La fibromialgia es un síndrome caracterizado por dolor muscular crónico generalizado, hiperalgesia a la presión, alteraciones del sueño, rigidez, astenia y trastornos psicológicos. Es más frecuente en mujeres, y aparece en todos los grupos de edad. El comienzo es más frecuente entre los 20 y los 40 años de edad. La prevalencia es del 2-4% en la población general1 y del 20% en consultas de reumato-logía2.
La mayoría de los estudios psicológicos y psiquiátricos previos de pacientes con fibromialgia han utilizado instrumentos que no controlan la variable dolor y pueden ser falsamente interpretados como indicativos de aumento de depresión, histeria o hipocondriasis. Para evitar estos sesgos deben utilizarse técnicas psiquiátricas que tengan en cuenta las enfermedades médicas coexistentes y estas evaluaciones deben incluir a pacientes con distintos grados de gravedad y de utilización de los sistemas de salud3.
La fibromialgia se ajusta al modelo biopsicosocial de enfermedad crónica de Engel4. La investigación que sigue esta perspectiva, basada en que el estado de salud y el resultado final de la enfermedad crónica se ven influidos por la interacción de factores biológicos, psicológicos y sociológicos, ha recibido recientemente un importante impulso, para analizar la progresión de investigaciones en este campo. En la mayoría de investigaciones iniciales sobre este tema predominaba una perspectiva casi exclusivamente biomédica.
Aspectos psicológicos
Desde el punto de vista psicológico, se ha tratado de averiguar, por un lado, si el enfermo con fibromialgia tenía un tipo de personalidad característico y, por otro, cómo se ve afectado este paciente por variables internas, como pueden ser sus emociones y características propias o externas, entre ellas cómo percibe los acontecimientos externos y cómo se enfrenta a ellos.
Se ha descrito que los enfermos fibromiálgicos son «exigentes, cuidadosos, honestos, ordenados, responsables, morales y muy meticulosos»5.
Boissevain y MacCain6, tras una revisión bibliográfica, llegan a la conclusión de que, por el momento, la existencia de una personalidad de tipo fibromiálgica no se ha confirmado de forma objetiva.
Ercolani et al7 investigan si los pacientes fibromiálgicos están más deprimidos, si su conducta es más disfórica y si tienden a utilizar de manera más limitada la negación como mecanismo de defensa para hacer frente a las dificultades. Sus resultados confirman la presencia del ánimo depresivo en los pacientes fibromiálgicos y la correlación negativa de los conflictos con la presencia de la depresión, es decir, que cuanto mayor es la depresión menos muestra el paciente su tendencia a negar sus problemas emocionales.
En muchos, pero no en todos los estudios, se ha encontrado evidencias de alteraciones psicológicas en pacientes con fibromialgia8-11. Birnie et al12 postulan que la mayoría de manifestaciones psicológicas de los pacientes con fibromialgia pueden ser consideradas aspectos del dolor crónico, esto es, dolor percibido durante un período de tiempo superior a 6 meses y que carece de una explicación somática aparente. Las manifestaciones del dolor crónico son las siguientes13: a) en el comienzo del síndrome del dolor crónico el paciente no puede ser diferenciado de otros pacientes con dolor; b) el dolor está presente durante un período de, al menos, 6 meses; c) no existe una clara relación entre el dolor y afección somática; d) el paciente con dolor crónico tiene una historia de numerosos contactos con especialistas médicos y paramédicos; e) existe una importante fijación reforzada iatrogénicamente sobre el modelo de quejas, y f) las quejas de dolor están acompañadas por alteraciones del funcionamiento psicosocial por algunos hechos relacionados con abuso de medicación, funcionamiento físico disminuido, dependencia de fisioterapia pasiva, aumento del desamparo y de la desesperanza, alta resistencia al tratamiento, conflicto emocional con personas en el ambiente social, abandono de las actividades psicosociales, cambios emocionales y afectivos negativos duraderos, y recibiendo o esperando recibir dinero de un fondo de la Seguridad Social. En el estudio de Birnie et al12, se compararon tres grupos de pacientes: un grupo de dolor crónico (n = 99), un grupo de dolor no crónico (n = 34) y un grupo con fibromialgia (n = 36). El estudio utilizó una entrevista estandarizada y cuestionarios psicológicos, «Symptom Checklist» (SCL-90R), «Illness Behavior Questionnaire» (IQB) y «Chronic Illness Problem Inventory» (CIPI). El grupo de dolor crónico y el de dolor no crónico pudieron ser fácilmente diferenciados con estas variables. Las puntuaciones del grupo afectado de fibromialgia y la del grupo de dolor crónico fueron muy parecidas. Los autores concluyeron que muchos aspectos psicológicos de la fibromialgia pueden ser considerados como aspectos psicológicos del dolor crónico.
