (IGF-1) (somatomedina C), marcador indirecto de una secreción baja de hormona de crecimiento (GH) que se traduciría en síntomas clínicos como poca energía, disforia, mal estado de salud, capacidad reducida para el ejercicio, debilidad muscular e intolerancia al frío15,16. Así, Bennett et al17 estudian el efecto de la GH en un estudio doble ciego. El estudio incluyó a 50 mujeres con fibromialgia y bajos valores de IGF-1 que fueron aleatorizadas para recibir GH (n = 25) o placebo (n = 25) diariamente en inyección subcutánea durante 9 meses. Un investigador que no trabajaba a ciegas revisaba los valores de IGF-1 cada mes y ajustaba la dosis de GH hasta conseguir concentraciones de IGF-1 de 250 ng/ml. El grupo de tratamiento (n = 22) presentó una mejoría significativa a los 9 meses en el FIQ (p < 0,04) y en la escala de puntos dolorosos (p < 0,03) en comparación con el grupo placebo (n = 23); 15 pacientes del grupo de tratamiento y seis del control experimentaron una mejoría global al final del tratamiento (p < 0,02). La respuesta fue lenta y se presentó a partir de los 6 meses en la mayoría de los pacientes. El síndrome del túnel carpiano (STC) fue más frecuente en el grupo tratado con GH (7 frente a un caso). Todos los pacientes que mejoraron con GH experimentaron un empeoramiento de sus síntomas en un período de uno a 3 meses después de finalizar la terapia. Sin embargo, esta observación debe ser interpretada con precaución ya que el período postratamiento fue no ciego. Un mes de tratamiento con GH cuesta 1.500 dólares, por lo que el cociente coste económico/beneficio en principio prohíbe su uso en este subgrupo de pacientes con fibromialgia y bajas concentraciones de IGF-1.
Respecto a la fibromialgia juvenil hay dos series de casos que sugieren que el tratamiento farmacológico puede ser útil, pero no se dispone de ensayos controlados18.
Tratamientos alternativos
Los pacientes con fibromialgia son altos consumidores de tratamientos alternativos y con frecuencia consultan a psicólogos, fisioterapeutas, quiromasajistas, acupuntores, etc. En un estudio transversal, 82 pacientes fueron divididos en usuarios (n = 33) y no usuarios (n = 49) de tratamientos alternativos durante los 6 meses previos a la inclusión en el estudio. Los pacientes que habían recibido tratamientos alternativos presentaron dolor y capacidad funcional similares que los que no lo habían recibido, pero el número de visitas médicas fue superior en el grupo de usuarios19. Existen al menos 7 ensayos clínicos publicados en la bibliografía que sugieren que la acupuntura puede ser efectiva en el tratamiento de la fibromialgia20,21. Aunque la mayoría de estos estudios son reducidos y escasamente controlados, una excepción es el estudio de Deluze et al22, en el que se compara la electroacupuntura en 36 pacientes (dos sesiones por semana durante 3 semanas) con la acupuntura simulada en 34 pacientes con el mismo número de sesiones. A las 3 semanas el beneficio fue significativo en el grupo de tratamiento con electroacupuntura en el dolor, uso de medicación para el dolor, calidad de sueño, rigidez matutina y valoración global por parte del paciente y del médico en comparación con el placebo. En el grupo de electroacupuntura el 25% de pacientes no presentaron beneficios, el 50% tuvieron un beneficio satisfactorio y un 25% una gran mejoría, casi con remisión completa; 15 pacientes abandonaron el estudio, 11 por causas debidas a la acupuntura (seis por exacerbación de los síntomas, uno por edema transitorio de tobillo y cuatro por incomodidad con la inserción de las agujas). No hubo diferencias entre los grupos en la razón ni en la proporción de abandonos. El efecto del ejercicio en la fibromialgia ha sido evaluado también ampliamente. En un estudio controlado, 58 pacientes recibieron un programa de ejercicios aeróbicos (dos sesiones por semana) durante 6 meses. El grupo control (n = 27) continuó su actividad normal. Sólo se observó mejoría en el estado físico en el grupo de tratamiento23. En otro estudio se comparó un programa de ejercicios aeróbicos supervisados durante 12 semanas en 37 pacientes con fibromialgia, con ejercicios aeróbicos no supervisados en casa en el grupo control (n = 37). No se observó cambio alguno en el dolor ni en el número de puntos dolorosos en ninguno de los grupos24. Ferraccioli et al25 trataron a 15 pacientes con fibromialgia con 15 sesiones de biofeedback electromiográfico (EMG) durante 5 semanas. Los pacientes presentaron una mejoría en el número de puntos dolorosos, intensidad del dolor y rigidez matutina. Además, esta mejoría persistió después de 6 meses. Como parte del mismo estudio, los mismos autores aleatorizaron a 12 pacientes a un régimen similar de biofeedback EMG o biofeedback simulado. De nuevo, encontraron una mejoría significativa en los mismos parámetros que persistió a las 5 semanas y 5 meses después del tratamiento. En otro estudio publicado26, 21 pacientes con fibromialgia recibieron tratamiento quiropráctico durante 4 semanas. El grupo control continuó tomando su medicación habitual. El único cambio significativo fue una mejoría en el rango de movimiento de la columna cervical y lumbar. La utilidad del masaje en el tratamiento de la fibromialgia se evaluó en un estudio controlado que incluyó 48 pacientes con esta enfermedad. Inicialmente, se presentó un cambio significativo en el grupo de tratamiento en la intensidad del dolor, depresión y en la calidad de vida evaluada con el FIQ, datos que se mantuvieron durante los 6 meses de tratamiento27. Finalmente, los resultados de un metaanálisis sugieren que el tratamiento no farmacológico parece ser útil para el alivio de los síntomas y en la capacidad funcional de pacientes con fibromialgia. Así, los autores recomiendan que el tratamiento óptimo de los pacientes con fibromialgia debería incluir intervenciones no farmacológicas, principalmente ejercicio y terapia conductual, además de la medicación para el dolor y las alteraciones del sueño28.
