Introducción
La enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (EDCPC) incluye un espectro muy amplio de manifestaciones clínicas. Su incidencia aumenta con la edad, estimándose que aproximadamente el 4% de la población adulta tiene depósitos articulares de cristales de pirofosfato en estudios necrópsicos1,2. Es una enfermedad poco frecuente por debajo de los 50 años y aumenta notablemente su prevalencia en sujetos mayores de 85 años2-5. Parece existir una preferencia por el género femenino, con una relación de entre dos y 7 mujeres por cada varón5. La rodilla es la articulación que se afecta con más frecuencia, tanto clínica como radiológicamente6, 7.
La EDCPC se caracteriza radiológicamente por la presencia de calcificaciones punteadas y/o lineales en los cartílagos articulares hialinos o fibrosos. También se pueden observar depósitos cálcicos en las cápsulas articulares, los ligamentos, los tendones y la membrana sinovial. Clásicamente el cribado radiológico para la detección de condrocalcinosis incluye una radiografía de rodillas en proyecciones anteroposterior y lateral, una radiografía de la sínfisis del pubis y una radiografía de las manos en proyección palmar. Las calcificaciones de la rodilla pueden observarse en el cartílago hialino, el menisco, la sinovial, las bursas o los ligamentos8.
Recientemente se ha señalado que los tendones adyacentes a la rodilla podrían ser asiento de calcificaciones radiológicamente detectables en pacientes con EDCPC y que el adecuado conocimiento de estas localizaciones atípicas podría ser de ayuda diagnóstica y evitar diagnósticos erróneos9. El objeto de nuestro estudio es investigar la frecuencia de calcificaciones radiológicamente visibles en los tendones del cuádriceps y del gastrocnemio en pacientes diagnosticados de EDCPC, así como establecer su posible utilidad diagnóstica.
Pacientes y métodos
Se identificaron retrospectivamente 100 pacientes atendidos en nuestro centro que cumplían los criterios diagnósticos para EDCPC propuestos por McCarty10,11. Se exigió la presencia de calcificaciones radiológicas en alguna área examinada, junto con la identificación de microcristales de birrefringencia positiva débil en líquido sinovial examinado con microscopio de luz polarizada. El grupo en estudio lo formaban 74 mujeres y 26 varones, con una edad media de 72,1 ± 10 años (42-93).
Para investigar la presencia de calcificaciones en los tendones gastrocnemio y cuadricipital era necesaria la existencia de una radiografía de rodilla en proyección lateral. Se estudiaron 148 radiografías laterales de rodilla de 77 pacientes (75 de rodilla derecha y 73 de rodilla izquierda) y 161 radiografías de rodilla en proyección anteroposterior de 92 pacientes (92 rodillas derechas y 69 rodillas izquierdas), con el objeto de determinar la presencia de calcificaciones en el cartílago hialino y en los meniscos. Asimismo se estudiaron 130 radiografías de manos en proyección palmar de 65 pacientes para evaluar la existencia de calcificación del ligamento triangular del carpo (65 de carpo derecho y 65 de carpo izquierdo) y 61 radiografías de pelvis para determinar la presencia de calcificación en la sínfisis del pubis.
Dos observadores evaluaron independientemente las radiografías (M.A.C. y J.L.A.). Cuando existieron discrepancias en la identificación de calcificaciones, las radiografías se examinaron conjuntamente y se llegó a un consenso en la detección de la calcificación.
En cuanto al análisis estadístico, se utilizaron la prueba de χ2 y la prueba exacta de Fisher para variables categóricas y la prueba de la t de Student para variables cuantitativas. Se consideró significativa una p < 0,05.
Resultados
En la tabla 1 se presentan los porcentajes de aparición de calcificaciones radiológicas en las diferentes localizaciones anatómicas. De los 77 pacientes de los que disponíamos de radiografías laterales de una o ambas rodillas, 25 (32%) presentaban calcificaciones en el tendón de los gastrocnemios (tabla 1; fig. 1). Es de destacar que en tres de estos 25 pacientes, lo que corresponde a sólo un 4% del total de pacientes analizados, no se evidenciaron las típicas calcificaciones en el área meniscal. Las calcificaciones en el tendón del cuádriceps fueron más infrecuentes (tabla 1; fig. 1), objetivándose en 12 de los 77 pacientes examinados (15,6%). Finalmente sólo en dos de los 77 pacientes estudiados (2,6%) las calcificaciones del tendón cuadricipital no se acompañaban de calcificaciones meniscales y/o de los gastrocnemios.
Figura 1. Calcificaciones radiológicas en el tendón gastrocnemio (panel a) y en el tendón cuadricipital (panel b).