El perfil psicológico de los pacientes con fibromialgia demostró una puntuación elevada para depresión, hipocondriasis e histeria en el «Minnesota Multiphasic Personality Inventory» (MMPI) y en escalas similares14,15. Sin embargo, estos instrumentos son difíciles de interpretar en pacientes con dolor crónico o con enfermedades médicas. Durante los últimos años en los pacientes con fibromialgia se han realizado entrevistas psiquiátricas estructuradas, tales como el Catálogo de Entrevistas Diagnósticas (Diagnostic Interview Schedule [DIS]), que genera diagnósticos psiquiátricos y actuales de acuerdo con los criterios del «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III» (DSM-III)16,17.
Ford18, en un interesante artículo de revisión acerca de «los diagnósticos de moda (la enfermedad como una forma de vida)», hace una comparación de la fibromialgia, sensibilidades químicas múltiples y disautonomía con la somatización. Las «enfermedades de moda» pueden servir como un mecanismo de racionalización para los problemas psicosociales o como un mecanismo de afrontamiento y, para algunos enfermos, como una forma de vida. Estas enfermedades están fenomenológicamente relacionadas con síndromes ambientales u ocupacionales y muy especialmente con enfermedades psicogénicas. Las características más esenciales de las «enfermedades de moda» son las siguientes: a) quejas multisistémicas subjetivas vagas; b) falta de hallazgos de laboratorio objetivos; c) explicaciones cuasi-científicas; d) solapamiento de un diagnóstico de moda con otro; e) síntomas compatibles con depresión, ansiedad, o con ambas, y f) negación de problemas psicosociales o atribución de éstos a la enfermedad. Los «diagnósticos de moda» representan una colección heterogénea de enfermedades físicas, con desórdenes de somatización y de ansiedad o depresión, que son el camino sintomático común final sobre el que inciden una variedad de influencias entre las que destacan los factores ambientales, conflictos interpersonales y soluciones a problemas sociales.
Hellström19 investiga en pacientes con fibromialgia cómo entienden el significado de su enfermedad; para ello sigue un método psicológico fenomenológico empírico y cualitativo, a través del análisis de 10 de 18 entrevistas grabadas en las que los pacientes narran su experiencia de vivir con fibromialgia, los pacientes se esfuerzan por referir que están afectados por una enfermedad, que puede ser un camino para manejar las demandas fijadas por ellos mismos.
Aspectos psiquiátricos
Los pacientes con fibromialgia rechazan cualquier implicación de que su enfermedad es primariamente debida a una enfermedad psiquiátrica. Mas bien ven que el malestar psíquico que tienen es secundario a sus síntomas físicos. Muchos investigadores están en desacuerdo con este planteamiento y de hecho existen evidencias que apoyan la presencia de un componente psiquiátrico en los pacientes con fibromialgia18. Existe una gran evidencia de que la depresión mayor se asocia con la fibromialgia20. Los síntomas de astenia, trastornos del sueño y trastornos cognitivos que son característicos de la fibromialgia también están presentes en la depresión. La presencia de antecedentes de depresión se hallan en el 50-70% de los pacientes con fibromialgia. La presencia, sin embargo, de depresión mayor actual, se detectó sólo en el 18-36% de los pacientes con fibromialgia21.