Tratamiento multimodal
Bennett et al29 evalúan el impacto de la terapia multimodal en grupo, en un estudio descriptivo. Los grupos (de 15 a 25 pacientes) se reunían una vez por semana durante 6 meses. Cada sesión duraba 90 min y consistía en conferencias, terapia conductual, técnicas para reducir el estrés, ejer- cicios aeróbicos y sesiones de apoyo para esposos/otras personas importantes. Además, el tratamiento se completaba con la prescripción de medicación, principalmente antidepresivos tricíclicos, la inyección de puntos dolorosos con procaína seguida por la técnica del spray and stretch (aerosol de fluorimetano y estiramiento) del área inyectada que se realizaba en las visitas regulares individuales al médico. Las 2 variables principales analizadas fueron el FIQ y el número de puntos dolorosos, y las variables secundarias la escala de calidad de vida (QOLS), la escala de depresión y ansiedad de Beck, un cuestionario que evalúa las actitudes para enfrentarse a la enfermedad (Coping Strategies Questionnaire [CSQ]) y un índice que evalúa la capacidad física; 170 pacientes fueron evaluados y 104 terminaron el programa. A los 6 meses tanto el FIQ como el número de puntos dolorosos presentaron una mejoría significativa. En conjunto, también mejoraron significativamente el resto de las variables evaluadas; 33 pacientes seguidos durante 2 años continuaron refiriendo beneficios. Un grupo control de 29 pacientes que no entraron en el programa no presentaron ninguna mejoría. En otro estudio descriptivo, Turk et al30 también estudian el efecto de la terapia multimodal en 67 pacientes con fibromialgia que completaron un programa de 4 semanas. Los grupos compuestos por 4-7 pacientes acudieron a seis sesiones de medio día que consistieron en conferencias interactivas, medicación, ejercicio físico y terapia ocupacional y conductual. Se percibió un beneficio significativo en el dolor, cansancio y muchas facetas del distrés psicológico. Los datos disponibles del 66% de pacientes a los 6 meses revelaron que el beneficio se mantenía, pero la sensación de cansancio recaía. Los mismos autores evalúan el mismo programa en 48 pacientes previamente clasificados en uno de los tres grupos psicosociales obtenidos según sus respuestas a la escala del «Multidimensional Pain Inventory» (MPI). En los resultados se observó una gran variabilidad en la respuesta a un tratamiento estándar multidisciplinario, lo que sugiere que tratamientos adaptados a las necesidades psicosociales pueden mejorar el resultado31. Mason etal22 evaluaron también, en un ensayo controlado, el tratamiento multimodal en grupo. Los pacientes fueron aleatorizados a un grupo de tratamiento (n = 11) o a un grupo control (n = 12). El programa combinó terapia cognitivo-conductual con terapia física y medicación para reducir el dolor durante un mes. El grupo de tratamiento presentó una mejoría significativa en el EAV para el dolor, CSQ, «Fibromyalgia Impact Questionnaire» y el «Beck Depression Inventory», aunque el número de puntos dolorosos no se alteró. No obstante, a los 6 meses la mejoría no se mantenía.
En resumen, y a pesar de las limitaciones de los estudios publicados, con muestras reducidas y cortos períodos de seguimiento, sus resultados parecen indicar que el tratamiento farmacológico aislado proporciona un escaso beneficio. Una respuesta similar se observa con los tratamientos alternativos. Dada la naturaleza multidimensional de la fibromialgia, su tratamiento más adecuado parece ser la terapia multimodal dirigida al dolor, capacidad funcional, distrés psicológico y otros síntomas de la enfermedad. Sin embargo, son necesarios más ensayos controlados de este tipo de tratamiento para afirmar esta conclusión.