La presencia de calcificaciones en los tendones gastrocnemio o cuadricipital no presentaba predilección estadísticamente significativa por género o proceso metabólico subyacente (datos no expuestos).
En las tablas 2 y 3 se recogen las características de los pacientes atendiendo a la presencia o ausencia de calcificaciones en los tendones examinados. Cabe destacar que la única asociación estadísticamente significativa observada fue la existente entre las calcificaciones meniscales y del tendón del gastrocnemio.
Discusión
La EDCPC se caracteriza radiológicamente por calcificaciones de estructuras articulares y periarticulares, pudiendo localizarse dichos depósitos en cartílago, sinovial, cápsula, tendones, bursas, ligamentos, tejidos blandos y vasos sanguíneos. Los depósitos de pirofosfato se encuentran con mayor frecuencia en los fibrocartílagos y en los cartílagos hialinos, siendo los meniscos de las rodillas las estructuras más afectadas6,7. Según McCarty et al12, los depósitos meniscales de pirofosfato cálcico dihidratado afectan habitualmente a los 4 meniscos y se localizan en sus dos tercios externos. También se han descrito excepcionalmente depósitos extraarticulares en la duramadre13, grasa subcutánea14-19, ligamento amarillo20-26, ligamentos interespinoso y supraespinoso26, ligamento longitudinal posterior26, ligamento transverso del atlas26,27, ligamento inter-óseo sacroilíaco26,28 y bolsas serosas26,29-31.
Los depósitos tendinosos fueron descritos por vez primera por Gerster et al32. Se han descrito en múltiples localizaciones: aquíleo, supraespinoso, tricipital, cuadricipital y gastrocnemio. Adoptan habitualmente una forma lineal, paralelos a la dirección del tendón comprometido, y se pueden extender a una distancia considerable del margen óseo6.
La rodilla es la articulación que se afecta con mayor frecuencia, tanto clínica como radiológicamente. Se pueden encontrar calcificaciones en los meniscos, cartílagos hialinos, membrana sinovial33-36, tendones cuadricipital y del gastrocnemio, así como en los ligamentos cruzados. La artropatía por pirofosfato afecta más comúnmente al compartimiento femorotibial medial, siendo el patelofemoral el segundo en frecuencia, mientras que la afectación del femorotibial lateral es mucho menos frecuente37.
Gerster et al32 han comunicado una prevalencia de calcificación del tendón aquíleo, cuadricipital y de la fascia plantar del 13,5%. Wilkins y Evison38 han detectado calcificación del tendón del cuádriceps en el 54% de los casos, aumentando la frecuencia de estas calcificaciones con la edad. Por su parte Martel et al28 han comunicado 7 casos de calcificación en el tendón de Aquiles, tendón del triceps y del gastrocnemio de un total de 40 pacientes. Respecto a la calcificación del gastrocnemio, todos los estudios publicados mencionan una prevalencia muy baja, a excepción del trabajo de Yang et al9, que encuentran una prevalencia del 28,4 frente al 8,4% de prevalencia de calcificación del tendón del cuádriceps.
En nuestro estudio hemos detectado radiológicamente (radiografía lateral de rodillas) calcificaciones de los tendones gastrocnemios en el 27,7% de las rodillas evaluadas, lo que supone un 32% de los pacientes estudiados y del tendón cuadricipital en sólo un 15,6% de los casos. Estas calcificaciones no se asociaron de forma significativa entre sí y tampoco con el sexo y/o edad. Los porcentajes de calcificaciones tendinosas encontrados en nuestra serie son más altos que en series previas 28,32,38, pero están en la línea de los publicados por Yang et al9. Sin embargo, a pesar de estos resultados sólo en un porcentaje muy pequeño de casos (< 5%), las calcificaciones tendinosas (gastrocnemios y cuadricipital) se presentaron de forma aislada y, por tanto, fueron de utilidad para establecer el diagnóstico de condrocalcinosis. En este sentido creemos que la radiografía en proyección lateral de rodilla, para la búsqueda de calcificaciones tendinosas, aporta muy poco al cribado radiológico de la condrocalcinosis.
Al igual que en estudios previos1-3,7,8, la morfología predominante de las calcificaciones fue la lineal. Un hecho importante y llamativo es que con frecuencia estas calcificaciones tendinosas son informadas de aterosclerosis, al confundirlas con vasos sanguíneos. Es interesante, pues, conocer su existencia y morfología para evitar confusiones diagnósticas.
En resumen, la EDCPC se acompaña con relativa frecuencia de calcificaciones de los tendones cuadricipitales y, especialmente, del gastrocnemio; sin embargo, en la mayoría de casos su presencia se asocia a calcificaciones en otras localizaciones.