Hudson y Pope22 sugieren tres hipótesis para explicar la asociación de fibromialgia y depresión: a) la fibromialgia puede ser simplemente una manifestación de depresión; sin embargo, la depresión se halla en una minoría de pacientes y la respuesta a tratamientos antidepresivos es escasa y puede ser secundaria a mejoría del sueño o a otros efectos; b) la depresión es causada por la fibromialgia; sin embargo, la depresión usualmente precede a los síntomas de aquélla, y puede establecerse una historia de depresión familiar, y c) existe una anormalidad fisiopatológica común. Los autores postulan que estas enfermedades pueden ser incluidas en un grupo más amplio de «enfermedades del espectro afectivo». Aplicando esta teoría se puede crear un nuevo diagrama de Venn para explicar los hallazgos de solapamiento de la fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, síndrome del intestino irritable y depresión. Cada una de estas enfermedades es un síndrome clínico con datos demográficos similares, dolor, astenia, trastornos del sueño y otras múltiples quejas somáticas. Así, agrupando estas enfermedades, podemos obtener conocimientos de los mecanismos fisiopatológicos comunes a ellas.
En un estudio multicéntrico23, Epstein et al investigan si la existencia de comorbilidad psiquiátrica puede predecir un empeoramiento funcional adicional a los pacientes con fibromialgia. A 73 pacientes se les realizó la «Structures Clinical Interview» para DSM-III-R, el «Rand 36-item Health Survey» (SF-36) y medidas múltiples autorreportadas. Los pacientes con fibromialgia tenían una alta prevalencia de depresión mayor actual y pasada y de trastornos de pánico. Las enfermedades más comunes fueron la depresión mayor (pasada 68%, actual 22%), distimia (10%, sólo actual), trastorno de pánico (pasado 16%, actual 7%) y fobia simple (pasada 16%, actual 12%). Las escalas autorreportadas revelaron elevaciones significativas en depresión, ansiedad, neuroticismo e hipocondriasis. El empeoramiento funcional en todas las medidas del SF-36 fueron graves (p. ej., el funcionamiento físico igual a 45,5 y las limitaciones en la actividad cotidiana debido a problemas físicos igual a 20).
Çeliker et al24 evaluaron la relación de la fibromialgia con la intensidad de la ansiedad y de la depresión, y determinaron la correlación de los trastornos psicológicos con la duración de la enfermedad y la intensidad del dolor. Se incluyeron 39 pacientes con fibromialgia y 36 sujetos sanos. El «Beck depression inventory», el «State and trait anxiety inventory» y la «Beck hopelessness scale» se usaron para evaluar los trastornos psicológicos. La escala analógica visual se usó para determinar la intensidad del dolor. Encontraron una diferencia significativa en el estado psicológico entre los pacientes con fibromialgia y los controles medidos por el inventario de depresión de Beck y en el inventario de riesgos de ansiedad; el 35,9% de los pacientes puntuaron más alto que la puntuación de corte de la escala de depresión de Beck. La intensidad del dolor se correlacionó con la puntuación en el inventario de rasgos de ansiedad. Estos resultados sugieren que la expresión somática de depresión es una diferencia importante entre el grupo de fibromialgia y el de los controles.
Ahles et al25 compararon la frecuencia de diagnósticos DSM-III en pacientes con fibromialgia, pacientes con artritis reumatoide y en sujetos sin dolor mediante la «Psychiatric Diagnostic Interview». En los datos de esta entrevista no se observaron diferencias entre grupos en términos de historia pasada de cualquier enfermedad psiquiátrica, incluyendo depresión mayor, somatización o ansiedad.
Los pacientes con fibromialgia refieren múltiples quejas atribuibles a una alteración por somatización26; Kirmayer et al27 investigan la presencia de diagnósticos psiquiátricos, los síntomas autorreportados y las enfermedades de la conducta en 20 pacientes con fibromialgia y en 23 pacientes con artritis reumatoide.
Los pacientes con fibromialgia no refirieron más síntomas depresivos o tuvieron más enfermedades psiquiátricas en el pasado. Estos resultados no apoyan la idea de que la fibromialgia es una forma de depresión somatizada. Sin embargo, los pacientes con fibromialgia referían significativamente más síntomas somáticos de origen oscuro, múltiples intervenciones quirúrgicas y búsqueda de ayuda que puede reflejar un proceso de somatización más que una enfermedad psiquiátrica distinta.
Cuando se compara la relación de la ansiedad y de la depresión con dos síntomas mayores de la fibromialgia, dolor y astenia, en 322 pacientes con esta enfermedad se encuentran efectos aditivos e independientes de la ansiedad y la depresión sobre los niveles de dolor y de astenia, mientras que la interacción entre ansiedad y depresión no explica significativamente la diferencia de síntomas entre los participantes. Estos hallazgos parecen seguir dos posibles hipótesis28: a) la ansiedad y la depresión están independientemente asociadas con la inten-sidad del dolor en pacientes con fibromialgia, y b) los pacientes con gran ansiedad y depresión leve se expresarían de una forma tal que existiría riesgo de diagnosticar fibromialgia cuando los criterios de dolor generalizado no están presentes.
Algunos autores sostienen que las enfermedades psiquiátricas en los pacientes con fibromialgia están relacionadas con la procedencia de éstos y que la prevalencia es mayor en pacientes que son asistidos en un centro de tercer nivel frente a los pacientes que no buscan asistencia médica29. Para comparar esta hipótesis Aaron et al30 estudiaron tres grupos de pacientes: pacientes con fibromialgia de un centro de asistencia terciaria, pacientes con fibromialgia de la comunidad que no han buscado asistencia para sus síntomas de fibromialgia («pacientes con fibromialgia "sanos"») y sujetos controles sanos. Las técnicas utilizadas de evaluación fueron la «Computerized Diagnostic Interview Schedule» (C-DIS) para determinar las enfermedades psiquiátricas pasadas, así como el «Center for Epidemiological Studies Depression Scale» y el «Trait Anxiety Inventory» para cuantificar las enfermedades psicológicas actuales. De los resultados se deduce que los pacientes con fibromialgia, respecto a los «pacientes con fibromialgia "sanos"» y a los controles sanos, se caracterizan por un significativo aumento de enfermedades psiquiátricas pasadas (p = 0,02). Los «pacientes con fibromialgia "sanos"», en cambio, no difirieron de los controles en los diagnósticos psiquiátricos. Los pacientes con fibromialgia presentan niveles de trastornos psicológicos mayores que los «pacientes con fibromialgia "sanos"», y estos últimos tienen mayor número de enfermedades que los controles. Las diferencias en trastornos psicológicos entre pacientes y «pacientes con fibromialgia "sanos"» se eliminaron después de controlar para el umbral del dolor y la tasa de astenia. Como conclusión, las enfermedades psiquiátricas no están intrínsecamente relacionadas con la fibromialgia. Así, múltiples enfermedades psiquiátricas pueden contribuir a la decisión de buscar ayuda médica a los pacientes con fibromialgia en un centro de asistencia terciaria.
No está claro si los síntomas psiquiátricos preceden a la fibromialgia, son consecuencia de ella o si coinciden en un paciente determinado31. En los últimos años se han realizado estudios controlados buscando la posible asociación de la fibromialgia con trastornos psicológicos. Los resultados de estos estudios han sido muy diferentes, lo que no resulta sorprendente en vista de las diferencias en la población de pacientes y en los instrumentos usados en el estudio32. Goldenberg et al33, usando el «Diagnostic Interview Schedule», encuentran una asociación de la depresión con la fibromialgia. La depresión fue también más común en los familiares de primer grado de los pacientes con esta enfermedad. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la depresión precedía a la fibromialgia en más de un año, lo que indica una posible asociación psicobiológica más que una relación casual.
El objetivo de un estudio elaborado por Turk et al34 fue investigar las diferencias entre dos tipos de comienzo (postraumático frente a idiopático) en relación con el dolor, la incapacidad y los trastornos psicológicos en pacientes con fibromialgia. Para ello seleccionaron 46 pacientes con esta enfermedad de comienzo postraumático y a 46 pacientes con fibromialgia de comienzo idiopático que fueron apareados por edad y duración del dolor. Todos los pacientes completaron encuestas autorreportadas explicando su adaptación al dolor, y durante la exploración un médico completó un inventario «Medical Examination and Diagnostic Information Coding System» (MEDICS) para indicar el grado de anormalidad física. El análisis reveló que los grados de anormalidad física de los pacientes fueron comparables en los dos grupos. Sin embargo, controlando a los sujetos pendientes de compensación económica (p. ej., incapacidad o litigio) los pacientes con fibromialgia postraumática refirieron significativamente un mayor grado de dolor, incapacidad, interferencia con la vida y trastornos afectivos, así como niveles más bajos de actividad que los pacientes con fibromialgia idiopática. Además, la evaluación de la historia de los tratamientos en estos pacientes revela que un número significativo de pacientes con fibromialgia postraumática estaban recibiendo medicación opiácea, habían sido tratados con bloqueo nervioso, terapia física y estimulación eléctrica transcutánea (TENS). Estos resultados sugieren que el comienzo postraumático se asoció con altos niveles de dificultad en la adaptación a los síntomas crónicos de la fibromialgia y que los pacientes con esta enfermedad en general constituyen un grupo heterogéneo.
Dentro de los factores psicosociales que pueden influir en la fibromialgia se ha citado una mayor prevalencia de abusos sexuales en las mujeres diagnosticadas de fibromialgia, comparándolas con controles35. En este sentido, se diseñó un cuestionario autoadministrado para obtener información acerca de datos demográficos, utilización de los servicios de salud e historia de abuso físico y sexual en 40 pacientes con fibromialgia y en 42 sin evidencia de enfermedad del tejido conectivo. Las mujeres con fibromialgia refirieron más síntomas físicos y fueron significativamente diferentes en múltiples índices de salud comparadas con las controles; 26 pacientes con fibromialgia (65%) refirieron abusos sexuales, en comparación con 22 controles (52%). La prevalencia y tipo de abuso no fueron significativamente diferentes entre ambos grupos. Las pacientes con fibromialgia y abusos sexuales refirieron significativamente más síntomas que las pacientes con fibromialgia y sin abusos sexuales, pero no difirieron en el número de síntomas por los que buscaron tratamiento. Por tanto, el abuso sexual no parece ser un factor específico de la etiología de la fibromialgia, pero se correlaciona con el número y la intensidad de los síntomas asociados.
En otro estudio36, se analizó la prevalencia de abusos sexuales y físicos en mujeres con fibromialgia, comparándolas con pacientes control con otras enfermedades reumáticas. El estudio incluyó a 83 pacientes con fibromialgia y a 161 mujeres control, visitadas de forma consecutiva en una consulta de reumatología. Los pacientes incluidos contestaron a un cuestionario confidencial estandarizado sobre abusos sexuales y físicos previos, abuso de drogas y alcohol y enfermedades de la alimentación. Además, se requirieron diversos datos demográficos, como la edad, educación, nivel económico y grupo cultural. Aunque de forma global, todos los abusos fueron mayores en pacientes con fibromialgia que en pacientes controles las diferencias no fueron significativas (el 53 frente al 42%; p = NS). Sí que se observan, sin embargo, diferencias significativas para el abuso sexual pasado (el 17 frente al 6%), abuso físico (el 18 frente al 4%), abuso físico y sexual combinado (el 17 frente al 5%) y abuso de drogas (el 16 frente al 3%). Existía una tendencia hacia una alta incidencia de abuso sexual en la niñez (el 37 frente al 22%) y de enfermedades de la alimentación (el 10 frente al 3%) en el grupo de pacientes con fibromialgia. En este estudio se comprobó una discreta asociación entre pacientes con fibromialgia y la frecuencia y gravedad del abuso sexual, la frecuencia de abuso físico y de abuso de drogas. Estos resultados sugieren la posibilidad de que el abuso pueda tener un efecto sobre la expresión y perpetuación de la fibromialgia en la vida adulta.
A pesar de la asociación entre fibromialgia y el abuso sexual algunos estudios refieren fallos metodológicos que limitan su interpretación. Walker et al37 compararon 36 pacientes con fibromialgia y a 33 con artritis reumatoide usando entrevistas estructuradas para recoger las historias de abuso sexual, físico y emocional, así como también las medidas autorreportadas de la gravedad del abuso. Comparados con los pacientes con artritis reumatoide, los afectados de fibromialgia tenían significativamente tasas de prevalencia pasada mayores de todas las formas de abuso, tanto de adulto como en la niñez, así como combinaciones de trauma en el adulto y en la niñez. Aunque el maltrato en la niñez se encontró como un factor de riesgo general para la fibromialgia, formas particulares de maltrato (p. ej., abuso sexual per se) no tuvieron un efecto específico. Las experiencias de agresión física en la edad adulta, sin embargo, tuvieron una estrecha y específica relación con el dolor inexplicado. La gravedad del trauma se correlacionó significativamente con medidas de incapacidad física, trastornos psiquiátricos, amoldamiento a la enfermedad, personalidad y calidad del sueño en pacientes con fibromialgia, pero no en pacientes con artritis reumatoide. Por ello, la fibromialgia parece asociarse con un riesgo aumentado de abuso, particularmente de abuso físico en el adulto. Los traumas sexuales, físicos y emocionales pueden ser factores importantes en el desarrollo y mantenimiento de esta enfermedad y de su asociada incapacidad en numerosos pacientes.
El estudio psiquiátrico de los enfermos reumáticos ha contribuido ampliamente al conocimiento de las complicaciones psicológicas de las enfermedades físicas, en dos sentidos: la respuesta general a la enfermedad y los problemas particulares relacionados con enfermedades específicas. En este sentido, Darby y Schmidt38 revisaron 100 consultas psiquiátricas de una unidad de reumatología especializada. En 80 de las consultas se atendieron pacientes con lupus eritematoso sistémico (36%), artritis reumatoide (29%) y fibromialgia (15%). La mayoría de pacientes con lupus presentaban síndromes orgánicos cerebrales relacionados con la afección del sistema nervioso central o con el tratamiento corticoide, y la mayoría de los afectados de artritis reumatoide presentaban depresión. Los pacientes con fibromialgia no tuvieron un diagnóstico psiquiátrico específico.
En resumen, podemos decir que el dolor tiene un componente afectivo irreductible, y el dolor articular está significativamente asociado con la afectividad negativa, principalmente con depresión y ansiedad. La ira también puede estar relacionada significativamente con el dolor articular. Las investigaciones existentes no han demostrado claramente si el dolor precede a la afectividad negativa, si es a la inversa, o si la afectividad y el dolor están en función de mecanismos comunes39. Los pacientes con fibromialgia tienden a experimentar altos niveles de dolor y tensión emocional, y desarrollan comportamientos ante el dolor que realmente no responden al tratamiento físico o farmacológico40. Existen importantes relaciones entre factores psicosociales y dolor en pacientes con fibromialgia. Los factores que tienden a aumentar el dolor incluyen la presencia de ansiedad y depresión, el estrés, los trastornos del sueño y las creencias o estrategias de afrontamiento maladaptativas. Por contra, las creencias sobre el dolor relativamente adaptativas, como la autoeficiencia percibida, tienden a asociarse con niveles más bajos de dolor41.